唐婧霞，鄒建華

常熟市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇常熟 215500

腎病綜合征是臨床常見疾病類型， 主要以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等為主要特征。難治性腎病綜合征是常見類型，治療難度較大，若患者未得到及時(shí)有效治療會(huì)導(dǎo)致腎功能損傷加重，嚴(yán)重甚至危及患者生命安全[1]。 臨床多通過激素、免疫抑制劑等治療難治性腎病綜合征。環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等均是常用的免疫抑制劑，雖能夠發(fā)揮一定作用，但綜合療效不理想，且不良反應(yīng)較多，患者耐受性較差。他克莫司是新興免疫抑制藥物，免疫抑制能力相對更強(qiáng)，可抑制T 細(xì)胞的活化，能修復(fù)損傷的細(xì)胞，有利于提高綜合療效[2-3]。該研究隨機(jī)選取2019年3月—2021年4月該院收治的80 例難治性腎病綜合征患者進(jìn)行分析， 旨在探討為其開展他克莫司+糖皮質(zhì)激素治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取該院收治的80 例難治性腎病綜合征患者。 該研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）對難治性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者檢查資料、病歷資料以及隨訪資料完善；③患者復(fù)發(fā)次數(shù)在3 次及以上；④自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因強(qiáng)烈創(chuàng)傷或感染等引起的疾病；②對免疫制劑、激素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏；③合并其他腎臟疾病；④治療依從性不佳或中途退出研究。

采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)抽樣方法隨機(jī)分為對照組和實(shí)踐組，各40 例。 對照組男27 例，女13 例；年齡32～73 歲，平均(44.28±3.47)歲；病程1～6年，平均（3.52±1.04）年；原發(fā)病：10 例激素依賴型,12 例頻繁復(fù)發(fā)型，18 例激素抵抗型。 實(shí)踐組男26 例， 女14例；年齡33～71 歲，平均(44.56±3.58)歲；病程1～7年，平均（3.66±1.23）年；原發(fā)?。? 例激素依賴型,11例頻繁復(fù)發(fā)型，20 例激素抵抗型。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)踐組實(shí)施他克莫司+糖皮質(zhì)激素治療：將0.03 ～0.05 mg/kg 他克莫司（國藥準(zhǔn)字J20140147）予以患者口服用藥治療，2 次/d， 分早晚兩次口服； 同時(shí)將1.0 mg/kg 醋酸潑尼松片（國藥準(zhǔn)字H33021207）予以患者口服治療，1 次/d，60 mg 封頂， 連續(xù)治療8 周，必要可延長至12 周。足量治療后緩慢減藥每2～3 周減少原使用量的10%， 直至20 mg/d 時(shí)， 病情易復(fù)發(fā)，應(yīng)更加緩慢減量。 最后以10 mg/d 最小有效劑量維持治療，共治療24 個(gè)月，可2 d 隔1 d 頓服。

對照組實(shí)施環(huán)磷酰胺+糖皮質(zhì)激素治療：將0.8 g注射用環(huán)磷酰胺 （國藥準(zhǔn)字H20160467） 加入500 mL 生理鹽水中予以患者靜脈滴注治療，1 次/月，連續(xù)治療6 個(gè)月后，改為每3 個(gè)月治療1 次，共2 次；再接著每半年治療1 次，共2 次，總療程24 個(gè)月，累積量8 g。同時(shí)將醋酸潑尼松片予以患者口服用藥，用法用量同實(shí)踐組。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效為腎功能明顯好轉(zhuǎn)，24 h 蛋白尿＜1 g；有效為患者治療后腎功能有所改善，24 h 蛋白尿在1～2 g；無效為治療后病情無明顯改善甚至病情加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

②采集患者清晨空腹靜脈血， 檢測并記錄兩組患者臨床指標(biāo)，包括24 h 尿蛋白、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、血清白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （AST） 指標(biāo)。 使用全自動(dòng)生化分析儀 （型號(hào)：AU5400）檢測，選用比色法檢測BUN、UA、24 h 尿蛋白含量；Scr、ALT、AST、ALB、TG 等使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

③記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況， 主要包括白細(xì)胞減少、頭痛、胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率對比

實(shí)踐組總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比[n（%）]Table 1 Comparison of total effective rate between the two groups [n(%)]

2.2 兩組患者24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA 指標(biāo)對比

治療前， 兩組患者24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)踐組24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA 指標(biāo)均低于 對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA 指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of 24 h urinary protein, BUN，Scr and UA between the two groups (±s)

表2 兩組患者24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA 指標(biāo)對比（±s）Table 2 Comparison of 24 h urinary protein, BUN，Scr and UA between the two groups (±s)

組別實(shí)踐組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值24 h 尿蛋白（g）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后Scr（μmol/L）治療前 治療后UA（μmol/L）治療前 治療后4.79±1.12 4.67±1.28 0.446 0.656 1.49±0.52 2.04±0.45 5.058＜0.001 10.35±2.14 10.38±2.12 0.062 0.949 6.86±0.29 8.74±0.32 27.532＜0.001 110.36±7.24 111.02±6.94 0.416 0.678 65.74±9.12 89.49±9.86 11.183＜0.001 528.45±34.17 522.84±35.68 0.718 0.474 342.15±24.26 452.96±26.47 19.518＜0.001

