邵卓，鄭宏良，隋鈞皓，唐春霞，陳麗茹，畢宏達

某部醫(yī)療隊2020 年1-7 月奉命赴南海某島礁 執(zhí)行醫(yī)療任務，在7 個月的醫(yī)療任務中，醫(yī)療隊共接診外科急腹癥患者37 例，其中6 例闌尾切除術，得到了守礁官兵和當?shù)厝罕姷囊恢潞迷u。島礁醫(yī)療條件有其特殊性：（1）相對孤立的封閉環(huán)境；（2）相對有限的醫(yī)療設備；（3）特殊的高鹽高濕環(huán)境；（4）相對困難的物資補給。筆者對南海某島礁醫(yī)療隊接診的外科急腹癥的診斷、處置以及后續(xù)處置進行了總結和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1-7 月南海某島礁醫(yī)療隊外科門診共接診急腹癥患者37 例。其中6 例（16.2%）患者被診斷為闌尾炎；其余診斷中，泌尿系結石11 例（29.7%）、急性胃腸炎8 例（21.6%）、消化道潰瘍患者7 例（18.9%）；5 例患者主訴腹痛，通過檢查仍無法診斷。考慮到島礁實際醫(yī)療條件，闌尾炎的診斷采用Alvarado 評分［1］進行診斷評估，見圖1，高于7 分者進行手術治療，同時參考使用闌尾炎炎癥反應評分［2］。其余急腹癥則綜合患者病史、血常規(guī)、腹部B 超等進行診斷。

圖1 Alvarado 評分及處置流程

1.2 統(tǒng)計學處理

采用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，計量資料采用±s 表示。

2 結果

2.1 急性闌尾炎患者的診斷和治療

6 例急性闌尾炎患者均為男性，年齡（23.67 ±3.93）歲，其中闌尾糞石2 例，急性單純性闌尾炎2例，急性化膿性闌尾炎2 例；術前就診時血常規(guī)白細胞計數(shù)（11.8～30.5）×109/L［（15.33±3.61）×109/L］，均高于正常值；術前Alvarado 評分（9.17±0.41）分，術前闌尾炎炎癥反應評分（10.33±0.51）分；從就診至手術前的時間為（2.00±1.54）d；診斷明確后均接受了手術治療，手術時間為（67.33±15.32）min，術中腹腔積液（13.33±9.83）ml，術中出血量（13.33±4.08）ml，術中補液量（508.83±44.87）ml，術后進食時間（2.10±1.03）d，術后住院天數(shù)為5～7 d，平均住院天數(shù)6.2 d。出院前血白細胞計數(shù)（7.47±0.43）×109/L，所有患者術前Alvarado 評分均高于8 分，經(jīng)手術治療均在1 周內(nèi)康復歸隊。所有患者均在術后第10 天拆線，切口愈合良好，未出現(xiàn)切口液化、感染、積膿等不良反應。

2.2 其余急腹癥患者的診斷和治療

其余急腹癥患者均在起病48 h 內(nèi)治療并觀察完畢后歸隊，其中泌尿系結石11 例（29.7%）、急性胃腸炎8 例（21.6%）、消化道潰瘍患者7 例（18.9%）。值得注意的是，有5 例（13.5%）患者通過檢查仍無法判斷腹痛原因，這些患者均主訴腹痛，無明顯肌緊張及反跳痛，腹部B 超及血、尿常規(guī)均正常，給予補液，觀察后病情好轉(zhuǎn)，自行歸隊，1 周后隨訪未見復發(fā)。

3 討論

3.1 島礁急腹癥患者的特點及對診療的要求

3.1.1 就診時間非發(fā)病時間 島礁官兵大多年輕且身體素質(zhì)良好，在突發(fā)腹痛后一般首先采取靜臥休息的方式，多數(shù)患者直到疼痛無法忍受才會就醫(yī)。本研究中，腹痛后1 h 內(nèi)就診的患者為3 例（8.1%），6 h 內(nèi)就診者12 例（16.2%），12 h 內(nèi)就診者13 例（35.1%），12 h 以上就診者9 例（24.3%）。最終診斷為闌尾炎和泌尿系結石的患者相對就診時間較早，急性胃腸炎及消化道潰瘍患者的就診時間較晚。這要求接診醫(yī)生具備扎實的業(yè)務能力，能夠早期判斷病情并采取下一步措施，耐心細致地詢問病史是十分必要的［3］。

3.1.2 島礁醫(yī)療設備有限 以本醫(yī)療隊所駐島礁為例，能協(xié)助診斷的設備僅有血常規(guī)分析儀、B 超及X 線機。本研究中，所有闌尾炎患者的術前診斷均依據(jù)Alvarado 評分完成，泌尿系結石患者依靠腹部B 超、尿常規(guī)及腰部叩擊痛協(xié)助診斷，急性胃腸炎、消化道潰瘍則主要依據(jù)病史和診斷性治療來推斷。這也提示在野戰(zhàn)條件下，醫(yī)生應隨機應變，合理靈活地應用現(xiàn)有儀器設備幫助診斷。此外，由于常年處于高濕、高鹽環(huán)境，島礁大型設備折損率較高，一方面后方派遣工程師上島維修較為困難，且配件無法備齊，另一方面整機后送基本不可能，從效費比方面而言也不現(xiàn)實，而且大型設備也不符合野戰(zhàn)條件下的快速展開和機動。因此，島礁設備有必要采用小型化、便攜化的替代方案，例如放棄使用全血生化儀，改為小型血氣分析儀，盡管會失去一部分不常用的功能，但基本能保證日常使用，也便于維修更換。

