王均強，阿麗娜，董少華，石仁華，李松華

心腦血管疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的第一大殺手，也是致殘的第一大疾病。心腦血管病成功救治的關(guān)鍵，是盡可能縮短從發(fā)病到救治的時間，從而降低患者的死亡率、改善其預后［1］。目前，大部分突發(fā)心腦血管病的患者沒有及時得到有效救治，主要是在院前耽擱的時間過長，而錯過了黃金救治時間［2］。因此，亟需一套院前、院內(nèi)的對接系統(tǒng)，以盡可能地縮短患者從發(fā)病到救治的時間。鑒于此，筆者所在的課題組開發(fā)了高效網(wǎng)絡急救平臺，擬借助這一平臺，使醫(yī)院和干休所共同協(xié)作，一旦心血管病患者發(fā)病，只需一鍵啟動，就可以實現(xiàn)從發(fā)病、呼救、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院的一體化診治，最大限度地縮短診療時間，提高救治效率［3］。本研究以本體系單位干休所的離退休干部作為服務對象，通過手機上的高效急救網(wǎng)絡平臺APP 軟件，針對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，實現(xiàn)患者的住處呼救—現(xiàn)場急救—救護車轉(zhuǎn)運—醫(yī)院診療的一體化救治，從而提高救治效率，降低患者死亡率，改善其預后。

1 高效急救網(wǎng)絡平臺APP 軟件開發(fā)

本課題組與上海某科技公司合作，共同開發(fā)高效急救網(wǎng)絡平臺。它是一款APP 軟件，可在智能手機上下載并運行。這一平臺使干休所和醫(yī)院緊密地連成一體。一旦患者突發(fā)胸痛后呼救，干休所醫(yī)務人員打開APP 軟件，觸發(fā)一鍵預警，通知醫(yī)院整個胸痛中心團隊，啟動心梗救治綠色通道。干休所醫(yī)務人員及時將患者的信息及病史資料，傳輸?shù)骄W(wǎng)絡平臺上，醫(yī)院的醫(yī)務人員可實時掌握患者的病情變化，并與干休所的醫(yī)務人員進行語音、視頻交互。通過遠程會診后，指導現(xiàn)場救治，并迅速做出決策是否急診行心梗溶栓術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治療手術(shù)，同時召集手術(shù)團隊，并啟動導管室。高效急救網(wǎng)絡平臺手機APP 的操作界面，見圖1。

圖1 高效急救網(wǎng)絡平臺手機APP 的操作界面

2 急性心肌梗死的一體化救治流程構(gòu)建

2.1 院外處置 每個干休所，都有自己的醫(yī)務室，大多數(shù)都配備了常用的藥物和搶救儀器，并且有醫(yī)務人員24 h 值班。一旦有患者發(fā)病，例如突然出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀，患者或患者家屬緊急按鈴呼救。干休所醫(yī)務人員接到報警后，簡要詢問患者的病情，以及所在的位置，立即帶上急救箱前往患者的住處。

2.2 現(xiàn)場處置 干休所醫(yī)務人員到達患者住處后，仔細詢問患者的癥狀，并進行體格檢查，重點關(guān)注患者的生命體征。如果患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，應立即采取相應的急救措施。當患者主訴持續(xù)性胸痛、胸悶或背痛等癥狀時，應行心電圖檢查，如果心電圖提示是AMI，醫(yī)務人員應立即打開手機中的急救網(wǎng)絡平臺APP，一鍵啟動胸痛預警系統(tǒng)，將患者的病情資料（包括心電圖）上傳至網(wǎng)絡平臺，并聯(lián)系醫(yī)院心內(nèi)科值班醫(yī)師，通過視頻交互進行遠程會診。

遠程會診后認為患者是AMI，則迅速啟動AMI綠色通道?；颊吡⒓纯诜寡“逅幬铮ò⑺酒チ?00 mg、替格瑞洛180 mg）。干休所的醫(yī)務人員隨即聯(lián)系急救車，將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，并通知患者家屬直接到醫(yī)院會合。醫(yī)院值班醫(yī)師通知急診PCI手術(shù)團隊立即趕往導管室，準備行急診PCI 手術(shù)。

2.3 醫(yī)療轉(zhuǎn)運 救護車轉(zhuǎn)送患者前往醫(yī)院，干休所醫(yī)務人員隨車護送。在護送途中，給予患者心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)護，以及給予吸氧、建立靜脈通道。干休所的醫(yī)務人員一邊觀察患者的病情變化，一邊通過急救網(wǎng)絡平臺，保持與醫(yī)院醫(yī)師聯(lián)系，隨時報告患者的最新情況。同時，通過網(wǎng)絡平臺，救護車上的醫(yī)務人員在轉(zhuǎn)運途中，可以幫助患者網(wǎng)上掛號、辦理住院手續(xù)。另外，醫(yī)院的醫(yī)師也可以通過APP 軟件，實時掌握患者的定位信息，估算救護車抵達醫(yī)院的時間，讓導管室空出手術(shù)臺，做好前接患者、行急診PCI 手術(shù)準備。

