戴師玲，莫蓮霞，閔方紅，梁禮瑤

茂名市人民醫(yī)院小兒外科、疝外科，廣東茂名 525000

腹股溝疝即疝氣，臨床可分為斜疝、股疝、直疝等多種類型，最常見的類型為斜疝。 腹壁強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓升高， 導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器通過(guò)缺損的腹股溝區(qū)域向體表突出，從而形成腹股溝斜疝。臨床多采用修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝，包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)等[1]。由于腹股溝及陰囊皮膚薄、松弛，解剖位置低，局部血管集中，在接受手術(shù)治療過(guò)程中，患者疼痛劇烈，術(shù)后需對(duì)切口局部進(jìn)行壓迫，以減輕滲血及疼痛[2]。臨床常用的術(shù)后壓迫方法包括：沙袋壓迫、冰袋冷敷等。沙袋壓迫雖可利用沙袋的重力作用，減輕局部滲血，但無(wú)法發(fā)揮止血、消腫的目的[3]。冰袋冷敷是利用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體， 發(fā)揮降溫、止血、止痛，減輕炎性水腫、滲出，促進(jìn)傷口愈合的方法[4]。兩種方法在腹股溝斜疝中的應(yīng)用效果比較的報(bào)道尚不多見。 基于此，隨機(jī)選擇該院2019年1月—2020年1月收治的80 例腹股溝斜疝患者為研究對(duì)象， 觀察術(shù)后冰袋冷敷與沙袋壓迫對(duì)切口局部疼痛、腫脹的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的80 例腹股溝斜疝患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證；②在18 歲以上的成年人；③可以與護(hù)理人員正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中明確診斷為非單側(cè)腹股溝斜疝者； ②無(wú)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證者；③腹內(nèi)壓增加的因素未能解除或緩解者；④存在心、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，無(wú)法耐受麻醉、手術(shù)者；⑤術(shù)前有全身感染、手術(shù)區(qū)域感染者。 以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組40 例。 對(duì)照組中，男22 例，女18 例；年齡18～70 歲，平均（45.85±5.42）歲；雙側(cè)12 例，單側(cè)28 例。 觀察組中，男23例，女17 例；年齡19～70 歲，平均（45.76±5.48）歲；雙側(cè)13 例，單側(cè)27 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 兩組患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式均為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 患者及家屬對(duì)研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)后接受沙袋壓迫。術(shù)后常規(guī)放置1 000 g沙袋，壓迫切口部位6 h，室溫維持在18～22℃。

觀察組術(shù)后接受冰袋冷敷。 取PVC 250 mL 輸液袋5 個(gè)， 以84 消毒液浸泡消毒30 min 后， 注滿水，并置于冰箱冷凍備用。 患者術(shù)后取平臥位，于一側(cè)腹股溝傷口處置8 層紗布， 將冰袋以毛巾袋包裹放置于手術(shù)切口上，溫度計(jì)測(cè)量冷敷前、冷敷后的皮膚溫度，并做好記錄。 室溫維持在18～22℃。 每3 小時(shí)更換冰袋1 次，持續(xù)冷敷6 h。

1.3 觀察指標(biāo)

①切口局部疼痛改善情況。分別于術(shù)后即刻、術(shù)后6 h、24 h，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛改善情況，總分0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。 ②切口出血情況。 出血定義：術(shù)后24 h 觀察切口敷料滲透的紗布層數(shù)作為出血量的判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ度：敷料干燥無(wú)滲血；Ⅱ度：敷料滲血＜4 層；Ⅲ度：敷料滲血4～8 層。③切口舒適度比較。采用自制舒適度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)，分舒適、較舒適、不舒適3 個(gè)等級(jí)，由患者或家屬對(duì)舒適進(jìn)行描述，醫(yī)師根據(jù)患者描述進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS 9.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)； 多個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示， 組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口局部疼痛改善情況比較

觀察組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分分別為 （3.24±0.34） 分、（1.05±0.17） 分， 均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組（4.17±0.46）分、（2.28±0.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1

表1 兩組患者切口局部疼痛改善情況比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of improvement of local incision pain between two groups of patients[（±s）,points]

表1 兩組患者切口局部疼痛改善情況比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of improvement of local incision pain between two groups of patients[（±s）,points]

組別術(shù)后即刻術(shù)后6 h 術(shù)后24 h F 值 P 值觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值6.52±0.65 6.48±0.62 0.282 0.779 3.24±0.34 4.17±0.46 10.283＜0.001 1.05±0.17 2.28±0.21 28.792＜0.001 1 604.071 829.502＜0.001＜0.001

