童錫寶 覃利敏 曹黎明 張玉

【摘要】目的 明確急性腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）患者的長期預(yù)后及其影響因素。方法 把深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院于 2019 年 11月至 2020 年 7 月期間收治的通過磁共振確診的急性LI患者 65例作為研究對(duì)象，前瞻性收集患者的性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓、高血脂）、吸煙、飲酒史，住院時(shí)血壓及血生化結(jié)果，出院時(shí)Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評(píng)分， 出院1年時(shí)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果（血壓、血生化結(jié)果及mRS評(píng)分），根據(jù)長期預(yù)后好與欠佳分組，比較兩組間基線與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果 預(yù)后好與欠佳組組間基線情況（年齡，性別，合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時(shí)mRS評(píng)分）比較無顯著差異（P>0.05）;隨訪期內(nèi)卒中癥狀復(fù)發(fā)率為16.9%;1年后隨訪時(shí)患者mRS評(píng)分為0.62±1.2。預(yù)后好組隨訪時(shí)的血壓和空腹血糖，均低于預(yù)后欠佳組，但無顯著差異（P>0.05）;預(yù)后好組隨訪時(shí)的糖化血紅蛋白顯著低于預(yù)后欠佳組（P<0.05），而甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平在兩組間無顯著差異（P>0.05）結(jié)論 在急性LI出院后控制較低的舒張壓、糖化血紅蛋白和LDL與患者1年遠(yuǎn)期預(yù)后較好相關(guān)。急性LI1年長期預(yù)后較好，絕大多數(shù)能恢復(fù)到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復(fù)發(fā)率也不容忽視。急性LI長期預(yù)后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關(guān)系，提示需加強(qiáng)血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預(yù)后有關(guān)，值得進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】 急性腔隙性腦梗死;糖化血紅蛋白;血壓;膽固醇，高同型半胱氨酸;長期預(yù)后

背景問題：腔隙性腦梗死（Lacunar infarction，LI）是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性小血管病變，主要是位于基底節(jié)、腦干等皮質(zhì)下微小梗死病灶。近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示腦梗死在腦血管病中發(fā)病率占67.5%， 其中30∽80%為LI。相比其它卒中類型，曾通常認(rèn)為LI預(yù)后良好，但近年長期預(yù)后研究顯示這一觀點(diǎn)十分有必要糾正.LI的近期預(yù)后是不錯(cuò)，但遠(yuǎn)期預(yù)后未必良好。影響LI遠(yuǎn)期預(yù)后的因素還存在矛盾的報(bào)道或不甚清楚。比如研究顯示急性LI患者的高血糖與遠(yuǎn)期功能預(yù)后無關(guān);但又有報(bào)道LI 患者合并糖尿病，其中風(fēng)復(fù)發(fā)的可能性會(huì)增加1倍。目前我們對(duì)LI遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素的認(rèn)知不足，也導(dǎo)致相應(yīng)預(yù)防策略模糊不清。這與目前急性LI長期預(yù)后的前瞻性研究偏少也有關(guān)。鑒于急性LI患者遠(yuǎn)期預(yù)后及的影響因素具有重要的臨床及預(yù)防應(yīng)用價(jià)值，故開展本研究明確急性LI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素研究，為臨床及預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象

2019年 11月至 2020年 7月深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療急性腔隙性腦梗死患者65例，男 45例，女 20例 ，年齡范圍（ 35～86）歲 ，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（63.7±12.0）歲，隨訪時(shí)間12-21個(gè)月;

2 方法

記錄入選患者的臨床資料，包括性別、年齡、入院時(shí)收縮壓和舒張壓，住院及隨訪時(shí)的血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、出院及隨訪時(shí)Rankin 量表（Modified Rankin scale， mRS）評(píng)分。各項(xiàng)血生化檢查在基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取空腹肘靜脈血，美國貝克曼 DXC800全自動(dòng)生化分析儀測定各項(xiàng)血生化指標(biāo);血壓測量方法：均為在患者休息5-10分鐘后，?？谱o(hù)士使用校對(duì)過的水銀或電子血壓計(jì)測坐位或臥位肱動(dòng)脈血壓;選擇顱腦磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）1.5T GE磁共振掃描。

2.1入組標(biāo)準(zhǔn)：

（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議的腦血管病診斷要點(diǎn)，明確診斷為急性LI，具體要點(diǎn)有：①多由高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病;②多無意識(shí)障礙;③ 臨床表現(xiàn)常不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全一手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等;LI需結(jié)合臨床表現(xiàn)、合并癥、頭顱MRI結(jié)果，并在排除大血管狹窄和心源性栓塞等病因后才能確診。

（2）患者年齡 35～86 歲，于發(fā)病 2周內(nèi)入院者;

（3）均經(jīng)頭MRI證實(shí)急性LI診斷，在MRI上見皮質(zhì)下直徑小于15 mm的邊界清楚的缺血病灶，為 T1-DW 低信號(hào)、T2-DW和彌散序列高信號(hào)，病灶位置通常位于基底節(jié)、丘腦、放射冠或腦干。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙;②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或肝腎等臟器嚴(yán)重功能損害/衰竭，生存期預(yù)計(jì)不超過1年;③既往有肢體殘疾的及不能配合隨訪的患者。

本研究已經(jīng)深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院和西林縣人民醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均已知情同意，愿參加本研究。

2.2 隨訪與分組：

每例患者隨訪至少1年，由專門護(hù)士在到1年時(shí)聯(lián)系患者面訪，為到院患者檢查血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂及同型半胱氨酸等，進(jìn)行評(píng)估m(xù)RS，若不能到院的患者則指導(dǎo)患者在當(dāng)?shù)貜?fù)查上述血生化、血壓指標(biāo)并電話訪談mRS評(píng)分，及時(shí)記錄結(jié)果。

