王嬌

徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇徐州 221000

中央性前置胎盤主要指產(chǎn)婦孕28 周后，胎盤與子宮下段附著，頸內(nèi)口被下緣完全覆蓋，發(fā)生機(jī)理尚無完全明確，多與產(chǎn)婦子宮瘢痕、前置胎盤病史、先天子宮畸形、產(chǎn)次過多、高齡等因素有關(guān)，具有發(fā)病急驟、出血量多、進(jìn)展迅速及危險(xiǎn)性高等特征，極易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，且治療不及時(shí)不僅會(huì)導(dǎo)致子宮切除，致使產(chǎn)婦喪失生育能力，還可危及其生命[1-2]。以往治療中央性前置胎盤患者產(chǎn)后出血多選用縮宮素聯(lián)合“8”字間斷縫合術(shù)，可有效減少出血量，但縮宮素半衰期短，對(duì)子宮下段改善并不理想，且縫合過程中術(shù)野并不清晰，操作空間較為狹窄，不利于縫合精準(zhǔn)性提升，止血效果欠佳，因此應(yīng)選取更為有效的治療方式[3-4]。 該研究方便選取2020年1月—2021年1月在該院住院治療的82 例中央性前置胎盤患者為研究對(duì)象， 分析改良式B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療中央性前置胎盤患者產(chǎn)后出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，方便選取82 例中央性前置胎盤患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（41例）與研究組（41 例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查后確診為中央性前置胎盤妊娠者； ②分娩方式為剖宮產(chǎn)者；③孕周為28 周及以上者；④資料完整；⑤患者及家屬對(duì)該研究的意義、目的及風(fēng)險(xiǎn)均有了解，并簽署《知情同意書》者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①自然分娩者；②孕周未達(dá)到28 周者；③伴臟器功能不全；④有手術(shù)禁忌證；⑤伴精神病癥；⑥對(duì)研究用藥過敏。 對(duì)照組年齡24～36 歲，平均（30.08±2.16）歲；孕周30～38 周，平均（35.76±1.14）周；孕次2～4 次，平均（3.01±0.28）次；體質(zhì)指數(shù)27～32 kg/m2，平均（29.14±0.83）kg/m2。研究組年齡24～37 歲，平均（30.16±2.23）歲；孕周30～38周，平均（35.82±1.17）周；孕次2～5 次，平均（3.12±0.30）次；體質(zhì)指數(shù)27～33 kg/m2，平均（29.25±0.87）kg/m2。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 縮宮素聯(lián)合“8”字縫合法治療，即：于胎兒娩出后宮體注射10 U 縮宮素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U），胎盤剝離后子宮下側(cè)剝離面出現(xiàn)活動(dòng)性出血給予20 U 縮宮素注射液靜脈輸注，運(yùn)用“8”字縫合法間斷縫合胎盤剝離面。

1.2.2 研究組 改良B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療，即：胎兒娩出，胎盤取出后，宮體注射1 mL 卡前列素氨丁三醇 （注冊(cè)證號(hào)H20170146，規(guī)格：1 mL∶250 μg），隨即采用改良B-Lynch 縫合術(shù)縫合。 首先采用“8”字形縫合法進(jìn)行縫合，然后從腹部切口拖出子宮，雙手對(duì)子宮進(jìn)行壓迫以達(dá)到止血效果。取1 號(hào)可吸收線從右側(cè)開始進(jìn)行縫合， 將膀胱下推，第一進(jìn)針位置為子宮切口向下2 cm 處，方向由外向內(nèi)，于切口對(duì)側(cè)距離切口2 cm 穿出，經(jīng)過左側(cè)宮底繞至與左側(cè)切口對(duì)側(cè)水平位置的后壁處進(jìn)針， 穿過宮腔后于第一進(jìn)針點(diǎn)水平位置的后壁處出針， 沿著子宮后壁到達(dá)宮底，以“8”字路徑繞至子宮左側(cè)的切口上方2 cm 處進(jìn)針， 然后于下方距離切口2 cm 處穿出。 縫合子宮下段切口，收緊縫合線并打結(jié)，縫合線纏繞兩側(cè)子宮動(dòng)脈并穿過闊韌帶無血管區(qū)域，于子宮后側(cè)打結(jié)。 需要注意的是，在縫合過程中，要保持對(duì)子宮施加壓力，判斷是否存在活動(dòng)性出血。在止血后，監(jiān)測(cè)患者尿量、生命體征、子宮色澤等，若持續(xù)20～30 min 無異常發(fā)生，則將子宮切口按常規(guī)方式縫合，并于術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素治療以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的凝血指標(biāo)、圍術(shù)期指標(biāo)、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

①凝血指標(biāo)： 分別于手術(shù)結(jié)束即刻、 術(shù)后24 h抽取患者的靜脈血5 mL，進(jìn)行離心處理，離心半徑、轉(zhuǎn)速分別為15 cm、3 000 r/min，離心10 min 后取血清，選取全自動(dòng)血凝分析儀（型號(hào)：CS-5100）、免疫比濁法測(cè)定D-二聚體，凝固法測(cè)定纖維蛋白原。

