支振亞

商丘市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 商丘 476100

髕骨骨折是由直接或間接暴力導(dǎo)致髕骨連續(xù)性與完整性中斷的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占所有骨折的1%，患者常于骨折后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及伸膝功能障礙等表現(xiàn)［1］。手術(shù)治療可有效實(shí)現(xiàn)髕骨的解剖復(fù)位、恢復(fù)固定穩(wěn)固性、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸膝功能正常等。外科加速康復(fù)理念認(rèn)為外科手術(shù)術(shù)后的劇烈疼痛是影響患者身心恢復(fù)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，故而在圍術(shù)期的疼痛管理尤為重要［2］。對(duì)疼痛發(fā)生機(jī)制的研究表明，中樞及外周疼痛機(jī)制的共同參與使得常規(guī)單一的鎮(zhèn)痛模式難以實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果且能預(yù)防單一用藥造成的不良反應(yīng)［3］。近年來(lái)，MMA在骨科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，尤其在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期圍術(shù)期疼痛管理的應(yīng)用中取得突破性進(jìn)展［4］。但目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的髕骨骨折患者圍術(shù)期管理的MMA方案，本研究探討MMA對(duì)髕骨骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月商丘市第一人民醫(yī)院接受髕骨骨折手術(shù)治療的126例患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各63例。其中對(duì)照組：男性27例，女性15例為年齡27～56歲，平均年齡（41.34±7.49）歲；骨折原因?yàn)樗?9例，車(chē)禍傷13例；骨折位置為左側(cè)19例，右側(cè)23例。觀察組：男性24例，女性18例；年齡28～57歲，平均年齡（42.54±7.37）歲；骨折原因?yàn)樗?7例，車(chē)禍傷15例；骨折位置為左側(cè)20例，右側(cè)22例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等基礎(chǔ)資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～60歲，術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為髕骨橫行骨折且骨折位移＞3 mm，單側(cè)閉合性骨折，骨折至手術(shù)時(shí)間＜7 d且均為首次髕骨骨折，骨折前患肢髕骨功能良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

髕骨粉碎性骨折、縱行骨折、多發(fā)性骨折、陳舊性骨折、開(kāi)放性骨折及病理性骨折，對(duì)麻醉藥物、非甾體抗炎藥（NSAIDs）過(guò)敏及對(duì)手術(shù)不耐受，出凝血功能障礙，伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病，伴嚴(yán)重心肺肝腎等器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤等。

1.4 麻醉方法

對(duì)照組于術(shù)中行股神經(jīng)阻滯（FNB）+坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）：術(shù)中于超聲探頭及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)針，回抽無(wú)血后分別將0.5%羅哌卡因30 mL+5 mg地塞米松的混合藥液注射至股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)。觀察組于術(shù)前3 d每日口服200 mg塞來(lái)昔布預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中行FNB+SNB，方法同上，術(shù)后3 d均予以帕瑞昔布鈉40 mg加生理鹽水100 m L靜滴，輸液速度為60滴/min，bid?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行冰敷，20min/次，tid。兩組患者術(shù)后突發(fā)劇烈疼痛時(shí)予以鹽酸哌替啶、強(qiáng)痛定等阿片類(lèi)藥物臨時(shí)補(bǔ)救。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：入院時(shí)及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)在靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，分值范圍為0～10分（無(wú)痛～難以忍受的疼痛），分值越高，代表疼痛程度越高。（2）膝關(guān)節(jié)評(píng)估：入院時(shí)及術(shù)后1月，使用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量?jī)山M患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），ROM越大代表膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)越好。使用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分量表評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm評(píng)分量表包含疼痛、跛行、交鎖、支持、腫脹、上樓、下蹲、不穩(wěn)定8個(gè)項(xiàng)目，100分滿分制，分?jǐn)?shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）認(rèn)知功能：入院時(shí)及術(shù)后24 h、48 h，使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE），評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能水平，30分滿分值，術(shù)后＜24分表示存在認(rèn)知功能障礙。（4）鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后使用哌替啶、強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救及出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況

術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者在靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均低于入院時(shí)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s） 分

表1 兩組患者靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s） 分

a表示與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；b表示與同期對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=63）靜息運(yùn)動(dòng)觀察組（n=63）靜息運(yùn)動(dòng)入院時(shí)5.79±1.32 7.53±1.14 5.81±1.43 7.48±1.25術(shù)后6 h 3.46±1.23a 4.48±1.72a 2.62±1.37ab 3.66±1.32ab術(shù)后12 h 3.85±2.58a 4.57±1.65a 2.67±1.42ab 3.82±1.69ab術(shù)后24 h 3.51±1.24a 4.47±1.52a 2.45±1.92ab 3.83±1.01ab術(shù)后48 h 2.64±1.33a 4.18±1.06a 1.83±1.21ab 3.57±1.24ab

