徐志鵬，李莉，劉英

無棣縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東無棣 251900

2019 年 10 月發(fā)布的 《美國 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中以I/B 級別推薦針對特定患者首選不遜于支架取栓器的直接抽吸術(shù)作為首個機械取栓術(shù)[1]。 以ACE 系列抽吸導(dǎo)管等為代表的新一代中間導(dǎo)管產(chǎn)品，有多口徑規(guī)格、多節(jié)段設(shè)計、合金纏繞編織結(jié)構(gòu)、長度增加等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)中間導(dǎo)管在遠(yuǎn)端通過與抽吸能力、 近端支撐能力、 可到達最遠(yuǎn)閉塞部位等各個指標(biāo)上都有了顯著的突破。 在降低手術(shù)操作難度、縮短手術(shù)時間、提高再通率等方面功不可沒,在臨床應(yīng)用中，針對栓塞性閉塞，在頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈M1 及M2、基底動脈等位置都擁有較好的效果[2-3]。 但在處理合并顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS）的急性閉塞病變時，往往需要球囊擴張[4]，這時新一代抽吸導(dǎo)管由于長度較長（常用型號工作長度132 cm、總長137 cm），與顱內(nèi)球囊匹配較差， 往往需要進行剪管處理。 該文旨在以該院2021 年9—10 月收治的1 例顱內(nèi)動脈急性閉塞合并顱內(nèi)動脈狹窄患者為研究對象， 在以ACE60 132再灌注導(dǎo)管為例， 介紹一種快速便捷的中間導(dǎo)管剪管技術(shù)。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

納入研究的患者為46 歲中年男性， 身高183 cm，體質(zhì)量100 kg，突發(fā)意識障礙、左側(cè)肢體運動障礙大約5.5 h 來院。 入院后查體：嗜睡、不能言語，雙眼不完全左向凝視，左側(cè)上下肢肌力0 級、右側(cè)肢體肌力5 級，左側(cè)病理征陽性，NIHSS 評分19 分。顱腦CT 未見腦實質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT ASPECT 評分10 分，且左側(cè)大腦中動脈M1 段高密度征、外側(cè)裂未見血管切跡， 考慮左側(cè)大腦中動脈M1 段閉塞可能性大。迅速完善顱腦動脈及頸部動脈血管CTA，證實為左側(cè)大腦中動脈M1 段閉塞。 患者發(fā)病6 h內(nèi)，定位定性明確，存在明顯的癥狀/影像錯配，符合手術(shù)指征，經(jīng)過與患者家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及手術(shù)風(fēng)險，患者家屬商議后同意手術(shù)，迅速為患者行血管內(nèi)介入再通治療。

手術(shù)器材：150 cm 泥鰍導(dǎo)絲、5F 125 cm 多功能導(dǎo)管、6F 90 cm 庫克長鞘、Traxcess-14 200 cm 微導(dǎo)絲 、Synchro2 300 cm 微 導(dǎo) 絲 、Rebar-18 微 導(dǎo) 管 、ACE60 132 cm 再灌注導(dǎo)管、Penumbra 抽吸泵及PST2 抽吸延長管、Enterprise2 4.0 mm/23 mm 顱內(nèi)自膨支架、Gateway 2.0 mm/15 mm 顱內(nèi)球囊。