②圍術(shù)期指標(biāo)： 詳細(xì)記錄患者的術(shù)中出血量、止血時(shí)間、術(shù)后24 h 出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

③總有效率：分為顯效、有效、無效3 個(gè)等級(jí)，其中，術(shù)后患者的子宮收縮情況獲得明顯改善，陰道已經(jīng)停止出血，血壓、心率、呼吸頻率等生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果的并發(fā)癥， 則判斷為顯效；術(shù)后患者的子宮收縮有所改善，陰道出血量所有減少，出現(xiàn)并發(fā)癥但經(jīng)相關(guān)處理后均已改善，生命體征正常，則判斷為有效；子宮收縮、陰道出血量無明顯變化，生命體征不平穩(wěn)，且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則判斷為無效。 總有效率為顯效率與有效率之和。

④并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有切口感染、發(fā)熱、切口疼痛、宮腔粘連，統(tǒng)計(jì)兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）來表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)水平比較

研究組手術(shù)結(jié)束即刻D-二聚體水平 （3.39±0.35）mg/L、纖維蛋白原水平（4.41±0.35）g/L，術(shù)后24 h D-二聚體水平 （1.19±0.18）mg/L、 纖維蛋白原水平（3.10±0.28）g/L 均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 凝血指標(biāo)水平比較（±s）Table 1 Comparison of coagulation index levels at the end of surgery and 24 h after surgery between the two groups (±s)

表1 兩組手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后24 h 凝血指標(biāo)水平比較（±s）Table 1 Comparison of coagulation index levels at the end of surgery and 24 h after surgery between the two groups (±s)

組別D-二聚體（mg/L）手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h纖維蛋白原（g/L）手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值3.39±0.35 4.37±0.42 11.478＜0.001 1.19±0.18 2.18±0.22 22.301＜0.001 4.41±0.35 5.77±0.39 16.618＜0.001 3.10±0.28 4.17±0.34 15.555＜0.001

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較

研究組術(shù)中出血量（1 539.63±229.57）mL、術(shù)后24 h 出血量（199.04±21.36）mL 少于對(duì)照組，止血時(shí)間（8.03±0.98）min、下床活動(dòng)時(shí)間（2.11±0.29）d 及住院時(shí)間（5.76±0.68）d 短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative index levels between the two groups (±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較（±s）Table 2 Comparison of perioperative index levels between the two groups (±s)

組別研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）術(shù)后24 h 出血量（mL）止血時(shí)間（min）下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）1 539.63±229.57 1 867.39±248.71 6.201＜0.001 199.04±21.36 238.52±21.87 8.269＜0.001 8.03±0.98 11.52±1.09 15.246＜0.001 2.11±0.29 5.04±0.35 41.276＜0.001 5.76±0.68 8.85±1.11 15.199＜0.001

2.3 兩組術(shù)后總有效率比較

研究組術(shù)后總有效率97.56%高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后總有效率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the total effective rate between the two groups after surgery between the two groups[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（2.44%＜19.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complication rates between the two groups [n(%)]

3 討論

中央性前置胎盤產(chǎn)后出血產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)可大量出血，會(huì)增大白細(xì)胞、血小板消耗量，造成機(jī)體凝血機(jī)制出現(xiàn)異常，引起凝血功能障礙，而前置胎盤位于子宮體下部，這一位置組織薄弱，宮體收縮力不足，子宮血竇閉合困難，即子宮收縮無力，是產(chǎn)后出血發(fā)生的主要機(jī)制[5-6]。 臨床治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血的難度較大，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)較高，且產(chǎn)后出血一旦控制不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦失血量持續(xù)性增加，極易導(dǎo)致休克，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡[7-8]。以往治療中央性前置胎盤產(chǎn)后出血產(chǎn)婦多選用縮宮素、“8”字縫合術(shù)聯(lián)合治療， 雖可抑制產(chǎn)后出血， 但縮宮素藥效時(shí)間較短，對(duì)子宮收縮的促進(jìn)作用不明顯，而“8”字縫合術(shù)治療過程中反復(fù)進(jìn)行縫扎極易導(dǎo)致出血量增加，且會(huì)增大子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[9]。在臨床醫(yī)學(xué)者的不斷探討下，目前對(duì)中央性前置胎盤產(chǎn)婦使用促進(jìn)子宮收縮的藥物和B-Lynch 縫合術(shù)， 在很大程度上減少了子宮切除的概率。

