★ 王舉華 張小艷（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液凈化中心 河南 新鄉(xiāng) 453000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療尿毒癥的有效方法，通過(guò)將患者血液輸入透析機(jī)清除毒素后，再將凈化的血液回輸機(jī)體，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂。但研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期血液透析患者伴有睡眠障礙［1］，如日間嗜睡，依賴催眠藥物，睡眠質(zhì)量差，失眠易醒等問(wèn)題，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。終末期腎病維持性血液透析伴失眠患者多需要加強(qiáng)臨床監(jiān)視和護(hù)理，必要時(shí)極易針對(duì)性干預(yù)措施，如何改善患者的睡眠質(zhì)量已成為臨床研究的重要方向。

棗仁安神膠囊由酸棗仁、丹參及醋五味子組成，臨床主要用于心血不足所致的失眠、健忘、心煩、頭暈及神經(jīng)衰弱患者的治療，但臨床關(guān)于棗仁安神膠囊改善終末期腎病維持性血液透析伴失眠的研究資料較少［2］。故而，本研究探討了棗仁安神膠囊對(duì)終末期腎病維持性血液透析伴失眠患者睡眠質(zhì)量的改善作用及臨床效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年7月—2018年6月于我院實(shí)施MHD治療期間伴失眠的患者70例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方式分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組，各35例。中西醫(yī)組：男22例，女13例；年齡42~71歲，平均（54.2±7.6）歲；透析齡（18.2±7.9）個(gè)月；入組時(shí)患者PSQI評(píng)分（11.91±2.75）分；原發(fā)性疾病：慢性腎小球腎炎22例、高血壓腎病6例、糖尿病腎病5例、其他原因2例。西醫(yī)組：男19例、女16例；年齡40~75歲，平均（56.1±7.2）歲；透析齡（17.8±8.2）個(gè)月；入組時(shí)患者PSQI評(píng)分（11.74±2.60）分；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎20例、高血壓腎病7例、糖尿病腎病3例、其他原因5例。兩組患者的年齡、性別、透析齡、原發(fā)性疾病、PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）患者在我院接受MHD治療，每周透析2~3次；（2）患者已接受規(guī)范性MHD治療3個(gè)月以上；（3）患者表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺且易醒、日間精神倦怠，PSQI評(píng)分＞7分；（4）患者年齡≤75歲；（5）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心脾兩虛型；（6）本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定、獲得研究對(duì)象的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、疼痛；（2）嚴(yán)重的心腦血管疾?。X出血、腦梗死、急性心肌梗死、心力衰竭等）；（3）精神性疾病、認(rèn)知功能障礙；（4）自身免疫系統(tǒng)疾病；（5）成癮性藥物使用者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者均給予常規(guī)血液透析治療（每周3次，每次4 h）及基礎(chǔ)性治療（包括控制血壓、血糖，糾正鈣磷代謝及貧血癥狀等）；中西醫(yī)組在此基礎(chǔ)上給予棗仁安神膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010033；國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂<貴州>制藥有限公司）治療，口服，一次5粒，每日1次，臨睡前服用，所有患者均給予4周的持續(xù)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)對(duì)比干預(yù)前后兩組患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清5-羥色胺（5-HT）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)分變化。

匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)分主要從患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明患者的睡眠障礙病情越嚴(yán)重［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件，兩組患者的BUN、Scr、5-HT、BDNF、PSQI評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組性別、原發(fā)疾病構(gòu)成情況等計(jì)數(shù)資料成比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的腎功能指標(biāo)比較

入組時(shí)、干預(yù)4周后，兩組患者的BUN、Scr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s ，n=35）

表1 兩組患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s ，n=35）

組別 BUN/（mmol·L-1） Scr/（μmol·L-1）入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后中西醫(yī)組 8.84±1.80 8.92±1.94 386.8±49.2 391.1±55.8西醫(yī)組 8.60±1.59 8.71±1.82 392.3±51.5 394.8±41.5

2.2 兩組患者血清5-HT、BDNF水平比較

入組時(shí)，兩組患者的血清5-HT、BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，中西醫(yī)組患者的血清5-HT、BDNF水平均高于西醫(yī)組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清5-HT、BDNF水平比較（±s ，n=35）ng/mL

表2 兩組患者血清5-HT、BDNF水平比較（±s ，n=35）ng/mL

注：與西醫(yī)組比較，*P<0.05。

組別5-HT BDNF入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后中西醫(yī)組 89.74±9.74 113.81±15.27*23.86±5.7137.64±8.33*西醫(yī)組 91.03±10.52106.65±13.6624.41±5.8432.52±7.86

2.3 兩組患者干預(yù)前后的PSQI評(píng)分比較

入組時(shí)，兩組患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能及PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4周后，中西醫(yī)組患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及PSQI評(píng)分均低于西醫(yī)組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（±s ，n=35） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較（±s ，n=35） 分

