張永波 孫建波 苗鳳英 孫志泉 劉玉萍

摘要：目的：出血性腦卒中即腦出血，其起病急、病情發(fā)展變化快，具有較高的致死、致殘率，必須采取早期的臨床治療和預(yù)后評(píng)估。手術(shù)治療是急性出血性腦卒中最主要的治療手段，但因腦內(nèi)出血破壞和壓迫其周圍腦組織，腦功能影響較大，臨床轉(zhuǎn)歸并不理想。鑒于此，探討在急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療前后血管性血友病因子（vWF）水平的變化規(guī)律，同時(shí)探索影響急性出血性腦卒中手術(shù)治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，并基于此評(píng)價(jià)vWF水平與手術(shù)治療轉(zhuǎn)歸情況的關(guān)系。方法：選取我院自2021年3月至2022年7月接診的因急性出血性腦卒中行手術(shù)治療的住院患者作為研究對(duì)象，為患者提供營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、止血等干預(yù)，然后根據(jù)病情給予手術(shù)治療。對(duì)患者手術(shù)治療前后，行血液標(biāo)本采集，運(yùn)用酶標(biāo)儀對(duì)vWF水平進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)記錄患者的基本資料等。對(duì)患者手術(shù)治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)水平變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比;基于手術(shù)治療后30天mRS評(píng)分及GOS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)臨床轉(zhuǎn)歸情況以及主要指標(biāo)特征。結(jié)果：（1）急性出血性腦卒中患者在行手術(shù)治療后，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較之術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的下降，D-二聚體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo)均有顯著差異（P<0.05）。本組130例急性出血性腦卒中手術(shù)治療后30天MRS評(píng)分結(jié)果顯示，預(yù)后不良組91例，預(yù)后良好組39例;兩組年齡、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：1.急性出血性腦卒中患者表現(xiàn)出明顯的vWF升高。2.針對(duì)急性出血性腦卒中患者采取手術(shù)治療后，患者的vWF表達(dá)水平會(huì)有顯著下降。3.急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療臨床轉(zhuǎn)歸效果較差，主要與LDL-C、vWF水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞：急性出血性腦卒中;手術(shù)治療;血管性血友病因子;轉(zhuǎn)歸。

【中圖分類號(hào)】 ?R722.15+1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）15--02

目前腦血管疾病發(fā)病率、致死率以及致殘率均居高不下。出血性腦卒中也就是俗稱的腦出血（ICH），雖然發(fā)病率不如腦梗死，但其起病通常急，病情發(fā)展變化快，具有更高的致死、致殘率。其中以高血壓腦出血最為多見，占全部腦出血患者的70-80%。腦出血發(fā)生后，出血產(chǎn)生的占位效應(yīng)對(duì)腦組織產(chǎn)生直接損傷，其間接影響如：周圍組織炎性因子浸潤(rùn)、腦水腫形成、顱內(nèi)壓升高等因素可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷。因此，通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)腦出血的發(fā)生過(guò)程進(jìn)行進(jìn)一步研究，不但能使我們對(duì)腦出血的致病過(guò)程有更深的認(rèn)識(shí)，而且可以結(jié)合臨床讓我們對(duì)腦出血的治療提供更多的幫助。

血管性血友病因子（vWF）是一種產(chǎn)生于內(nèi)皮細(xì)胞或者巨核細(xì)胞的糖蛋白，參與凝血和斑塊形成過(guò)程。血漿中的vWF主要來(lái)自內(nèi)皮細(xì)胞，在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血管內(nèi)皮下的膠原暴露，vWF的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，vWF合成增加并大量釋放入血中。相關(guān)研究已經(jīng)表明，vWF可作為內(nèi)皮受損的一個(gè)標(biāo)志。本研究以腦出血手術(shù)治療前后vWF水平變化為觀測(cè)點(diǎn)，通過(guò)病例收集、相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，觀察急性出血性腦卒中手術(shù)治療前后vWF水平的變化及與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

資料與方法：

病例選擇：選取壽光市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2021年3月起至2022年7月收治的腦出血患者納入研究。

血液標(biāo)本獲得及處理：待所有患者確診為腦出血后，分別在手術(shù)前和手術(shù)后第2日清晨采取其靜脈血3～4mL，將采集到的血液標(biāo)本加入到抗凝管內(nèi)，放置在離心機(jī)上以每分鐘3000r離心處理10min，將采集到的上層血漿在-40℃的冰箱中保存，隨后行 vWF檢測(cè)。

vWF檢測(cè)方法：

1.配置標(biāo)準(zhǔn)品。首先需要稀釋好稀釋液、洗滌液、辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記親和素工作液以及生物素標(biāo)記抗體工作液以備用。運(yùn)用1ml的樣本稀釋液溶液將標(biāo)準(zhǔn)品溶解，按照一定的比例稀釋數(shù)次后分別獲得8種相應(yīng)所需濃度。