2 手術(shù)過程

首先以泥鰍導(dǎo)絲、5F 125 cm 多功能導(dǎo)管、6F 90 cm庫克長鞘建立同軸系統(tǒng)， 引導(dǎo)庫克長鞘置于左側(cè)頸總動脈靠近左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部， 經(jīng)庫克長鞘造影證實左側(cè)大腦中動脈M1 段閉塞。 繼續(xù)嘗試以泥鰍導(dǎo)絲、 多功能導(dǎo)管引導(dǎo)庫克長鞘進入左側(cè)頸內(nèi)動脈后，由于患者身高過高、血管迂曲，庫克長鞘僅能到達左側(cè)頸內(nèi)動脈體段近端， 無法為顱內(nèi)治療操作提供足夠支撐。 遂以ACE60 132 cm 再灌注導(dǎo)管自帶的塑形針將其頭端塑“J”型以降低前進阻力提高通過性，沿庫克長鞘送入塑形完畢的ACE60 再灌注導(dǎo)管，裸奔至左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段遠(yuǎn)端，沿ACE60再灌注導(dǎo)管送入Traxcess-14 200 cm 微導(dǎo)絲、Rebar-18 微導(dǎo)管， 微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管通過左側(cè)大腦中動脈M1 段閉塞處后微導(dǎo)管撤回至閉塞處近端、保留微導(dǎo)絲在左側(cè)大腦中動脈M2 段遠(yuǎn)端， 經(jīng)ACE60再灌注導(dǎo)管造影可見左側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端血管顯影，符合“首過效應(yīng)”表現(xiàn)[5-6]，考慮該患者為顱內(nèi)動脈閉塞合并顱內(nèi)動脈狹窄病變， 擬以Gateway 顱內(nèi)球囊擴張后行顱內(nèi)動脈支架置入術(shù)。由于ACE60 132 cm再灌注導(dǎo)管總長137 cm，超過Gateway 球囊工作長度（136 cm），需首先對ACE60 再灌注導(dǎo)管行剪管處理。

ACE60 再灌注導(dǎo)管快速剪管處理過程：將PST2抽吸延長管拆解為短管、開關(guān)閥、長管三部分，取短管剪下其尾部并預(yù)留約2 cm 管， 以8F 鞘內(nèi)置引導(dǎo)器行擴張?zhí)幚砗髮⒓粝碌奈膊拷覻 閥沖洗備用。 自ACE60 再灌注導(dǎo)管尾部起測量20 cm 并在其遠(yuǎn)端以無菌輸液貼纏繞起到標(biāo)記和增加剪管后與新尾部牢固度的作用。 準(zhǔn)備完畢后由助手在遠(yuǎn)端固定好ACE60 再灌注導(dǎo)管，術(shù)者沿標(biāo)記將ACE60 再灌注導(dǎo)管剪斷，待回流血沖洗ACE 后，將ACE 插入PST2抽吸延長管上剪下的尾部， 兩者牢固連接后打開Y閥滴注沖洗，快速剪管處理順利完成。

沿經(jīng)剪管處理后的ACE60 132 cm 再灌注導(dǎo)管送入 Traxcess-14 200 cm 微導(dǎo)絲、Rebar-18 微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管到達左側(cè)大腦中動脈M2 段遠(yuǎn)端后經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)處于血管真腔。 交換Synchro 2 300 cm 微導(dǎo)絲置于左側(cè)大腦中動脈M2 段遠(yuǎn)端，退出Rebar-18 微導(dǎo)管， 沿 Synchro2 300 cm 微導(dǎo)絲送入Gateway 2.0 mm/15 mm 顱內(nèi)球囊至左側(cè)大腦中動脈M1 段病變處由近及遠(yuǎn)擴張2 次， 復(fù)查造影見左側(cè)大腦中動脈M1 段再通，殘余重度狹窄，前向血流欠穩(wěn)定。 退出Gateway 顱內(nèi)球囊， 沿Synchro 2 300 cm 微導(dǎo)絲將Rebar-18 微導(dǎo)管送至左側(cè)大腦中動脈M2 段遠(yuǎn)端， 退出Synchro2 300 cm 微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)管送入Enterprise2 4.0 mm/23 mm 顱內(nèi)自膨支架至左側(cè)大腦中動脈M1 段狹窄處釋放； 復(fù)查造影見左側(cè)大腦中動脈M1 段狹窄明顯改善、 前向血流穩(wěn)定，支架兩端Mark 點打開良好、支架位置穩(wěn)定，左側(cè)大腦中動脈遠(yuǎn)端主要分支均顯影、血流通暢、未見明顯造影劑滲出或滯留。 觀察約20 min 后復(fù)查造影無明顯改變， 退出所有導(dǎo)管，7F EXO 血管封堵器封堵置鞘動脈結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后為患者行顱腦CT 檢查未見出血， 隨后送患者至ICU 重癥監(jiān)護單元，給予血壓控制、生命支持、控制顱壓、保護腦細(xì)胞、氣道管理。首先以替羅非班靜脈持續(xù)泵入抑制血小板聚集， 隨后逐步橋接阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抑制血小板聚集。待患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)給予內(nèi)科藥物治療以及康復(fù)治療。出院轉(zhuǎn)歸：神志清，精神好，言語流利、清晰，吞咽功能正常，左側(cè)肢體肌力5 級，右側(cè)上肢肌力4 級、右側(cè)下肢肌力5-級，共濟檢查正常，NIHSS 評分 1 分。

