孫波，沈海川，仲啟歡

1.連云港市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇連云港 222000 2.連云港市婦幼保健院女性整體康復(fù)科，江蘇連云港 222000

在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中， 陰道分娩是一種非常重要的分娩方式。 第二產(chǎn)程是指宮口開(kāi)全到胎兒娩出的時(shí)間，是分娩過(guò)程中危險(xiǎn)且重要的一環(huán)[1]。 如果第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，就會(huì)增大軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往多數(shù)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)婦都采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩， 但手術(shù)創(chuàng)傷比較大， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高。 近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，在陰道分娩的第二產(chǎn)程中，因產(chǎn)婦因素、胎兒因素或產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展需盡快結(jié)束分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)應(yīng)用日益普遍，能夠在一定程度上避免中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，減輕產(chǎn)婦損傷，改善母嬰結(jié)局，臨床應(yīng)用價(jià)值非常高[3]。基于此，該文以2020年5月—2021年5月在該院進(jìn)行陰道分娩中需要陰道助產(chǎn)的初產(chǎn)婦80 例為研究對(duì)象，對(duì)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選取在該院進(jìn)行陰道分娩中需要陰道助產(chǎn)的初產(chǎn)婦80 例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分組，40 例為對(duì)照組，40 例為研究組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦；均為單胎頭位；均為孕足月（≥37 周）；骨盆正常且宮口開(kāi)全；有明確的陰道助產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)婦；死胎、多胎者；早產(chǎn)者；子宮手術(shù)史者；凝血功能障礙者；頭盆不稱(chēng)者；有精神或認(rèn)知障礙，不能溝通者；臨床資料不齊全者。 對(duì)照組年齡18～37 歲， 平均年齡（28.83±3.81）歲；孕周37～41 周，平均孕周（38.92±0.45）周。 研究組年齡18～38 歲，平均年齡（27.98±3.94）歲；孕周37～42 周，平均孕周（38.87±0.49）周。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有產(chǎn)婦或者家屬均知曉研究目的，簽訂《知情同意書(shū)》，研究經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)，具體操作如下：取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿，再次確定胎頭的準(zhǔn)確位置，在左側(cè)會(huì)陰部予以神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切；予右手置陰道指引左葉產(chǎn)鉗，左手置陰道指引放右葉產(chǎn)鉗，查產(chǎn)鉗間無(wú)軟組織，扣合容易，保證鉗葉到“人”字縫的距離相等，后囟在鉗脛上一指寬度，在鉗窗和胎頭中間最多只有一指寬的間隙， 脛與矢狀縫垂直，宮縮時(shí)合攏產(chǎn)鉗柄，聯(lián)合產(chǎn)婦用力屏氣時(shí)進(jìn)行，向外，向下，向上緩慢牽拉，使胎頭逐漸仰伸，缷右葉，左葉，胎頭順應(yīng)娩出，按分娩機(jī)制娩出胎兒。

研究組應(yīng)用無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)，具體操作如下：術(shù)前準(zhǔn)備如對(duì)照組，不需特殊麻醉及會(huì)陰側(cè)切，采用無(wú)保護(hù)會(huì)陰下行改良式低位產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)即無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，操作如對(duì)照組，牽拉時(shí)操作者將食指和中指至于指槽中向下握緊， 而另一只手放置在鉗脛上幫助向前下方牽引（Pajot 法）以確保所產(chǎn)生的壓力最小且能沿著骨盆弧度方向牽引，待胎頭著冠，取下產(chǎn)鉗，宮縮時(shí)用手控制胎頭娩出速度，宮縮間歇時(shí)放松，并指導(dǎo)產(chǎn)婦用力配合。在胎頭娩出時(shí)，不對(duì)胎頭娩出角度與方向進(jìn)行干預(yù)，胎頭雙頂徑娩出時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力， 于宮縮間隙期緩慢娩出， 胎頭雙頂徑娩出后，順序娩出額、鼻、口、頦，速度可較前略快，等待下次宮縮，雙手托住胎頭，指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，娩出胎兒雙肩，且不可用力下壓，避免加重會(huì)陰裂傷，娩出前肩后，雙手托住胎頭，促進(jìn)后肩緩慢娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組產(chǎn)婦結(jié)局（軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血）、新生兒結(jié)局（新生兒窒息、面部損傷、顱內(nèi)出血）、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后會(huì)陰痛（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰痛程度予以評(píng)定，總分為10 分，分值越低，疼痛程度越輕）、產(chǎn)后42 d 盆底功能進(jìn)行觀察與記錄，并比較兩組觀察結(jié)果。

