王繼慶

莒縣人民醫(yī)院機(jī)關(guān)門(mén)診內(nèi)科，山東日照 276599

慢性心衰是心臟病發(fā)展的終末期階段， 對(duì)患者的生命健康安全及生活質(zhì)量影響極大。 在老年冠心病的臨床研究中， 發(fā)現(xiàn)HHcy 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生關(guān)系比較密切[1]。 Hcy 是非蛋氨酸，其在人體中主要通過(guò)與B 類(lèi)維生素相結(jié)合后轉(zhuǎn)化為蛋氨酸或半胱氨酸[2]。 而維生素B 嚴(yán)重缺乏，會(huì)導(dǎo)致Hcy 轉(zhuǎn)化能力降低， 而導(dǎo)致HHcy 發(fā)病。 血液中Hcy 過(guò)高， 可導(dǎo)致小血管內(nèi)皮細(xì)胞受到不同程度的損傷，從而加重凝血，導(dǎo)致血栓形成。 而Hcy 參與的凝血過(guò)程也會(huì)導(dǎo)致大腦及心臟損傷， 也是導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生的重要原因。 降低血清Hcy 水平，能夠在一定程度上改善冠心病癥狀及體征。 臨床研究顯示，HHcy 發(fā)生與B 族維生素缺乏有密切的關(guān)系，而研究認(rèn)為維生素B 以及補(bǔ)充葉酸是行之有效的治療方法[3]。該次研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用葉酸聯(lián)合維生素 B12對(duì)該院 2020 年 6 月—2021 年 5 月收治的80 例老年冠心病CHF 并HHcy 治療的效果進(jìn)行研究。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例老年CHF 并HHcy 患者為研究對(duì)象，以治療方法不同分組。觀察組中男女比23∶17；年齡 60～85 歲，平均（70.2±6.2）歲。 對(duì)照組中男女比 24∶16；年齡 62～86 歲，平均（70.7±5.4）歲。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2010 年中國(guó)心力衰竭診斷指南》對(duì)冠心病CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均經(jīng)心電圖、彩超等檢查綜合確診；Hcy 臨床測(cè)定水平在15 μmol/L以上；患者及家屬對(duì)該研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤疾病者；合并心臟瓣膜病、慢阻肺等基礎(chǔ)疾病及其他嚴(yán)重心臟病者；精神疾病等不配合研究者；用藥依從性差或中途失訪者。

1.2 方法

所有患者入院后， 均完善心功能等檢查， 做好Hcy 水平測(cè)定，確診后，指導(dǎo)患者臥床休息，并進(jìn)行常規(guī)的吸氧、 限制鈉鹽攝入以及控制高血壓、 高血糖、高血脂等疾病。給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行心室重構(gòu)的預(yù)防及治療， 采取洋地黃改善心肌功能，以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，以硝酸酯類(lèi)藥物改善心肌缺血癥狀， 同時(shí)根據(jù)患者具體情況使用β 受體阻滯劑及利尿劑脫水。 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取口服維生素B12及口服葉酸治療。維生素B12以甲鈷胺 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20050168， 規(guī)格：0.5 mg）補(bǔ)充，口服，1 次/d，0.5 mg/次；口服葉酸（國(guó)藥準(zhǔn)字 H21021044， 規(guī)格：0.4 mg），1 次/d，5 mg/次。兩組患者治療期間，均嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)患者多臥床休息，做好飲食及生活習(xí)慣指導(dǎo)。治療8 周后評(píng)估治療效果及安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估治療效果，根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為評(píng)估工具，顯效[4]：心絞痛等疾病癥狀消失，心電圖指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作程度、持續(xù)時(shí)間均明顯改善，心電圖檢查見(jiàn)ST 段回升達(dá)到0.05 mV, 但尚未達(dá)正常水平，導(dǎo)聯(lián)倒置T 波改變?cè)?5%以上， 或T 波變直立、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯均顯著改善； 無(wú)效：上述指標(biāo)均未較治療前改善，甚至加重；有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 評(píng)估兩組Hcy 水平變化， 檢測(cè)時(shí)間分別為治療前及治療結(jié)束，指導(dǎo)患者檢查前一晚空腹，次日抽取清晨空腹肘靜脈血 5 mL， 在 30 min 常規(guī)離心操作[5]： 以 3 000 r/min 的速度離心10 min， 將血清分離后置于冷凍冰箱中保存。 采用循環(huán)酶法檢測(cè)，試劑盒選擇四川省邁克科技有限公司生產(chǎn)；評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：血Hcy濃度在 5～15 μmol/L 為正常值， 高于 15 μmol/L 為HHcy。 評(píng)估兩組患者心功能變化，以Philips CX50彩超機(jī)進(jìn)行彩超心動(dòng)圖診斷， 于治療前及治療結(jié)束，測(cè)量、記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）水平；對(duì)比兩組不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)胃腸道反應(yīng)、肌肉疼痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者Hcy 水平變化對(duì)比

治療前組間Hcy 水平對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后Hcy 水平相比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者 Hcy 水平變化對(duì)比[（），μmol/L]

表2 兩組患者 Hcy 水平變化對(duì)比[（），μmol/L]

組別 治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值20.1±6.3 21.0±5.7 0.670 0.505 14.3±5.0 19.6±4.2 5.133<0.001

2.3 兩組患者心功能對(duì)比

干預(yù)前組間的心功能指標(biāo)對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組治療后的 LVEDd 低于對(duì)照組，LEVF 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者心功能對(duì)比（）

表3 兩組患者心功能對(duì)比（）

組別LVEDd（mm）治療前 治療后LEVF（%）治療前 治療后觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值58.6±6.1 59.4±7.2 0.536 0.593 51.4±6.3 55.5±7.1 2.732 0.008 42.8±4.5 42.3±4.2 0.514 0.609 49.8±4.8 46.1±3.3 4.017<0.001

