王俊波，陳延正

鄭州市第六人民醫(yī)院胸心血管科，河南 鄭州 450000

肺癌是一種患病率較高的肺原發(fā)性惡性腫瘤，多起源于支氣管黏膜上皮，多為非小細胞肺癌，病變部位一般呈胸腔臟器局部浸潤，遠處轉(zhuǎn)移風險低［1］。肺癌患者多是由外科手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇不僅在于保障腫瘤切除徹底性、手術(shù)安全性，還要求盡可能減輕對患者機體組織的影響。胸腔鏡肺癌根治術(shù)較常規(guī)開腹手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，與康復(fù)外科理念的多種優(yōu)勢更加符合，是治療肺癌的常用手段。但傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)會抑制患者的免疫功能，增加感染性炎癥發(fā)生率［2］。單孔胸腔鏡手術(shù)放棄了觀察孔和副操作孔，一定程度上能減少胸壁神經(jīng)組周圍組織損傷，減輕術(shù)后疼痛，逐漸被應(yīng)用于肺癌治療［3］。本研究選擇2018年1月—2020年3月鄭州市第六人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療的88例肺癌患者，分析三孔、單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年3月鄭州市第六人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療的88例肺癌患者，按隨機數(shù)表法分為研究組（44例）、對照組（44例）。對照組女14例，男30例；年齡38～79歲，平均年齡（56.65±2.14）歲；身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI） 19～26 kg/m2，平 均BMI（22.89±1.32）kg/m2；TNM分期Ⅰ期30例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例；病理類型鱗癌12例，腺癌28例，其他4例；腫瘤部位：左肺下葉11例，左肺上葉7例，右肺下葉7例，右肺中葉11例，右肺上葉8例。研究組女12例，男32例；年齡36～78歲，平均年齡（56.62±2.10）歲；BMI19～27 kg/m2，平均BMI（22.94±1.26）kg/m2；TNM分期Ⅰ期32例，Ⅱ期11例，Ⅲ期1例；病理類型鱗癌13例，腺癌29例，其他2例；腫瘤部位：左肺下葉12例，左肺上葉6例，右肺下葉8例，右肺中葉13例，右肺上葉5例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期、腫瘤部位具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：凝血功能正常，經(jīng)CT或超聲確診為非小細胞肺癌，有胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療指征，簽署知情同意書，認知功能正常，臨床資料完整，年齡＞18歲。（2）排除標準：急慢性感染，存在意識、交流障礙，肝腎等重要臟器功能障礙，既往有胸腔手術(shù)史或胸部創(chuàng)傷史，臨床資料不完整，腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，肺癌細胞侵犯主支氣管與肺門。

1.3 方法

同一組醫(yī)生在雙腔氣管插管全麻下對兩組患者行手術(shù)治療，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。對照組行三孔胸腔鏡手術(shù)：取健側(cè)臥位，在患側(cè)腋前線第4肋或第5肋與腋中線間做一切口，長度約為3 cm，將保護套置入，撐開肋骨。置入手術(shù)器械、胸腔鏡探頭，將腫瘤所在肺葉、支氣管和相關(guān)動靜脈切除，置入標本袋內(nèi)，經(jīng)切口取出。研究組行單孔胸腔鏡手術(shù)：在患側(cè)第5肋間隙腋前線做一切口，作為主操作孔，長度約為3 cm，將保護套置入，撐開肋骨。分別于第7肋間隙腋后線、腋前線做切口，長度分別為1.0 cm、1.5 cm，置入Trocar和胸腔鏡。切除腫瘤所在肺葉、支氣管和相關(guān)動靜脈，置入標本袋內(nèi)，經(jīng)切口取出。兩組患者術(shù)中均清掃縱膈淋巴結(jié)，清掃左側(cè)第5、7、9、10、11組淋巴結(jié)與右側(cè)第4、7、9、10、11組淋巴結(jié)。常規(guī)留置引流管，待引流液＜50 mL/d且引流液清亮時，將引流管拔出。常規(guī)實施預(yù)防鎮(zhèn)痛、感染等治療。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者圍術(shù)期指標，如手術(shù)操作時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流時間、住院時間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h疼痛程度、引流量等。疼痛程度用視覺模擬評分法（VAS）評估，在紙上面劃一條橫線，長10 cm，兩端分別為0分、10分，分別表示無痛、劇烈疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，分數(shù)高低與疼痛程度呈負相關(guān)。（2）分別抽取兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后24 h時5 mL空腹靜脈血5 mL，室溫下靜置15 min，用低速離心機離心20 min，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，置于的超低溫冰箱中-80℃環(huán)境下保存。使用免疫散射比濁法測定免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白G（IgG）。儀器：西門子BNII特定蛋白儀。（3）對比兩組患者術(shù)后切口愈合延遲、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標情況

研究組手術(shù)操作時間較對照組長，術(shù)后疼痛評分、引流量較對照組低，術(shù)后引流時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標情況（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標情況（±s）