該研究中，研究組術(shù)后總有效率97.56%高于對(duì)照組78.05%（P＜0.05）， 提示改良式B-Lynch 縫合術(shù)、 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合方案可進(jìn)一步提升止血效果?？ㄇ傲兴匕倍∪伎纱龠M(jìn)子宮平滑肌收縮，而改良式B-Lynch 縫合術(shù)可延緩血液外流， 改善凝血功能，二者結(jié)合可增強(qiáng)止血效果。改良式B-Lynch 縫合術(shù)采用的是類似背帶式縫合法，以束縛子宮，并對(duì)子宮壁間血管進(jìn)行擠壓，從而達(dá)到止血效果，在很大程度上可以為患者保留生育能力，滿足其生育需求。改良式B-Lynch 縫合術(shù)是在原縫合術(shù)的基礎(chǔ)上，降低進(jìn)針點(diǎn)，并增大子宮前壁相鄰的進(jìn)針點(diǎn)間距增大，令子宮的前屈程度明顯增加， 便可保障止血的有效性[10]。 在巫燕珊等[11]關(guān)于采用改良B-Lynch 縫合聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血的研究中， 聯(lián)合組總有效率94.44%高于常規(guī)組72.22%（P=0.011），與該研究結(jié)果一致。

該研究中，研究組術(shù)中出血量（1 539.63±229.57）mL、術(shù)后24 h 出血量（199.04±21.36）mL 少于對(duì)照組，止血時(shí)間（8.03±0.98）min、下床活動(dòng)時(shí)間（2.11±0.29）d 及住院時(shí)間（5.76±0.68）d 短于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良式B-Lynch 縫合術(shù)、卡前列素氨丁三醇聯(lián)合方案可有效降低產(chǎn)婦出血量， 加速其康復(fù)進(jìn)程， 主要在于卡前列素氨丁三醇可促使肌原纖維收縮與縫隙連接形成，進(jìn)而增強(qiáng)子宮收縮，使子宮收縮時(shí)間得以延長(zhǎng)[12-13]。 而改良式B-Lynch 縫合術(shù)不僅能夠降低出血量， 還有利于子宮收縮之后血竇的關(guān)閉，并擴(kuò)大子宮受壓迫范圍，促使子宮形成前屈狀，二者結(jié)合可增強(qiáng)止血效果，促使術(shù)后恢復(fù)[14]。 改良式B-Lynch 縫合術(shù)的基本原理是通過對(duì)子宮平滑肌進(jìn)行機(jī)械縱向擠壓， 子宮壁的血管被壓緊后就會(huì)大幅度降低血流速度，同時(shí)血管受到局部擠壓，血管會(huì)形成暫時(shí)性血栓，從而發(fā)揮止血作用，此外，子宮體被縫線捆壓后，子宮呈被動(dòng)收縮狀態(tài)，無法反彈到壓力狀態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)快速止血，使出血量減少，并有利于其術(shù)后康復(fù)， 有助于患者盡快下床活動(dòng)和盡早出院[15-16]。該研究中，研究組手術(shù)結(jié)束即刻D-二聚體水 平（3.39±0.35）mg/L、纖 維 蛋 白 原 水 平（4.41±0.35）g/L，術(shù)后24 h D-二聚體水平（1.19±0.18）mg/L、纖維蛋白原水平（3.10±0.28）g/L 均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良式B-Lynch 縫合術(shù)、卡前列素氨丁三醇聯(lián)合方案可有效改善產(chǎn)婦凝血功能， 主要在于在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合改良B-Lynch 縫合術(shù)對(duì)中央性前置胎盤患者的出血情況具有良好控制作用，從而改善機(jī)體的凝血功能。 研究組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低（2.44%＜19.51%）（P＜0.05），提示該方案的并發(fā)癥發(fā)生率低， 主要在于卡前列素氨丁三醇具備較高的生物活性，且半衰期長(zhǎng)，合理控制用藥量可有效減少藥物不良反應(yīng)， 且通過有效止血可防止術(shù)野模糊，提升縫合精準(zhǔn)性[17]。 而改良式BLynch 縫合術(shù)不需要于產(chǎn)婦宮腔內(nèi)留置填塞物，可避免宮腔粘連。 與B-Lynch 縫合術(shù)相比， 改良式BLynch 縫合術(shù)不需要再次拆除切口，減少了切口區(qū)域再次受損的風(fēng)險(xiǎn)，可保持子宮的完整性，并促進(jìn)子宮張力恢復(fù)；原縫合術(shù)的縫線從子宮下段前壁繞過宮底直達(dá)子宮下段后壁，縫線在子宮表面游離，改良式B-Lynch 縫合術(shù)避免了縫線從子宮上滑脫，也避免了子宮復(fù)舊過程中縫線形成圈套入其他器官引起梗阻[18]；此外，改良式B-Lynch 縫合術(shù)是對(duì)子宮左右兩側(cè)進(jìn)行縫合并不經(jīng)過子宮下段，不會(huì)令子宮下段、宮頸過于縮窄而出現(xiàn)子宮粘連、宮腔出血等并發(fā)癥。

綜上所述， 改良式B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇治療中央性前置胎盤患者產(chǎn)后出血的臨床效果顯著，可有效改善患者凝血功能，減少出血量及并發(fā)癥，促使其術(shù)后快速恢復(fù)。