盆底功能：陰道動(dòng)態(tài)壓力值（80～150 cmH2O，采用肌電圖儀進(jìn)行檢測(cè)）、盆底肌力（根據(jù)盆底肌肌肉收縮時(shí)間予以評(píng)級(jí)，持續(xù)收縮0 s 為0 級(jí)，持續(xù)收縮1 s 為1 級(jí)，持續(xù)收縮2 s 為2 級(jí)，持續(xù)收縮3 s 為3級(jí)，持續(xù)收縮4 s 為4 級(jí)，持續(xù)收縮≥5 s 為5 級(jí)，若肌電壓為40%～60%， 參與運(yùn)動(dòng)的為Ⅰ類(lèi)盆底肌力；肌電壓為60%～100%， 參與運(yùn)動(dòng)的為Ⅱ類(lèi)盆底肌力）、Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度（即工作起點(diǎn)最高點(diǎn)至6 s終點(diǎn)最高點(diǎn)的下降率，0%為正常， 采用盆底康復(fù)治療儀檢測(cè)）、Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度（即第1 峰最高值點(diǎn)至最后峰最高值點(diǎn)的下降率，0%為正常， 采用盆底康復(fù)治療儀檢測(cè)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 1 Comparison of incidence of maternal complications between the two groups[n(%)]

2.2 兩組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率比較

在新生兒并發(fā)癥發(fā)生率方面， 兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of neonates[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量與產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分比較

研究組產(chǎn)時(shí)出血量、 產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量與產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of intrapartum hemorrhage and postpartum perineal pain between the two groups（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量與產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of intrapartum hemorrhage and postpartum perineal pain between the two groups（±s）

組別產(chǎn)時(shí)出血量（mL） 產(chǎn)后會(huì)陰痛（分）研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值202.27±11.62 302.83±13.01 36.460＜0.001 2.35±0.72 3.81±0.76 8.820＜0.001

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 盆底功能比較

研究組產(chǎn)后42 d 陰道動(dòng)態(tài)壓力值、Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力、Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度、Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 盆底功能比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic floor function between the two groups at 42 d postpartum（±s）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d 盆底功能比較（±s）Table 4 Comparison of pelvic floor function between the two groups at 42 d postpartum（±s）

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值陰道動(dòng)態(tài)壓力值（cmH2O）Ⅰ類(lèi)盆底肌力（級(jí)）Ⅱ類(lèi)盆底肌力（級(jí)）Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度（%）Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度（%）85.32±3.56 81.18±3.71 5.092＜0.001 3.46±0.42 2.52±0.41 10.129＜0.001 3.42±0.44 2.54±0.43 9.046＜0.001-0.04±0.01-0.06±0.01 8.944＜0.001 0.03±0.01 0.05±0.02 5.657＜0.001