2.加樣。選擇好標(biāo)準(zhǔn)品孔和待測(cè)樣本孔，然后將標(biāo)準(zhǔn)品或者待測(cè)標(biāo)本100μl加入上孔中，輕輕晃動(dòng)并搖勻，將封板膜蓋上，置于37℃的環(huán)境培育2h，2h后將液體除去，甩干。

3.將孔內(nèi)液體除去，甩干并洗板3次，每次浸泡約2min，每孔200μl，然后再甩干。

4.將10μl辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記親和素工作液分別加入到標(biāo)準(zhǔn)品孔和待測(cè)樣本孔中，并蓋上新的封板膜，置于37℃下培育1h。

5.將孔內(nèi)液體除去，甩干后并洗板五次，每次浸泡時(shí)間約2min，每孔200μl，然后甩干。

6.按照順序依次將90μl底物溶液加入到標(biāo)準(zhǔn)品孔和待測(cè)樣本孔中，置于溫度為37℃下避光顯色15～30min。

7.按照順序依次在標(biāo)準(zhǔn)品孔和待測(cè)樣本孔中加入終止溶液50μl，將反應(yīng)終止。

8.當(dāng)反應(yīng)終止后5min內(nèi)運(yùn)用酶標(biāo)儀在波長(zhǎng)為450nm按照順序分別對(duì)各個(gè)孔的吸光度（OD值）進(jìn)行測(cè)量，采用標(biāo)準(zhǔn)品的濃度和OD值將標(biāo)準(zhǔn)曲線的回歸方程式計(jì)算出，然后把樣本的OD值代入方程，最終將樣本的濃度計(jì)算出來(lái)。

手術(shù)方式：患者入院后排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，據(jù)病情在手術(shù)室行開顱血腫清除術(shù)或穿刺引流術(shù)。

研究的觀察指標(biāo)主要包含：患者的基本情況，如：姓名、性別、年齡等，慢性疾病史則主要包含既往高脂血癥、高血壓病、吸煙史、糖尿病等。

臨床轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)：患者接受手術(shù)治療后30天，運(yùn)用改良Rankin量表及GOS評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：主要應(yīng)用SPSS22.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組之間數(shù)據(jù)的比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，針對(duì)偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組及多組間的比較全部應(yīng)用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分類資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用 Spearman相關(guān)。6084100D-29F8-4848-8673-6B2D309A0F29

結(jié)果：

1急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化

針對(duì)急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療后，其血脂、血糖以及vWF水平均出現(xiàn)了不同的變化，其中TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較之手術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的下降，但D-二聚體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo)均有顯著差異（P<0.05）;見表1。

2急性出血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸及相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療后30天MRS評(píng)分，對(duì)其進(jìn)行分組，其中預(yù)后不良組91例（70.00%），預(yù)后良好組39例（30.00%）。兩組性別、合并慢性疾病，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組年齡、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

討論

急性出血性腦卒中是目前常見的腦血管疾病，最常見的是高血壓腦出血，其起病急、病情重、病死率高，血壓增高使動(dòng)脈壁透明變性、變薄、脆性增加，并出現(xiàn)細(xì)小的囊狀動(dòng)脈壁擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈對(duì)血壓升高耐受下降，尤其腦動(dòng)脈[1]。突然升高的血壓使細(xì)小動(dòng)脈破裂，出現(xiàn)腦出血，出血后人體凝血機(jī)制激活，凝血酶濃度增加，血腫分解物可使周圍腦組織水腫、出血和壞死，患者臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙。傳統(tǒng)的保守治療以脫水、降顱壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，其對(duì)腦水腫的消褪、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及腦功能的恢復(fù)存在一定局限性;手術(shù)治療腦出血的目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓神經(jīng)元功能逐步恢復(fù)，若不能及時(shí)手術(shù)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，腦細(xì)胞缺血、缺氧、變性的局面未得到根本改善，神經(jīng)功能仍處于抑制狀態(tài)[2];繼發(fā)的腦水腫、高顱壓及中樞性高熱的發(fā)生率仍然很高，引起永久性腦功能損傷，導(dǎo)致患者遺留不同程度后遺癥，給患者的家庭、社會(huì)都會(huì)帶來(lái)極大的影響[3]。故及時(shí)有效的手術(shù)干預(yù)十分必要。但長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血患者采取手術(shù)治療后，盡管患者的生命得到了保證，但其臨床轉(zhuǎn)歸效果卻并不理想，表現(xiàn)出中重度的殘疾甚至死亡，探索腦出血手術(shù)治療前后的變化特征以及機(jī)制成為了研究熱點(diǎn)。

