張永波 孫建波 苗鳳英 孫志泉 劉玉萍

摘要：目的：出血性腦卒中即腦出血，其起病急、病情發(fā)展變化快，具有較高的致死、致殘率，必須采取早期的臨床治療和預后評估。手術治療是急性出血性腦卒中最主要的治療手段，但因腦內出血破壞和壓迫其周圍腦組織，腦功能影響較大，臨床轉歸并不理想。鑒于此，探討在急性出血性腦卒中患者手術治療前后血管性血友病因子（vWF）水平的變化規(guī)律，同時探索影響急性出血性腦卒中手術治療轉歸的影響因素，并基于此評價vWF水平與手術治療轉歸情況的關系。方法：選取我院自2021年3月至2022年7月接診的因急性出血性腦卒中行手術治療的住院患者作為研究對象，為患者提供營養(yǎng)神經、脫水、止血等干預，然后根據(jù)病情給予手術治療。對患者手術治療前后，行血液標本采集，運用酶標儀對vWF水平進行檢測，同時記錄患者的基本資料等。對患者手術治療前后的各項指標水平變化進行統(tǒng)計對比;基于手術治療后30天mRS評分及GOS評分結果進行分組，評價臨床轉歸情況以及主要指標特征。結果：（1）急性出血性腦卒中患者在行手術治療后，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較之術前均表現(xiàn)為不同程度的下降，D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標均有顯著差異（P<0.05）。本組130例急性出血性腦卒中手術治療后30天MRS評分結果顯示，預后不良組91例，預后良好組39例;兩組年齡、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：1.急性出血性腦卒中患者表現(xiàn)出明顯的vWF升高。2.針對急性出血性腦卒中患者采取手術治療后，患者的vWF表達水平會有顯著下降。3.急性出血性腦卒中患者手術治療臨床轉歸效果較差，主要與LDL-C、vWF水平有關。

關鍵詞：急性出血性腦卒中;手術治療;血管性血友病因子;轉歸。

【中圖分類號】 ?R722.15+1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

目前腦血管疾病發(fā)病率、致死率以及致殘率均居高不下。出血性腦卒中也就是俗稱的腦出血（ICH），雖然發(fā)病率不如腦梗死，但其起病通常急，病情發(fā)展變化快，具有更高的致死、致殘率。其中以高血壓腦出血最為多見，占全部腦出血患者的70-80%。腦出血發(fā)生后，出血產生的占位效應對腦組織產生直接損傷，其間接影響如：周圍組織炎性因子浸潤、腦水腫形成、顱內壓升高等因素可導致腦組織進一步損傷。因此，通過實驗對腦出血的發(fā)生過程進行進一步研究，不但能使我們對腦出血的致病過程有更深的認識，而且可以結合臨床讓我們對腦出血的治療提供更多的幫助。

血管性血友病因子（vWF）是一種產生于內皮細胞或者巨核細胞的糖蛋白，參與凝血和斑塊形成過程。血漿中的vWF主要來自內皮細胞，在血管內皮細胞受損時，血管內皮下的膠原暴露，vWF的結構發(fā)生改變，vWF合成增加并大量釋放入血中。相關研究已經表明，vWF可作為內皮受損的一個標志。本研究以腦出血手術治療前后vWF水平變化為觀測點，通過病例收集、相關指標監(jiān)測，觀察急性出血性腦卒中手術治療前后vWF水平的變化及與臨床轉歸的關系，并指導臨床應用。

資料與方法：

病例選擇：選取壽光市人民醫(yī)院神經外科2021年3月起至2022年7月收治的腦出血患者納入研究。

血液標本獲得及處理：待所有患者確診為腦出血后，分別在手術前和手術后第2日清晨采取其靜脈血3～4mL，將采集到的血液標本加入到抗凝管內，放置在離心機上以每分鐘3000r離心處理10min，將采集到的上層血漿在-40℃的冰箱中保存，隨后行 vWF檢測。

vWF檢測方法：

1.配置標準品。首先需要稀釋好稀釋液、洗滌液、辣根過氧化物酶標記親和素工作液以及生物素標記抗體工作液以備用。運用1ml的樣本稀釋液溶液將標準品溶解，按照一定的比例稀釋數(shù)次后分別獲得8種相應所需濃度。