3.1.3 轉(zhuǎn)運后送難度大 島礁大多距離綜合性醫(yī)院較遠，后送困難且需根據(jù)戰(zhàn)情、病情、天氣做出調(diào)整，因此對外科急腹癥患者的術前判斷、術中操作乃至術后護理有著更為嚴格的要求。一方面要充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性和能動性，集思廣益，掌控好后送適應證；另一方面也要避免思維模式固化，將官兵的生命安全放在首位，及早安排危重傷員后送。后送目的地也應妥善選擇，在飛行距離相似的情況下逐級后送并非最優(yōu)方案，轉(zhuǎn)送至后方綜合性醫(yī)院對包括急腹癥在內(nèi)的危險重癥患者更為適合。

3.2 主要處置對策

3.2.1 優(yōu)化診療方式，強化業(yè)務能力 有別于后方綜合性醫(yī)院具有完備的設備支持和跨學科支援能力，島礁環(huán)境下醫(yī)療條件有限，外科急腹癥的診治對普外科醫(yī)生的個人能力亦是一種考驗。通過半年的工作和觀察，筆者認為，因地制宜，靈活運用各種檢查手段是早期判斷病情的關鍵，比如本醫(yī)療隊通過使用Alvarado 評分，能相對客觀地對可疑闌尾炎患者進行評估，從而第一時間進行手術。同時，知識儲備對普外科醫(yī)生也十分重要，既要對胃腸外科、胰腺肝膽外科和肛腸外科常見疾病的處置了然于胸，也要對術中緊急情況沉著應對。時刻將患者的生命安全置于首位是普外科醫(yī)生的工作基礎和底線，對于沒有技術能力處置或病情危重的急腹癥患者應及早安排后送。

3.2.2 改進人員構成，開展跨專業(yè)培訓 島礁條件及野戰(zhàn)環(huán)境下醫(yī)護人員需具備獨當一面的技術能力，具有“一專多能”的技能顯得尤為重要。本醫(yī)療隊中，由普外科、骨科、五官科醫(yī)生組成3 人手術操作小組，基本可承擔島礁常見外科急診手術。登島后，醫(yī)療隊通過內(nèi)部培訓，做到了物盡其用，人盡其能［4-5］，包括檢驗科技師在內(nèi)的大部分成員都能對急腹癥有所了解并提高了認識。醫(yī)療隊中僅有1 名手術室護士，因此在初期手術配合方面有諸多不便，在經(jīng)過一段時間磨合后，2 名內(nèi)科高年資護士亦承擔起了手術巡回和配合的工作。筆者認為，島礁醫(yī)療隊應小而精，盡量選拔中高年資人員前往，并提前開展跨專業(yè)培訓工作，以使醫(yī)療服務不留死角，互相補位。

3.2.3 開展戰(zhàn)救培訓，擴展醫(yī)療能力 本醫(yī)療隊登島后即開展戰(zhàn)傷救治的培訓和演練，除采用講座授課的方式外，還定期組織到基層連隊示教和考核等辦法進行鞏固，在歷次首長視察和上級領導機關檢查中均獲得了好評。同時，醫(yī)療隊也注重將醫(yī)療能力向基層連隊擴展，舉辦了心理健康、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病防治等專題講座，還通過連隊巡診等方式將包括急腹癥、痔瘡及蟲蟻咬傷等島礁常見病的早期判斷和應對策略宣教給基層官兵，以擴充其基礎醫(yī)療知識儲備。

3.2.4 落實會診制度，警惕罕見急腹癥 在島礁醫(yī)療所，會診制度不僅能發(fā)揮集體智慧，還有利于醫(yī)療隊成員的成長提高。本研究中有1 例急性闌尾炎患者初發(fā)癥狀不典型，診斷并不明確，通過專家組討論后堅定了信心，最終順利完成手術治療［6］。島礁環(huán)境濕熱，部隊訓練強度大，大多數(shù)急腹癥患者為腸源性或腎源性，但也應注意急性腸系膜血栓和腹主動脈瘤等罕見疾病的可能［7］。前者主要表現(xiàn)為無法緩解、進行性的腹痛，伴血象進行性升高，需及早進行手術剖腹探查治療；后者則主要表現(xiàn)為胸腹部撕裂樣疼痛［8］。盡管腸系膜血栓和腹主動脈瘤發(fā)生率極低，且多發(fā)生于年長、既往有基礎疾病的患者中，但是由于診斷難，風險大，預后差，駐島軍醫(yī)應時刻保持警惕，密切觀察病情變化，及早做好手術或后送準備。