2.2 兩組切口出血情況比較

觀察組切口Ⅰ度出血比例為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%，兩組出血情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者切口出血情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of incision bleeding between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組切口舒適度比較

觀察組切口舒適度為97.50%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者切口舒適度比較[n(%)]Table 3 Comparison of incision comfort between two groups of patients[n(%)]

3 討論

腹股溝斜疝的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明， 多數(shù)研究認(rèn)為，腹股溝斜疝與腹壁薄弱、長(zhǎng)期腹腔內(nèi)高壓有關(guān)[6]。 長(zhǎng)期腹內(nèi)壓升高，腹腔內(nèi)容物可下降至腹股溝管或陰囊內(nèi)，從而形成腹股溝斜疝。臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)過(guò)程中仍不可避免損傷提睪肌、輸精管等風(fēng)險(xiǎn)[7]。 疝囊壁大而薄的患者，在手術(shù)過(guò)程中易出現(xiàn)撕裂情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后局部易出現(xiàn)出血、滲血、水腫等，患者多有明顯的疼痛感，也不利于其術(shù)后恢復(fù)。

傳統(tǒng)的沙袋壓迫止痛法， 可利用沙袋的重力作用，減輕部分滲血，謝繼萍等[8]探討小兒腹股溝斜疝術(shù)后使用自制雙側(cè)沙袋壓迫切口止血的效果，將56例腹股溝斜疝患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 對(duì)照組接受普通單側(cè)沙袋壓迫止血， 觀察組使用雙側(cè)沙袋壓迫止血。結(jié)果表明，觀察組患兒切口壓迫止血效果優(yōu)于對(duì)照組。 說(shuō)明雙側(cè)沙袋壓迫止血效果優(yōu)于單側(cè)沙袋壓迫，并具有固定牢固、不易移位、易清洗消毒等優(yōu)點(diǎn)。長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，單純采用沙袋壓迫止血效果不佳，且無(wú)消腫、止痛效果[9-10]。 冷敷療法為常用的物理治療方法， 廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌木植拷M織腫脹的消腫、止痛治療中。通過(guò)應(yīng)用低于人體溫度的物理因子刺激，使局部迅速降溫，促進(jìn)局部組織血管收縮， 降低組織代謝， 抑制血管的炎性滲出、出血，從而發(fā)揮消腫、止痛等功效[11]。 此外，局部冷敷還可刺激皮膚的冷感受器， 經(jīng)交感性反應(yīng)使血管收縮，減少外周血流量，改變血管通透性，從而減少滲出，減輕局部水腫、創(chuàng)面滲血[12]。 李晶[13]的報(bào)道中，對(duì)接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，采用生物冰袋冷敷止血，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果表明，冰袋冷敷患者的疼痛情況輕于對(duì)照組， 冰袋冷敷患者的出血量少于對(duì)照組， 且腫脹消退時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用生物冰袋冷敷具有良好的止血、止疼效果，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。 此外， 有文獻(xiàn)探討溫水擦浴與冰袋冷敷在發(fā)熱幼兒中的降溫效果差異，結(jié)果表明，干預(yù)后1、1.5、2.0 h 溫水擦浴患兒體溫下降幅度均明顯高于冰袋組， 說(shuō)明溫水擦浴對(duì)發(fā)熱幼兒的降溫效果優(yōu)于冰袋冷敷，降溫時(shí)間更短[14]。 該研究中，采用500 mL 的軟輸液袋自制鹽水冰袋，不僅取材方便、材質(zhì)柔軟，還可有效防止交叉感染。此外，自制冰袋根據(jù)溶劑在有一定量溶質(zhì)時(shí)，溶液沸點(diǎn)上升、冰點(diǎn)下降的原理制成，其在-14℃冰箱內(nèi)放置12～24 h 后形成冰霜狀，可塑形，較普通清水冰袋舒適性更好。 冰袋冷敷在臨床上多用于外傷腫痛、 四肢創(chuàng)傷等情況的止痛治療中， 常用10%的生理鹽水及10%芒硝冰袋。 通過(guò)局部冷敷處理，可使微血管收縮，降低血管通透性，減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速率，麻痹局部末梢神經(jīng)，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，從而發(fā)揮止血、止痛、促進(jìn)愈合的目的[15]。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后冰袋冷敷與沙袋壓迫均可減輕術(shù)后切口局部疼痛，觀察組術(shù)后6 h、24 h VAS 評(píng)分分別為（3.24±0.34）分、（1.05±0.17）分，均低于同時(shí)間 點(diǎn) 對(duì) 照 組 的（4.17±0.46）分、（2.28±0.21）分（P＜0.05）。 冰袋冷敷改善術(shù)后切口疼痛的效果優(yōu)于沙袋壓迫，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致，該文獻(xiàn)中，選擇169例接受血液透析并進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)的男性患者， 被分為干預(yù)組與對(duì)照組，干預(yù)組手術(shù)后使用冰袋冷敷，對(duì)照組采用沙袋壓迫。 結(jié)果表明，觀察組術(shù)后30 min、120 min、6 h、12 h、24 h、48 h 的 疼 痛 評(píng) 分 分 別 為（1.26±0.35） 分、（1.15±0.41） 分、（1.32±0.76） 分、（1.99±0.75）分、（1.41±0.53）分、（1.07±0.39）分，對(duì)照組術(shù)后30 min、120 min、6 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛評(píng)分分別為（1.58±0.41） 分、（1.83±0.47） 分、（2.93±0.58） 分、（2.55±0.96） 分、（1.95±0.47） 分、（1.87±0.36）分。 觀察組30 min～48 h 術(shù)后VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）[16]。 分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因?yàn)椋罕浞罂衫玫蜏乩浏熥饔茫?通過(guò)比人體溫度低的物理因子刺激，使神經(jīng)末梢敏感度下降，降低痛覺信號(hào)傳遞，抑制神經(jīng)末梢的興奮性，提高疼痛閾值，從而具有更好的止疼效果。