3 討論

支撐人體盆底的結(jié)構(gòu)有3 層， 肌肉與淺筋膜為最外層， 尿生殖膈為中間層， 肛提肌與筋膜為最內(nèi)層，一般來(lái)說(shuō)，上述肌肉群、韌帶、筋膜共同發(fā)揮支撐作用，確保盆腔中各臟器處在正確位置，正常發(fā)揮功能[4-5]。 當(dāng)盆底支撐結(jié)構(gòu)遭到破壞后，可引發(fā)臟器脫垂、大小便失禁等并發(fā)癥，使得產(chǎn)婦生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[6]。 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明，在妊娠過(guò)程中，產(chǎn)婦激素水平、生物力學(xué)、神經(jīng)肌肉等方面均會(huì)出現(xiàn)不同程度的改變，使得產(chǎn)婦盆底功能受到影響，如盆底支撐結(jié)構(gòu)松弛等[7]。除此之外，在妊娠過(guò)程中，盆底支撐結(jié)構(gòu)需要托起不斷膨大的子宮，使得產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底松弛[8-9]。會(huì)陰側(cè)切可減小產(chǎn)道阻力是促進(jìn)胎兒娩出的重要手段，在陰道分娩中得到了廣泛應(yīng)用，但會(huì)陰側(cè)切會(huì)增大出血量，疼痛明顯，對(duì)會(huì)陰的損傷比較大，在一定程度上影響了產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[10-12]。 所以，在陰道分娩中，加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)研究十分重要。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)是在第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎心不穩(wěn)、產(chǎn)婦疲憊等復(fù)雜分娩狀態(tài)下， 將產(chǎn)鉗兩個(gè)鉗葉分別放在胎頭兩側(cè)，并根據(jù)骨盆狀況向下?tīng)坷?，如果鉗葉錯(cuò)位，可能引起胎兒顱內(nèi)損傷，面部損傷[13-14]。故在行產(chǎn)鉗助產(chǎn)前，需嚴(yán)格把握指征，準(zhǔn)確評(píng)估胎頭的位置，熟練并溫柔的操作，降低產(chǎn)鉗并發(fā)癥。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，不需要予產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切與會(huì)陰保護(hù)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)使胎頭著冠，側(cè)重控制胎頭娩出速度，盡可能依據(jù)自然分娩進(jìn)程予以助產(chǎn)[15-19]。 該文研究顯示：研究組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率（7.50%）明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組產(chǎn)時(shí)出血量為（202.27±11.62）mL，產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分為（2.35±0.72）分，明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組產(chǎn)后42 d陰道動(dòng)態(tài)壓力值、Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力、Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度、Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度分別為（85.32±3.56）cmH2O、（3.46±0.42）級(jí)、（3.42±0.44）級(jí)、（-0.04±0.01）%、（0.03±0.01）%，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與有關(guān)文獻(xiàn)的研究報(bào)道十分相似[20]：觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率7.94%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%， 與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （P ＞0.05）； 觀 察 組 產(chǎn) 后 出 血 量 為（141.38±17.51）mL，產(chǎn)后會(huì)陰痛評(píng)分為（3.9±0.8）分，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)后42 d 陰道動(dòng)態(tài)壓力值、Ⅰ類(lèi)盆底肌力、Ⅱ類(lèi)盆底肌力、Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度、 Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度分別為 （82.13±3.63）cmH2O、（4.55±0.31） 級(jí)、（4.51±0.35） 級(jí)、（-0.03±0.01）%、（0.02±0.01）%，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 該文研究尚存在一些不足之處， 比如研究病例選取數(shù)量比較少，研究區(qū)域范圍選定比較小，使得研究結(jié)果不夠全面、準(zhǔn)確，所以，為了進(jìn)一步確保研究結(jié)果真實(shí)、可靠，應(yīng)適當(dāng)增加研究病例選取數(shù)量，擴(kuò)大研究區(qū)域范圍，以此為陰道分娩助產(chǎn)方式的選擇提供參考依據(jù)。

綜上所述， 無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)提升了難產(chǎn)處理的能力，避免了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，降低了側(cè)切率，大大減少對(duì)產(chǎn)婦盆底肌的損傷和產(chǎn)后出血等， 提高了母嬰安全，同時(shí)也有效促進(jìn)產(chǎn)婦分娩回歸自然，很大程度提高了女性的生活質(zhì)量。 故在陰道助產(chǎn)中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)，其臨床價(jià)值非常高，值得臨床推薦與應(yīng)用。