腦出血有著非常復(fù)雜的生理病理機(jī)制，伴隨著血腫形成時(shí)間的推移，血腦屏障受損、炎癥反應(yīng)等均會(huì)對(duì)腦組織造成進(jìn)一步的傷害[4]。但有研究者[5]表示，vWF水平由血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞系合成，存儲(chǔ)于內(nèi)皮細(xì)胞的W-P小體或者釋放到血液中，即便是無(wú)內(nèi)皮下膠原暴露的情況下，仍然能夠持續(xù)進(jìn)行vWF的分泌。這就意味著當(dāng)血管內(nèi)皮被迅速激活或者受到損傷后，vWF就會(huì)迅速分泌，主要以ULvWF為主，有更強(qiáng)的活性，使得血小板與內(nèi)皮下膠原的GPIba快速形成血小板-ULvWF復(fù)合體，造成血小板聚集、黏附以及凝血反應(yīng)，故vWF的變化與內(nèi)皮功能損傷有著緊密的聯(lián)系[6]。

1. vWF為急性出血性腦卒中內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物

由于vWF是經(jīng)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成而來(lái)，當(dāng)發(fā)生腦出血后，會(huì)引起血管內(nèi)皮嚴(yán)重受損，導(dǎo)致vWF的水平呈現(xiàn)出不同程度升高。由此可以將vWF當(dāng)做腦出血內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)[7]vWF的水平跟神經(jīng)功能缺損加重（入院24h內(nèi)患者的NIHSS評(píng)分升高≥2分）、神經(jīng)功能預(yù)后不良（出院時(shí)mRS評(píng)分超過(guò)2分）、腦出血后繼發(fā)腦梗死等存在相關(guān)性。有研究[8]發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者vWF的水平和入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、出院時(shí)mRS評(píng)分之間為正相關(guān)。vWF水平越高，急性腦卒中患者的預(yù)后越差。

2急性出血性腦卒中手術(shù)治療后vWF水平下降

根據(jù)本研究手術(shù)治療后患者的各項(xiàng)指標(biāo)變化來(lái)看，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較手術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的下降，但D-二聚體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo)均有顯著差異（P<0.05）;該結(jié)果表明及時(shí)手術(shù)治療能夠較好的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血脂、血糖以及vWF水平等的調(diào)節(jié)。

3急性出血性腦卒中手術(shù)治療后臨床轉(zhuǎn)歸效果及影響因素

根據(jù)手術(shù)治療30天后MRS評(píng)分進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)歸分析，其中預(yù)后不良組91例（70.00%），預(yù)后良好組39例（30.00%）。表明針對(duì)腦出血患者采取有效的手術(shù)治療后，患者仍然很難取得理想的臨床轉(zhuǎn)歸效果。這是由于腦出血本身是一種較為兇險(xiǎn)的疾病，即便是采取外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，死亡率仍然高達(dá)20%-30%，存活的患者普遍有不同程度的殘疾，不利于其臨床轉(zhuǎn)歸。

眾所周知，“腦血管疾病家族史”“高血壓病史”均是導(dǎo)致腦出血手術(shù)治療后臨床轉(zhuǎn)歸受影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果來(lái)看，在行手術(shù)治療后，急性出血性腦卒中患者的TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、vWF水平較之手術(shù)前均表現(xiàn)為不同程度的下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;根據(jù)治療后30天MRS評(píng)分分組，對(duì)比兩組的相關(guān)指標(biāo)結(jié)果來(lái)看，預(yù)后良好組患者年齡、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF明顯低于預(yù)后不良組，而兩組的性別、合并慢性疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這就表明腦出血手術(shù)治療后臨床轉(zhuǎn)歸效果與血脂、血糖指標(biāo)以及vWF指標(biāo)均密切相關(guān)。

根據(jù)本研究結(jié)果來(lái)看，患者在行手術(shù)治療前，其vWF表達(dá)水平為（59.76±12.18）ng/ml，在治療后vWF表達(dá)水平為（36.51±8.34）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這就證實(shí)了vWF隨著患者的治療情況有所變化。另根據(jù)預(yù)后分組對(duì)比結(jié)果來(lái)看，預(yù)后不良組vWF表達(dá)水平為（60.18±10.44）ng/ml，預(yù)后良好組vWF表達(dá)水平為（32.84±10.98）ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可以發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組的表達(dá)水平在33.06ng/ml范圍內(nèi)。

結(jié)論

綜上所述：1.急性出血性腦卒中患者表現(xiàn)出明顯的vWF升高。2.針對(duì)急性出血性腦卒中患者采取手術(shù)治療后，患者的vWF表達(dá)水平會(huì)有顯著下降。3.急性出血性腦卒中患者手術(shù)治療臨床轉(zhuǎn)歸效果較差，主要與LDL-C、vWF水平有關(guān)。

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