根據(jù)出院1年后隨訪的改良Rankin 量表（Modified Rankin scale，MRS）評(píng)分分情況分為預(yù)后好組（mRS為0-1）和預(yù)后欠佳組（mRS >1）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 20軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn) ，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組的基線情況比較：

預(yù)后好和預(yù)后欠佳組的年齡，性別，發(fā)病時(shí)合并高血壓、糖尿病和高血脂情況，吸煙，飲酒史，出院時(shí)mRS評(píng)分比較無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1和表2）。

隨訪結(jié)果與比較

隨訪期間3例（1例出現(xiàn)腦出血，1例出現(xiàn)心力衰竭住院，死亡1例）退出研究，脫落率4.6%;隨訪期內(nèi)有11例卒中癥狀復(fù)發(fā)，占16.9%;1年余后隨訪時(shí)顯示患者mRS評(píng)分為0.62±1.2。

預(yù)后好組在隨訪時(shí)查的收縮壓、舒張壓和空腹血糖，均低于預(yù)后欠佳組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無顯著差異（P>0.05，詳見表1）

預(yù)后好組在隨訪時(shí)查的糖化血紅蛋白顯著低于預(yù)后欠佳組（P<0.05，詳見表1）;

預(yù)后好組在隨訪時(shí)查的血甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和同型半胱氨酸水平與預(yù)后欠佳組無顯著差異（均P>0.05， 詳見表1）

預(yù)后好組有9人出院后堅(jiān)持服用降脂藥，41人未服用降血脂藥;預(yù)后欠佳組有11人堅(jiān)持服用降脂藥，1人未堅(jiān)持服用。

4 討論：

我們的研究發(fā)現(xiàn)：急性LI1年長期預(yù)后較好，絕大多數(shù)能恢復(fù)到生活自理并能完成日常工作水平（mRS：0.62±1.2），但是卒中復(fù)發(fā)率也容忽視（16.9%）。急性LI長期預(yù)后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關(guān)系（P<0.05），糖化血紅蛋白控制比較好的，患者預(yù)后也較好;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預(yù)后有關(guān)，但在本研究中還沒有得出顯著性差異。

我們的研究發(fā)現(xiàn)急性LI1年長期預(yù)后較好。LI患者獨(dú)立生活的依賴性是逐年升高的，第一年為18%～33%，第二年為36%，第三年為42%。大約10%的患者日常生活能夠自理但有不同程度社交能力的下降[9]，一部分LI患者功能的下降與卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。本研究顯示卒中1年期復(fù)發(fā)率不低，其他研究顯示LI患者2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為23.7%，腔梗復(fù)發(fā)時(shí)癥狀常較輕，需尤其引起患者及醫(yī)生重視有關(guān)。logistic回歸分析提示：糖尿病病史和C反應(yīng)蛋白是LI復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。高血壓、2型糖尿病、高脂血癥被認(rèn)為是老年LI近期復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。多種危險(xiǎn)因素之間具有明顯的協(xié)同作用，使LI發(fā)病、復(fù)發(fā)呈倍增效應(yīng)。研究顯示長期降血壓治療能夠?qū)⒛X卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低28%。 長期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生腦缺血或梗死。

本研究顯示急性LI長期預(yù)后與患者出院后糖化血紅蛋白控制水平有顯著關(guān)系。糖尿病與LI患者預(yù)后不佳有關(guān)。糖尿病最重要的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為大動(dòng)脈（如腦動(dòng)脈）粥樣硬化以及廣泛小血管內(nèi)皮增生及毛細(xì)基膜增厚的微血管病變。血糖增高可引起紅細(xì)胞膜和血紅蛋白糖化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血及缺氧，繼而引起大量內(nèi)皮素釋放，血管收縮與擴(kuò)張失調(diào)，血小板聚集、 脂質(zhì)在血管壁沉積、血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化形成，產(chǎn)生血管壁不穩(wěn)定斑塊，導(dǎo)致LI或LI復(fù)發(fā)。所以我們一定要平穩(wěn)控制好血糖，尤其是糖尿病或糖耐量異常的患者。

同型半胱氨酸是影響伴高血壓的LI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素. 研究顯示相對(duì)年輕人群的吸煙和酒精習(xí)慣可能是LI患者微血管病變的決定因素。這在本研究結(jié)果中未能得到相應(yīng)體現(xiàn)，這可能與本樣本量較小或隨訪時(shí)間還有待延長有關(guān)，畢竟這些危險(xiǎn)因素需要較長的時(shí)間才能產(chǎn)生明顯地血管病變效果。

高血脂可使腦微小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈內(nèi)膜深層的脂質(zhì)變性和膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域組織壞死。高血脂是卒中公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，通常認(rèn)為高血脂也是能影響患者預(yù)后，本研究中結(jié)果兩組的血脂的控制較好無顯著差異，提示控制好血脂能減少對(duì)預(yù)后的影響。長期隨訪的患者入組及管理的難度大，本研究的樣本量偏少，這也是研究不足之處，多中心大樣本的研究是本研究的下一步計(jì)劃，以便澄清獲得的科學(xué)結(jié)論。

綜上，相比其他卒中類型，急性LI1年長期預(yù)后較好，絕大多數(shù)能恢復(fù)到生活自理并能完成日常工作水平，但是卒中復(fù)發(fā)率也不容忽視。急性LI長期預(yù)后與患者出院后控制的糖化血紅蛋白水平有顯著關(guān)系，提示需加強(qiáng)血糖管理;出院后的收縮壓、舒張壓、血糖可能也有較好預(yù)后有關(guān)，值得進(jìn)一步深入研究。

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