觀察組切口Ⅰ度出血比例為92.50%，高于對(duì)照組的72.50%（P＜0.05）。 這與文獻(xiàn)報(bào)道冰袋冷敷可減輕術(shù)后出血的結(jié)論一致[17]。 該文獻(xiàn)將160 例腹股溝斜疝患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 對(duì)照組術(shù)后使用沙袋常規(guī)壓迫手術(shù)切口部位6 h，觀察組術(shù)后使用自制冰袋冷敷4 h。觀察鎮(zhèn)痛、止血及消腫情況。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血Ⅰ度64 例，Ⅱ度14 例，Ⅲ度2 例，對(duì)照組術(shù)后出血Ⅰ度17 例，Ⅱ度39 例，Ⅲ度24 例，兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 分析導(dǎo)致這種結(jié)果的原因?yàn)椋罕浞笸ㄟ^(guò)重力壓迫， 以及冰袋的冷作用， 降低局部皮膚溫度，減輕血液循環(huán)速度，刺激血管收縮，減少外周血流量，止血效果更好。

兩組術(shù)后出血及切口舒適度的比較中，觀察組切口舒適度為97.50%， 高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。這與孫慧明[18]的研究結(jié)論一致。其文獻(xiàn)評(píng)價(jià)自制改良型頸部冷敷袋在預(yù)防咽喉部術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，以咽喉部術(shù)后患者60 例分為觀察組和對(duì)照組各30 例，分別采用自制改良型頸部冷敷袋進(jìn)行術(shù)后頸部冷敷與傳統(tǒng)冰袋進(jìn)行術(shù)后頸部冷敷， 結(jié)果表明， 觀察組30 例均舒適度良好，27 例貼合性良好，29 例穩(wěn)定性良好，29 例調(diào)節(jié)方便性良好。而對(duì)照組30 例患者中，舒適度良好僅為1 例，貼合性良好1 例，穩(wěn)定性良好1 例，調(diào)節(jié)方便性良好0 例。 說(shuō)明自制改良型頸部冷敷袋能具有更好的舒適度。 分析可能的原因?yàn)椋?觀察組所用PVC 250 mL 輸液袋作為冰袋冷敷，材質(zhì)較沙袋更為柔軟，且冰袋可根據(jù)患者切口特點(diǎn)，設(shè)計(jì)與腹部對(duì)應(yīng)的凹弧面，不僅可克服冰不能變形的缺點(diǎn)， 還可防止冰塊的低溫快速傳遞至切口而導(dǎo)致凍傷，從而使患者感覺舒適，減少術(shù)后滲血、出血[19]。

綜上所述， 腹股溝斜疝術(shù)后給予冰袋冷敷可減輕術(shù)后疼痛， 促進(jìn)切口局部腫脹消退， 減少切口出血，提高切口舒適度。