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM與Lysholm評(píng)分情況

術(shù)后1月，兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM及Lysholm評(píng)分均高于入院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM與Lysholm評(píng)分情況（±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM與Lysholm評(píng)分情況（±s）

a表示與同組入院時(shí)比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=63）觀察組（n=63）t值P值ROM（度）入院時(shí)40.32±8.47 41.74±7.65 0.871 0.386術(shù)后1月98.34±7.54a 101.96±7.37a 2.560 0.012 Lysholm評(píng)分（分）入院時(shí)45.94±4.33 46.36±4.52 0.533 0.595術(shù)后1月78.47±6.82a 82.68±6.64a 3.511 0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分情況

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=63）觀察組（n=63）t值P值入院時(shí)28.64±2.27 28.57±2.34 0.170 0.865術(shù)后24 h 27.88±2.71 27.92±2.67 0.083 0.934術(shù)后48 h 28.14±2.24 28.26±1.83 0.329 0.743

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率為20.63%，低于對(duì)照組的39.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救及不良反應(yīng)情況比較 例（%）

3 討論

髕骨骨折手術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)功能受限，術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練是有效預(yù)防患肢肌肉功能性萎縮及膝關(guān)節(jié)僵硬的重要舉措，然而內(nèi)固定手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后痛以及康復(fù)訓(xùn)練引起的強(qiáng)烈痛是阻礙患者病情恢復(fù)的重要因素。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)，使其作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用的MMA是中等以上手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)［5］。根據(jù)我國(guó)術(shù)后疼痛管理“階梯”方案及最新版《成人日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)》［6］，膝關(guān)節(jié)類(lèi)手術(shù)術(shù)后預(yù)期痛多為中重度疼痛，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯或與切口局部浸潤(rùn)麻醉（LIA）相伍的局部給藥法+口服NSAIDs藥物或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用的MMA方案是目前四肢與軀體部位術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者在靜息與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均低于入院時(shí)，且觀察組均低于對(duì)照組。提示FNB+SNB復(fù)合全身鎮(zhèn)痛藥物口服或靜滴，可為髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)提供較為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用局部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛方案。王敬等［7］認(rèn)為，不同的用藥配方及給藥方法可產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，羅哌卡因是目前臨床最常用的局麻藥之一，其具有較強(qiáng)的縮血管作用，可減弱手術(shù)導(dǎo)致的傷害性刺激，減輕疼痛且對(duì)術(shù)口愈合及功能恢復(fù)無(wú)不良影響。蘇晚英等研究［8］指出，羅哌卡因伍以少量的地塞米松與生理鹽水稀釋至適宜濃度后進(jìn)行麻醉治療可有效縮短羅哌卡因的起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果確切，與本研究結(jié)果部分吻合。此外，術(shù)前口服塞來(lái)昔布、術(shù)后靜滴帕瑞昔布，二者均為特異性COX-2抑制劑，具有NSAIDs抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用，起效快、療效久，可迅速改善患者受損關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，降低患者術(shù)后的急性疼痛，縮短其術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間［9］。

本研究顯示，術(shù)后兩組患者的膝關(guān)節(jié)ROM及Lysholm評(píng)分均高于入院時(shí)，且觀察組均高于對(duì)照組。說(shuō)明兩種鎮(zhèn)痛方案均利于髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但MMA因其更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)而更有助于患者的早期功能訓(xùn)練。分析其原因：FNB+SNB是兼顧L2-L4及L4-S3脊神經(jīng)支配區(qū)域的外周神經(jīng)阻滯方案，即兼顧到膝關(guān)節(jié)前部及后部范圍，通過(guò)阻滯及阻滯過(guò)程中麻醉藥物的擴(kuò)散阻斷外周神經(jīng)從而減弱中樞神經(jīng)感受疼痛刺激的效應(yīng)，減少機(jī)體應(yīng)激，緩解疼痛，加以塞來(lái)昔布、帕瑞昔布的聯(lián)合應(yīng)用，能顯著降低髕骨骨折患者的術(shù)后痛，故而有利于其患肢康復(fù)訓(xùn)練的盡早開(kāi)展及功能恢復(fù)［10］。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組組間比較差異亦無(wú)顯著性，術(shù)后觀察組的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率低于對(duì)照組，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明本研究多模式鎮(zhèn)痛方案所采取的用藥配方及劑量對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能及不良反應(yīng)發(fā)生的影響均不大，且有利于節(jié)省術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用。分析其原因：羅哌卡因是半衰期短、脂溶性不高的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有著較小的毒性作用［11］。塞來(lái)昔布、帕瑞昔布是療效確切而毒副作用更小的特異性COX-2抑制劑，可有效減少非選擇性NSAIDs相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)［12］。地塞米松是具有抗炎、抗毒、抗過(guò)敏、抗休克及免疫抑制等作用的一種人工腎上腺皮質(zhì)激素，適用于患者術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)的減輕與預(yù)防［13］。由此可見(jiàn)，安全、規(guī)范藥物濃度與劑量下的MMA方案不僅具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還可以通過(guò)藥物與鎮(zhèn)痛技術(shù)之間的協(xié)同作用、藥物與藥物之間的藥理作用以降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物的補(bǔ)救及用藥后的不良反應(yīng)。

綜上，MMA方案可有效緩解髕骨骨折患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。