2.加樣。選擇好標準品孔和待測樣本孔，然后將標準品或者待測標本100μl加入上孔中，輕輕晃動并搖勻，將封板膜蓋上，置于37℃的環(huán)境培育2h，2h后將液體除去，甩干。

3.將孔內液體除去，甩干并洗板3次，每次浸泡約2min，每孔200μl，然后再甩干。

4.將10μl辣根過氧化物酶標記親和素工作液分別加入到標準品孔和待測樣本孔中，并蓋上新的封板膜，置于37℃下培育1h。

5.將孔內液體除去，甩干后并洗板五次，每次浸泡時間約2min，每孔200μl，然后甩干。

6.按照順序依次將90μl底物溶液加入到標準品孔和待測樣本孔中，置于溫度為37℃下避光顯色15～30min。

7.按照順序依次在標準品孔和待測樣本孔中加入終止溶液50μl，將反應終止。

8.當反應終止后5min內運用酶標儀在波長為450nm按照順序分別對各個孔的吸光度（OD值）進行測量，采用標準品的濃度和OD值將標準曲線的回歸方程式計算出，然后把樣本的OD值代入方程，最終將樣本的濃度計算出來。

手術方式：患者入院后排除相關手術禁忌癥后，據(jù)病情在手術室行開顱血腫清除術或穿刺引流術。

研究的觀察指標主要包含：患者的基本情況，如：姓名、性別、年齡等，慢性疾病史則主要包含既往高脂血癥、高血壓病、吸煙史、糖尿病等。

臨床轉歸評價：患者接受手術治療后30天，運用改良Rankin量表及GOS評分對患者進行隨訪。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：主要應用SPSS22.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，應用均數(shù)±標準差表示服從正態(tài)分布的計量資料，兩組之間數(shù)據(jù)的比較應用兩獨立樣本t檢驗，針對偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組及多組間的比較全部應用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料分類資料用百分比表示，采用卡方檢驗。相關分析采用 Spearman相關。6084100D-29F8-4848-8673-6B2D309A0F29

結果：

1急性出血性腦卒中患者手術治療前后各項指標變化

針對急性出血性腦卒中患者手術治療后，其血脂、血糖以及vWF水平均出現(xiàn)了不同的變化，其中TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較之手術前均表現(xiàn)為不同程度的下降，但D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標均有顯著差異（P<0.05）;見表1。

2急性出血性腦卒中患者臨床轉歸及相關指標比較

根據(jù)急性出血性腦卒中患者手術治療后30天MRS評分，對其進行分組，其中預后不良組91例（70.00%），預后良好組39例（30.00%）。兩組性別、合并慢性疾病，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組年齡、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

討論

急性出血性腦卒中是目前常見的腦血管疾病，最常見的是高血壓腦出血，其起病急、病情重、病死率高，血壓增高使動脈壁透明變性、變薄、脆性增加，并出現(xiàn)細小的囊狀動脈壁擴張或動脈瘤，使動脈對血壓升高耐受下降，尤其腦動脈[1]。突然升高的血壓使細小動脈破裂，出現(xiàn)腦出血，出血后人體凝血機制激活，凝血酶濃度增加，血腫分解物可使周圍腦組織水腫、出血和壞死，患者臨床表現(xiàn)為神經功能障礙。傳統(tǒng)的保守治療以脫水、降顱壓及營養(yǎng)神經為主，其對腦水腫的消褪、內環(huán)境的穩(wěn)定及腦功能的恢復存在一定局限性;手術治療腦出血的目的在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓神經元功能逐步恢復，若不能及時手術解除血腫對腦組織的壓迫，腦細胞缺血、缺氧、變性的局面未得到根本改善，神經功能仍處于抑制狀態(tài)[2];繼發(fā)的腦水腫、高顱壓及中樞性高熱的發(fā)生率仍然很高，引起永久性腦功能損傷，導致患者遺留不同程度后遺癥，給患者的家庭、社會都會帶來極大的影響[3]。故及時有效的手術干預十分必要。但長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血患者采取手術治療后，盡管患者的生命得到了保證，但其臨床轉歸效果卻并不理想，表現(xiàn)出中重度的殘疾甚至死亡，探索腦出血手術治療前后的變化特征以及機制成為了研究熱點。