2.3 兩組患者ALB、TG、ALT、AST 指標(biāo)對比

治療前， 兩組患者ALB、TG、ALT、AST 指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)踐組TG、AST 指標(biāo)低于對照組，ALB、ALT 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ALB、TG、ALT、AST 指標(biāo)對比（±s）Table 3 Comparison of ALB, TG, ALT and AST indexes between the two groups (±s)

表3 兩組患者ALB、TG、ALT、AST 指標(biāo)對比（±s）Table 3 Comparison of ALB, TG, ALT and AST indexes between the two groups (±s)

組別實(shí)踐組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值A(chǔ)LB（g/L）治療前 治療后TG（mmol/L）治療前 治療后ALT（μmol/L）治療前 治療后AST（μmol/L）治療前 治療后20.62±4.22 20.07±4.15 0.587 0.558 38.45±6.72 25.97±5.14 9.329＜0.001 3.88±0.94 3.75±0.92 0.625 0.533 1.28±0.12 2.74±0.61 14.852＜0.001 10.14±2.79 10.26±2.85 0.190 0.849 22.57±3.49 15.82±3.61 8.502＜0.001 22.26±1.74 22.39±1.48 0.359 0.719 15.38±3.49 18.72±2.56 4.880＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

實(shí)踐組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n（%）]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups [n(%)]

3 討論

腎病綜合征病理類型主要包括微小病變性腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)心血管性腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化等[6]。其中難治性腎病綜合征是最為常見的疾病類型， 在腎病綜合征中占比約20%， 是成年腎病綜合征較為常見的病理類型[7]。難治性腎病綜合征主要是指接受8～12 周激素治療后，患者病情仍無明顯緩解，疾病久治不愈會(huì)誘發(fā)感染等系列嚴(yán)重并發(fā)癥， 導(dǎo)致患者發(fā)生腎衰竭等，對患者身心健康造成不利影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全[8]。臨床以往多通過環(huán)磷酰胺等治療難治性腎病綜合征，但毒副作用相對較大，療效也不甚理想。 糖皮質(zhì)激素在難治性腎病綜合征的治療中占據(jù)重要地位， 聯(lián)合環(huán)磷酰胺是較為常用的治療手段[9-11]。

他克莫司是鏈霉素菌分離形成的發(fā)酵產(chǎn)物，屬于新興免疫抑制藥物，具有極強(qiáng)的免疫抑制作用，能夠形成T 細(xì)胞活化的作用， 同時(shí)能夠促進(jìn)白細(xì)胞介素受體降低，取得較為理想的免疫抑制效果[12-14]。 他克莫司還具有較為理想的抑制移植器官排斥反應(yīng)的作用，得到臨床診療的一致肯定。臨床研究證實(shí)，他克莫司能夠替代環(huán)磷酰胺，同時(shí)能夠有效降低藥物的不良反應(yīng)，提高治療安全性，有效降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。將他克莫司與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用能夠有效降低感染等情況， 避免血栓阻塞或呼吸衰竭等危及患者生命安全，減輕患者身體負(fù)擔(dān)，降低家庭經(jīng)濟(jì)支出、從根本上提高綜合療效，提升患者用藥依從性[16-18]。 因此， 在難治性腎病綜合征治療過程中實(shí)施他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠取得理想療效。 有研究數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)， 他克莫司的免疫抑制能力約為環(huán)孢素免疫抑制能力的10～100 倍，由于難治性腎病綜合征是免疫介導(dǎo)導(dǎo)致發(fā)病， 經(jīng)他克莫司治療能夠取得理想療效， 同時(shí)注意在用藥過程中密切監(jiān)測患者血藥濃度水平，合理控制藥物劑量，在發(fā)揮良好藥效的同時(shí)最大程度降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 提高藥物應(yīng)用安全性[19-21]。

該次研究結(jié)果表明，兩組患者治療前24 h 尿蛋白、BUN、Scr、UA、ALB、TG、ALT、AST 指標(biāo)相近 （P＞0.05）； 實(shí)踐組治療后TG （2.74±0.61）mmol/L、AST（15.38±3.49）μmol/L 指標(biāo)低于對照組，ALB （38.45±6.72）g/L、ALT（22.57±3.49）μmol/L 高于對照組，實(shí)踐組治療后24 h 尿蛋白 （1.49±0.52）g、BUN （6.86±0.29）mmol/L、Scr（65.75±9.12）μmol/L、UA（342.15±24.26）μmol/L 指標(biāo)均低于對照組， 實(shí)踐組臨床治療總有效率（95.00%）高于對照組（97.00%），實(shí)踐組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，與對照組的27.50%相比明顯更低（P＜0.05）。與孫文忠[22]研究：實(shí)驗(yàn)組24 h 尿蛋白為（0.31±0.03）g、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（15.6±1.1）U/L、血清白蛋白（37.1±1.2）g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（19.2±1.1）U/L，均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 與該研究結(jié)果一致。 說明難治性腎病綜合征實(shí)施他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能取得理想療效。

綜上所述，難治性腎病綜合征實(shí)施他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能夠取得較為理想的治療效果，有效改善患者肝功能，治療安全性較好，適合加以推廣。