組別對照組（n=44）研究組（n=44）t值P值手術(shù)操作時間（min）154.68±17.65 169.82±16.39 4.170 0淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個）10.92±2.24 11.40±2.09 1.039 0.302術(shù)中失血量（mL）79.92±9.79 79.65±10.34 0.126 0.9術(shù)后引流量（mL）89.72±10.65 80.29±9.67 4.348 0術(shù)后引流時間（d）5.54±0.49 4.62±0.31 10.525 0術(shù)后住院時間（d）7.52±1.89 7.21±1.60 0.830 0.409術(shù)后24 h疼痛程度（分）3.89±0.57 3.05±0.42 7.87 0

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能情況

兩組患者術(shù)前IgG、IgA水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩組患者IgG、IgA水平明顯低于術(shù)前，而研究組IgG、IgA水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能情況（±s） g/L

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能情況（±s） g/L

組別對照組（n=44）研究組（n=44）t值P值IgG術(shù)前15.18±1.32 15.12±1.27 0.217 0.829術(shù)后11.68±1.30 14.09±1.39 8.400 0 t值12.531 3.629 P值0 0.001 IgA術(shù)前1.38±0.34 1.39±0.31 0.144 0.886術(shù)后1.05±0.31 1.24±0.26 3.279 0.002 t值4.758 2.459 P值0 0.016

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

肺癌發(fā)病與患者生活習慣、環(huán)境因子和遺傳因素等密切相關(guān)，具有高患病率和高死亡率，已成為危害人類身體健康和生命質(zhì)量最大的惡性腫瘤之一［4］。根治性手術(shù)是臨床治療有條件手術(shù)患者的主要術(shù)式，能夠?qū)⒛[瘤病灶徹底切除，防止其轉(zhuǎn)移、浸潤、擴散，以挽救患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量［5-6］。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)的安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯提高，已成為治療肺癌的常用術(shù)式。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)的副操作孔一般位于靠近背部肌肉層次多的腋后線，存在豐富的血管神經(jīng)且肋間隙狹窄，術(shù)中操作會增加副損傷，加重術(shù)后疼痛程度，同時造成肋間神經(jīng)損傷，導致患者術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙等不良情況［7-8］。

本研究中，研究組手術(shù)操作時間較對照組長，兩組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后住院時間相似，提示單孔、三孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌效果相當，但單孔胸腔鏡手術(shù)操作時間較長。分析其原因為，單孔胸腔鏡手術(shù)中放棄觀察孔、副操作孔，視野由之前的倒三角轉(zhuǎn)變成直視圓柱形，此時助手、扶鏡手局限于一個手術(shù)切口內(nèi)，以提供給患者最理想的手術(shù)視野，而在有限的胸腔容積內(nèi)，術(shù)者需克服胸腔內(nèi)、外操作器械間的相互干擾，協(xié)調(diào)、精準操作，受胸內(nèi)病變性質(zhì)、有限的胸腔內(nèi)容積、狹窄的手術(shù)切口、操作器械等4方面的制約，手術(shù)操作難度明顯增加，手術(shù)操作時間相對延長。本研究提示，單孔胸腔鏡手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，可減小對免疫功能的干擾，降低并發(fā)癥發(fā)生率。尹彥等［9］分析顯示，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)（觀察組）術(shù)后胸管留置時間、疼痛視覺模擬評分、術(shù)后肺炎發(fā)生率，均低于傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡手術(shù)（對照組）。術(shù)后7 d觀察組去甲腎上腺素、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1均低于對照組，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG均高于對照組，與本研究結(jié)果存在一致性。分析其原因為，單孔胸腔鏡手術(shù)切口多選擇胸壁下緣肌肉較少且胸大肌旁緣處的肋間，防止胸背部肌肉、神經(jīng)受損，減少對手術(shù)切口處神經(jīng)、肌肉造成影響，而術(shù)中器械約為90°進入胸腔，可防止擠壓、摩擦等物理性損傷肋間神經(jīng)，同時術(shù)中未使用套管針，避免因其卡壓骨膜、肋間神經(jīng)，減輕患者術(shù)后疼痛。另外，術(shù)中對中部肋間肌切斷時，不貼近下一肋上緣，減少肋骨骨膜損傷，減輕術(shù)后疼痛，增強患者咳嗽能力，有助于肺復(fù)張，充分排盡肺部分泌物、滲血，減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，利于術(shù)后病情恢復(fù)［10-11］。單孔胸腔鏡手術(shù)中充分利用了胸腔鏡的廣角性、高解度、放大性，操作更佳精細、止血更確切，胸腔內(nèi)損傷相對較少，可減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減小對免疫功能的干擾［12］。單孔胸腔鏡手術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減小對肩關(guān)節(jié)功能造成的不良影響，利于術(shù)后功能恢復(fù)，且切口更佳美觀，易于被患者接受。

綜上所述，單孔、三孔胸腔鏡手術(shù)對肺癌的根治性相似，但前者具有創(chuàng)傷小、出血少、引流量少、引流管留置時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對免疫功能的影響更小。