3 討論

2019 年10 月發(fā)布的《美國AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南2019 更新版》中，以I/B 級別推薦對于卒中發(fā)病前mRS 評分為0～1 分、閉塞部位為頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1 段、 年齡≥18 歲、NIHSS 評分≥6 分、ASPECTS 評分≥6 分并且能夠在發(fā)病6 h 內(nèi)行腹股溝穿刺的患者， 首選直接抽吸技術(shù)（ADAPT 技術(shù)）作為首個機械取栓技術(shù)。

作為直接抽吸術(shù)關(guān)鍵材料——抽吸導(dǎo)管（亦稱中間導(dǎo)管），在近幾年實現(xiàn)了質(zhì)的突破[7-8]。以ACE 系列抽吸導(dǎo)管等為代表的新一代抽吸導(dǎo)管， 有多口徑規(guī)格、多節(jié)段設(shè)計、合金纏繞編織結(jié)構(gòu)、長度增加等優(yōu)勢，較傳統(tǒng)中間導(dǎo)管在遠(yuǎn)端通過與抽吸能力、近端支撐能力、 可到達最遠(yuǎn)閉塞部位等各個指標(biāo)上都有了顯著的突破，同時專用抽吸泵等配件的完善，也明顯提升了抽吸強度與效率[9-10]。 材料的進步在降低手術(shù)操作難度、縮短手術(shù)時間、提高再通率等方面功不可沒。

在臨床工作中， 也對直接抽吸技術(shù)的運用做出了一定總結(jié)： 在抽吸導(dǎo)管輸送及與血栓近端密切接觸過程中，單純閉塞近端操作對血管要求高，更多時候需要微管微絲穿越血栓進行遠(yuǎn)端操作， 必要時需要支架錨定；抽吸導(dǎo)管到位對近端支撐要求高，尤其是在頸內(nèi)動脈虹吸彎角度偏大的前循環(huán)病例中最為明顯，一般前循環(huán)長鞘或?qū)б龑?dǎo)管要到巖骨段膝部，后循環(huán)要求偏低； 抽吸導(dǎo)管頭端與血栓緊密接觸判定方面， 路圖等造影判定不如根據(jù)抽吸導(dǎo)管張力變化判定準(zhǔn)確。在抽吸血栓過程中，由于抽吸后的持續(xù)回血來自近端回流而不是遠(yuǎn)端， 所以在血管直徑較小部位或?qū)Ч芸▔哼M血栓中時， 血栓吸入管口后遠(yuǎn)端反而形成負(fù)壓阻止血栓繼續(xù)回吸， 所以無順暢血液抽出時回撤一定要慢， 并在第一個血管直徑變大部位停一下觀察看看；在較遠(yuǎn)較細(xì)血管中，由于來自近端的血流大部分被抽吸導(dǎo)管阻擋， 過大壓力也容易在管內(nèi)形成負(fù)壓， 在停止抽吸時由于負(fù)壓釋放反而有可能將吸入管內(nèi)的血栓再次推出， 當(dāng)抽吸導(dǎo)管不適合回撤時，該風(fēng)險最為明顯；由于抽吸泵最大吸力多為50 mL 空針4 倍左右[11]，在這種情況下?lián)Q用50 mL 空針抽吸或?qū)⒊槲梦φ{(diào)整為1/3～1/4 最大值更為安全。在治療血管部位選擇時，由于影響抽吸成功率關(guān)鍵因素為“口徑、吸力、結(jié)合角度”[12-13]，而最后者取決于平直著陸區(qū)，所以基底動脈、頸內(nèi)動脈顱外段成功率更高；由于直接抽吸技術(shù)更多是在閉塞近端操作，所以其在閉塞遠(yuǎn)端血管存在變異情況未知時優(yōu)勢最明顯。 總體而言，在熟練術(shù)者操作下，針對單純栓塞病變，直接抽吸技術(shù)有著其獨特的優(yōu)勢[14-15]。