2.4 兩組患者用藥不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者用藥不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

目前， 心血管疾病在老年群體中的發(fā)病率逐漸升高， 已經(jīng)成為影響患者生命健康安全的重要疾病之一[7-8]。而冠心病并CHF 屬于各種心血管疾病發(fā)病的最終階段，且在老年群體中的發(fā)病率、病死率也呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)[9]。權(quán)威研究顯示，中重度CFH 在臨床上的5 年生存率僅能達(dá)到70%左右[10]。

目前，臨床治療冠心病CHF 主要以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻滯劑、利尿劑等治療，取得了一定的治療效果[11]。 近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究顯示，血清Hcy 在CFH 患者中有較為直接的影響，尤其是HH-cy 患者發(fā)生心力衰竭并發(fā)癥的概率進(jìn)一步提升[12]。對(duì)于HHcy 引發(fā)冠心病CHF 的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Hcy 是一種在血管損傷中發(fā)揮重要作用的非氨基酸，可通過(guò)與血管細(xì)胞中的應(yīng)激物質(zhì)相結(jié)合，達(dá)到影響凝血及纖溶系統(tǒng)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 最終引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化不斷進(jìn)展。 而對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，會(huì)導(dǎo)致心臟收縮功能異常，從而加重CHF 發(fā)病程度。 相關(guān)研究證實(shí)，HHcy 參與的氧化機(jī)制及蛋白激酶機(jī)制參與到心肌重構(gòu)中，對(duì)冠心病CHF 的發(fā)病及加重有深遠(yuǎn)的影響[13]。

Hcy 是一種存在于人體血液中的含硫基氨基酸，是蛋氨酸在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種產(chǎn)物[14]。 機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)及合成、 代謝酶系統(tǒng)出現(xiàn)異常情況或者出現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)缺乏情況，可引發(fā)Hcy 水平升高，引發(fā)HH-cy。 葉酸及維生素B12均是Hcy 代謝中的關(guān)鍵輔酶，而HHcy 治療的關(guān)鍵在于合理補(bǔ)充葉酸及B 族維生素。 通過(guò)這兩種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充， 可對(duì)Hcy 代謝途徑進(jìn)行干預(yù)， 能夠顯著降低Hcy 水平。 對(duì)于老年冠心病CHF 并HHcy 患者采用每天口服葉酸及維生素B12，可有效降低并維持Hcy 水平。 而該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后的Hcy 水平相比對(duì)照組更低 （P＜0.05）；觀察組治療后的LVEDd 低于對(duì)照組，LEVF 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；在相關(guān)研究中，采用維生素及葉酸治療后，患者Hcy 水平在1 個(gè)月內(nèi)下降至（15.4±3.2）μmol/L， 這與該研究結(jié)果中治療一個(gè)月下降至（14.3±5.0）μmol/L 的研究結(jié)果有較高的一致性[15]。這一研究結(jié)果，說(shuō)明在老年冠心病CHF 并HHcy 患者的臨床治療中， 采取常規(guī)治療冠心病CHF 的基礎(chǔ)上，以葉酸聯(lián)合維生素B12進(jìn)行Hcy 水平的改善，能夠在短時(shí)間內(nèi)改善Hcy 水平。 可降低高Hcy 水平對(duì)患者機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的影響。 對(duì)常規(guī)治療聯(lián)合葉酸及維生素B12能夠改善老年冠心病CHF 及HHcy 患者疾病癥狀及Hcy 水平的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)維生素B12在Hcy 轉(zhuǎn)化為甲基代謝途徑中發(fā)揮較好的輔助作用[16]。 通過(guò)與葉酸聯(lián)合應(yīng)用，能夠增加Hcy 代謝途徑，因而能夠有效改善Hcy 水平。通過(guò)對(duì)兩組患者的心功能水平改善情況進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療能夠顯著改善患者心功能指標(biāo)，但聯(lián)合葉酸及維生素B12加強(qiáng)治療過(guò)程中，這兩種藥物通過(guò)降低血清Hcy 水平， 可降低其對(duì)患者機(jī)體內(nèi)代謝的影響。 研究認(rèn)為，HHcy 疾病的防治是老年冠心病CHF 病例治療的重點(diǎn)內(nèi)容， 通過(guò)抑制Hcy 形成并改善高Hcy 代謝途徑， 對(duì)抗高Hcy 作用而發(fā)揮疾病治療效果[17]。 從經(jīng)濟(jì)效益講，補(bǔ)充葉酸及維生素B12是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且治療最為有效的治療方法。目前，盡管大規(guī)模的長(zhǎng)期臨床研究尚未開(kāi)展，但很多專(zhuān)家學(xué)者對(duì)HHcy 與心血管疾病之間的關(guān)系的研究已經(jīng)十分明確[18]。 采取葉酸聯(lián)合維生素B12治療HH-cy，可有效改善Hcy 水平， 改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 從研究數(shù)據(jù)看，采用葉酸聯(lián)合維生素B12治療HHcy， 能夠顯著降低心血管疾病患者的病死率及殘疾率。 從用藥不良反應(yīng)上看，觀察組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。在說(shuō)明在臨床用藥過(guò)程中，通過(guò)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合葉酸及維生素B12治療老年冠心病CHF 并HHcy， 能夠顯著改善患者的高Hcy 癥狀，用藥不良反應(yīng)少，適用于老年患者的臨床治療。

綜上所述，在老年冠心病CHF 并HHcy 的臨床治療中，以常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用葉酸聯(lián)合維生素B12進(jìn)行治療，能夠顯著改善Hcy 水平，改善CHF 癥狀及心功能。