2.4 院內(nèi)處置 當救護車抵達醫(yī)院急診室門口，患者留在車內(nèi)，守護在此的醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師立即登車查看患者癥狀，再次確認是不是AMI，若符合急診PCI手術(shù)指征且排除了相關(guān)禁忌證，則跟隨救護車駛往導管室。在導管室，醫(yī)師與患者家屬談話、簽字，行急診PCI 手術(shù)。如果患者不是AMI，或者不適合行急診PCI 手術(shù)，則將其送往急診室行進一步檢查和治療。

3 討論

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人口的老齡化，我國心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，且呈大眾化、年輕化趨勢。目前，心血管病導致的死亡是我國國民死亡的首要原因，已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問題［4］。而且AMI 起病急、發(fā)展快、病情兇險、死亡率高，更是威脅民眾健康的殺手［5］。

AMI 一旦發(fā)生，“時間就是心肌，時間就是生命”，盡早、盡快疏通堵塞的血管，恢復梗死心肌的血液供應是救治的關(guān)鍵。這可以有效地緩解患者癥狀、保護存活心肌、改善心功能和降低病死率［6］。2017 年美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）發(fā)表的ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）指 南 指 出，STEMI 的患者到達上級中心醫(yī)院至球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間（first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-B）與其生存率明顯相關(guān)［7］。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院胸痛中心自2017 年運行以來，通過簡化和優(yōu)化診治流程，縮短了FMC-B 的時間，提高了AMI 患者的救治效率，改善了其預后。雖然AMI 的院內(nèi)急救流程日趨完善，但是院外急救環(huán)節(jié)仍存在薄弱點，具體表現(xiàn)為患者發(fā)病時沒有及時就診，院外耽擱的時間太長，基層醫(yī)療機構(gòu)到胸痛中心轉(zhuǎn)診銜接不暢，排隊掛號、住院手續(xù)辦理費時太多以及等待家屬簽字等等。要解決這些困局，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系尤為必要。

區(qū)域協(xié)同救治體系是目前較為先進的醫(yī)療資源整合理念，在基層醫(yī)療急救體系的構(gòu)建中具有重要地位。蔡正哲等［8］建立的基于胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治模式可有效縮短STEMI 患者PCI 急診救治時間，有利于改善患者預后，且可減少不良事件的發(fā)生。相較于傳統(tǒng)就近就醫(yī)的急診醫(yī)療理念，區(qū)域協(xié)同救治體系在有力統(tǒng)籌與規(guī)劃的前提下，能夠有效協(xié)調(diào)各方機構(gòu)充分調(diào)配有效資源，借助遠程平臺和綠色救助通道在最短的時間內(nèi)達到最佳的急救效果［9-10］。為此，需要打通胸痛中心建設的最后1 公里，把胸痛中心建設從院內(nèi)延伸到院外患者的住處，通過構(gòu)建一體化救治的高效網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)院前評估、院前分診、院前急救、院前手續(xù)辦理和院內(nèi)急救全程無縫銜接的AMI 一體化救治模式。這不僅縮短了FMC-B 時間，更是最大限度地縮短了患者從發(fā)病到救治的時間，大幅度提高了救治效率，降低了死亡率，改善了預后。由表1 可見，通過高效平臺的建設，AMI 不論是診斷還是治療的時間窗口，都從原來的醫(yī)院急診室前移到患者的住處，最大限度地縮短了從發(fā)病到救治的時間，提高了救治效率［11］。

表1 急性心肌梗死高效網(wǎng)絡平臺一體化救治建設前后對比

在具體實踐中，目前高效網(wǎng)絡平臺在運行過程中，還存在一些潛在的問題，比如網(wǎng)絡信號不好，無法連接，手機電量不足，運行速度太慢，甚至出現(xiàn)死機情況。因此，必須做好各種預案，比如優(yōu)化平臺建設，手機提前充滿電量，備用智能手機。遇到實際困難時，值班醫(yī)師和技術(shù)人員隨時待命處置好各種應急問題。

在智能化、網(wǎng)絡化時代，高效網(wǎng)絡平臺系統(tǒng)應用于患者的呼救、現(xiàn)場處置、轉(zhuǎn)運、院內(nèi)急救等一體化的救治中，不僅適用于干休所—上級醫(yī)院（含胸痛中心）的醫(yī)聯(lián)體，也適用于基層醫(yī)療機構(gòu)—上級醫(yī)院（含胸痛中心）的醫(yī)聯(lián)體。而且，該系統(tǒng)不僅能夠應用于心腦血管疾病的急救，同時對創(chuàng)傷、其他急危重癥的救治也能夠發(fā)揮重要的作用。