在路徑迂曲、身高較高、病變較遠(yuǎn)等情況下，工作長度132 cm 甚至更長的抽吸導(dǎo)管有利于順利到位，但在處理合并顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS）的急性閉塞病變時，往往需要球囊擴張，這時新一代的抽吸導(dǎo)管由于長度較長（常用型號工作長度132cm、總長137cm），147 cm 總長度（導(dǎo)管137 cm+Y 閥 10 cm）使得大多數(shù)傳統(tǒng)球囊（Gateway 球囊工作長度136 cm、Boston球囊工作長度142 cm、通橋球囊150 cm、禾木球囊153 cm）不能順利出頭到位球擴或需抽吸導(dǎo)管到位過高導(dǎo)致球擴時欠穩(wěn)定[16-17]，此時剪管操作十分必要。剪管技術(shù)關(guān)鍵在于快速重建新的尾端與Y 閥、抽吸延長管、注射器、滴注等匹配。如果剪管后放棄重建、放棄與Y 閥連接，則需要快速完成操作；在此過程中回血容易致栓，且此時抽吸導(dǎo)管僅起到通道作用，無法進行抽吸、造影操作，對時間要求苛刻、手術(shù)風(fēng)險高，所以剪管后的尾端重建非常重要。常用剪管后尾端重建方式有：原尾端清理、擴張后再次使用，與小型號血管鞘搭配、利用三通做尾端。

ACE 系列抽吸導(dǎo)管配套的PST2 抽吸延長管由于管徑較粗，可以與ACE 尾端適配，在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)并總結(jié)了一種快速剪管技術(shù)， 其關(guān)鍵點在于借助PST2 抽吸延長管，快速重建ACE 尾端，所需材料為ACE 抽吸導(dǎo)管、PST2 抽吸延長管、 剪刀、 血管鞘配件。首先將PST2 抽吸延長管拆解為短管、開關(guān)閥、長管 3 部分，隨后將 PST2 短管尾部剪下（留 2～3 cm 管），做擴張+沖洗清理后連接好Y 閥備用；ACE 近端測量好20 cm 長度并在遠(yuǎn)端以無菌輸液貼纏繞， 起到標(biāo)記以及增加與新尾端連接牢固度作用； 準(zhǔn)備完畢后助手在遠(yuǎn)端固定ACE， 術(shù)者沿標(biāo)記將ACE 剪斷，待回流血沖洗ACE 后，將ACE 插入PST2 剪下的尾部，兩者牢固連接后打開Y 閥滴注沖洗，快速剪管處理即刻順利完成。經(jīng)該技術(shù)剪管后的ACE 仍能與PST2 剩余部分配套抽吸， 并且由于操作簡單快速，且剪管過程中ACE 完全可以保持原位不用撤出，所以能夠顯著節(jié)省操作時間。該技術(shù)適配性廣，近端外徑在5～7F 的抽吸導(dǎo)管均可運用，幾乎涵蓋了所有品牌抽吸導(dǎo)管。

“時間就是大腦”“再通速度更快、 血管損傷更小”是急性卒中介入治療的發(fā)展趨向[18]。 抽吸導(dǎo)管本身的改進升級以及配件的不斷完善是科技進步帶來的福祉、順應(yīng)了取栓技術(shù)發(fā)展潮流。隨著材料與技術(shù)的進一步發(fā)展， 相信急性卒中血管內(nèi)介入治療技術(shù)仍有廣闊應(yīng)用空間等待探索。