腦出血有著非常復雜的生理病理機制，伴隨著血腫形成時間的推移，血腦屏障受損、炎癥反應等均會對腦組織造成進一步的傷害[4]。但有研究者[5]表示，vWF水平由血管內皮細胞和巨核細胞系合成，存儲于內皮細胞的W-P小體或者釋放到血液中，即便是無內皮下膠原暴露的情況下，仍然能夠持續(xù)進行vWF的分泌。這就意味著當血管內皮被迅速激活或者受到損傷后，vWF就會迅速分泌，主要以ULvWF為主，有更強的活性，使得血小板與內皮下膠原的GPIba快速形成血小板-ULvWF復合體，造成血小板聚集、黏附以及凝血反應，故vWF的變化與內皮功能損傷有著緊密的聯(lián)系[6]。

1. vWF為急性出血性腦卒中內皮損傷的重要標志物

由于vWF是經血管內皮細胞合成而來，當發(fā)生腦出血后，會引起血管內皮嚴重受損，導致vWF的水平呈現(xiàn)出不同程度升高。由此可以將vWF當做腦出血內皮損傷的重要標志物。有研究發(fā)現(xiàn)[7]vWF的水平跟神經功能缺損加重（入院24h內患者的NIHSS評分升高≥2分）、神經功能預后不良（出院時mRS評分超過2分）、腦出血后繼發(fā)腦梗死等存在相關性。有研究[8]發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者vWF的水平和入院時的NIHSS評分、出院時mRS評分之間為正相關。vWF水平越高，急性腦卒中患者的預后越差。

2急性出血性腦卒中手術治療后vWF水平下降

根據(jù)本研究手術治療后患者的各項指標變化來看，TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF水平較手術前均表現(xiàn)為不同程度的下降，但D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標均有顯著差異（P<0.05）;該結果表明及時手術治療能夠較好的實現(xiàn)對患者血脂、血糖以及vWF水平等的調節(jié)。

3急性出血性腦卒中手術治療后臨床轉歸效果及影響因素

根據(jù)手術治療30天后MRS評分進行臨床轉歸分析，其中預后不良組91例（70.00%），預后良好組39例（30.00%）。表明針對腦出血患者采取有效的手術治療后，患者仍然很難取得理想的臨床轉歸效果。這是由于腦出血本身是一種較為兇險的疾病，即便是采取外科手術進行干預，死亡率仍然高達20%-30%，存活的患者普遍有不同程度的殘疾，不利于其臨床轉歸。

眾所周知，“腦血管疾病家族史”“高血壓病史”均是導致腦出血手術治療后臨床轉歸受影響的獨立危險因素。本研究結果來看，在行手術治療后，急性出血性腦卒中患者的TC、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、vWF水平較之手術前均表現(xiàn)為不同程度的下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;根據(jù)治療后30天MRS評分分組，對比兩組的相關指標結果來看，預后良好組患者年齡、TG、LDL-C、HbA1c、HCY、D-二聚體、vWF明顯低于預后不良組，而兩組的性別、合并慢性疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這就表明腦出血手術治療后臨床轉歸效果與血脂、血糖指標以及vWF指標均密切相關。

根據(jù)本研究結果來看，患者在行手術治療前，其vWF表達水平為（59.76±12.18）ng/ml，在治療后vWF表達水平為（36.51±8.34）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這就證實了vWF隨著患者的治療情況有所變化。另根據(jù)預后分組對比結果來看，預后不良組vWF表達水平為（60.18±10.44）ng/ml，預后良好組vWF表達水平為（32.84±10.98）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢园l(fā)現(xiàn)預后良好組的表達水平在33.06ng/ml范圍內。

結論

綜上所述：1.急性出血性腦卒中患者表現(xiàn)出明顯的vWF升高。2.針對急性出血性腦卒中患者采取手術治療后，患者的vWF表達水平會有顯著下降。3.急性出血性腦卒中患者手術治療臨床轉歸效果較差，主要與LDL-C、vWF水平有關。

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