注：與西醫(yī)組比較，*P<0.05。

組別睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能 PSQI總分入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后 入組時(shí) 干預(yù)4周后中西醫(yī)組 1.72±0.56 0.91±0.34*1.68±0.47 0.87±0.32*1.87±0.57 0.76±0.32*1.58±0.49 0.81±0.26*1.99±0.62 1.10±0.35*1.43±0.38 0.71±0.38*1.64±0.48 0.91±0.41*11.91±2.756.07±1.68*西醫(yī)組 1.66±0.48 1.12±0.37 1.75±0.45 1.04±0.36 1.79±0.54 0.92±0.34 1.50±0.45 1.02±0.32 1.90±0.58 1.31±0.36 1.38±0.35 0.77±0.32 1.76±0.51 1.09±0.38 11.74±2.607.27±1.75

3 討論

尿毒癥臨床癥狀表現(xiàn)多樣，主要由有水鈉代謝紊亂、代謝性酸中毒等，由于水鈉水潴留、酸中毒等臨床表征誘發(fā)心肌受損，甚至心力衰竭，屬于慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段的表現(xiàn)［5-6］。血液透析是尿毒癥的最常用方法，透析儀的透析液與透析膜可糾正患者酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂并有效減少血液毒性物質(zhì)，進(jìn)而有效延長(zhǎng)患者10~20年生命。但研究［7-9］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期血液透析多易伴發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，其中睡眠障礙較為常見(jiàn)，也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。

截至目前導(dǎo)致維持性血液透析患者失眠的發(fā)病機(jī)制尚不明晰，長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的慢性病毒感染、鋁中毒及腦脊液循環(huán)障礙等均可誘發(fā)透析性腦?。淮送?，長(zhǎng)期透析可能導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)和思想上較重的負(fù)擔(dān)上負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)而誘發(fā)不同程度的焦慮和悲觀情緒［10-11］。臨床上多給予鎮(zhèn)靜催眠藥物緩解睡眠障礙，但由于藥物依賴性和不良反應(yīng)等影響，患者的依從性較差。失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，“不寐”病位在心，病機(jī)在臟腑功能紊亂并涉及肝膽脾胃腎等多個(gè)臟腑，而維持性血液透析患者失眠為肝氣拂郁，腎元虧虛，水不涵木，郁熱內(nèi)擾而發(fā)，因此調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣血，舒解肝腹較為關(guān)鍵［12-14］。

兩組患者干預(yù)前后的PSQI評(píng)分比較結(jié)果顯示，入組時(shí)，兩組患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能及PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)4周后，中西醫(yī)組患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能及PSQI評(píng)分均低于西醫(yī)組。說(shuō)明棗仁安神膠囊能夠有效改善終末期腎病MHD伴失眠患者的睡眠質(zhì)量。棗仁安神膠囊由酸棗仁、丹參、五味子組成。方中酸棗仁有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗驚厥以及降壓作用；丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血狀況、降低血壓、降血糖和抗菌等作用；五味子具有擴(kuò)張血管、降低血壓、保護(hù)肝臟、抗氧化等作用；全方合用補(bǔ)而不滯，共奏補(bǔ)心養(yǎng)肝、安神益智、鎮(zhèn)靜催眠之功效［15-17］。

5-HT由腦腎上腺素能神經(jīng)末梢及交感節(jié)后神經(jīng)元合成并分泌，是典型的單胺類神經(jīng)遞質(zhì),作為維持機(jī)體正常情緒的重要物質(zhì)，與抑郁情緒的出現(xiàn)具有相關(guān)性；BDNF屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)家族，來(lái)源廣泛，可來(lái)自腦神經(jīng)元細(xì)胞、血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞等并可通過(guò)血腦屏障，故可反應(yīng)人體的認(rèn)知功能［18］。兩組患者血清5-HT、BDNF水平比較結(jié)果顯示入組時(shí)，兩組患者的血清5-HT、BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)4周后，中西醫(yī)組患者的血清5-HT、BDNF水平均高于西醫(yī)組。上述結(jié)果提示棗仁安神膠囊治療終末期腎病MHD伴失眠患者能調(diào)節(jié)血清5-HT、BDNF水平，進(jìn)而改善腦部因子水平。棗仁安神膠囊的主要成分酸棗仁中含有酸棗仁皂苷具有良好的活血化瘀功效，有助于改善血液流變性，還可以增加血腦屏障通透性并擴(kuò)張腦血管，有助于改善大腦微循環(huán)，進(jìn)而改善患者的失眠癥狀［19-20］。

兩組患者干預(yù)前后的腎功能指標(biāo)比較結(jié)果顯示入組時(shí)、干預(yù)4周后，兩組患者的BUN、Scr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果說(shuō)明棗仁安神膠囊并不會(huì)增加患者的腎功能負(fù)擔(dān)，具有臨應(yīng)用的可行性。

綜上所述，棗仁安神膠囊治療終末期腎病MHD伴失眠患者能調(diào)節(jié)血清5-HT、BDNF水平，改善患者睡眠質(zhì)量。