李旭濤，田芳 ，公茂旺

1.泰安市中醫(yī)二院外科，山東泰安 271000；2.泰安市中心醫(yī)院老年病科，山東泰安 271000

直腸癌屬于中老年男性較為高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，如病變位置距離肛緣在8 cm 以內(nèi)時，臨床稱之為低位直腸癌[1]，如實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，則在進行消化道重建時需要采取管型吻合器， 但其不利于術(shù)中腸管的固定[2]，另外低位直腸癌病變受到盆腔臟器影響，手術(shù)操作空間相對狹窄，部分患者需要切除肛門，進而導致患者生存質(zhì)量降低，治療依從性不理想[3]。完全腹腔鏡下手工吻合其以無瘢痕手術(shù)為基本觀點，術(shù)中將病灶通過自然腔道提出體外，有效的避免了因手術(shù)操作空間受限造成的影響[4]，同時在腫瘤病灶切斷位置的選擇上無明顯禁忌， 具有靈活多變、實用性強、提高手術(shù)切除率及切緣陰性率等價值[5]，而且還避免了所使用的管型吻合器置入困難等問題，越來越受到臨床重視。 該研究選擇2020 年1 月—2021 年7 月該院收治的低位直腸癌行腹腔鏡下根治術(shù)患者80 例為研究對象，以便探討完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)手工吻合消化道重建的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的低位直腸癌行腹腔鏡下根治術(shù)患者80 例。入組前簽署同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：均以術(shù)前磁共振和（或）CT 擬診，術(shù)后病理組織活檢確診，臨床資料完整、預(yù)計術(shù)后生存時間在3 個月以上。排除標準：合并嚴重心肺肝腎功能不全、精神障礙、確診其他部位惡性腫瘤、凝血功能障礙等。隨機分為兩組，各40 例。觀察組：男30例，女 10 例；年齡 45～65 歲，平均（58.7±5.9）歲；腫瘤距肛門距離：3.5～7.5 cm，平均（5.8±1.7）cm；病灶分化程度：低分化者15 例，中分化者15 例，高分化者10 例。 對照組：男 31 例，女 9 例；年齡 46～64 歲，平均（58.1±6.2）歲；腫瘤距肛門距離：3.0～7.0 cm，平均（6.1±1.4）cm；病灶分化程度：低分化者 14 例，中分化者14 例，高分化者12 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

消化道重建上，觀察組行手工吻合，術(shù)中于骶骨岬水平Toldt' s 線處切開并分離乙狀結(jié)腸系膜，暴露腸系膜下血管根部，并分離相關(guān)血管，鈍性分離至后腹膜壁，以THE 原則為標準進行直腸解剖，明確病灶部位， 并使用2 cm 標記線確定病灶遠端切緣，通過結(jié)扎帶夾閉腸管， 并結(jié)合10 cm 標記線在腫瘤近端10 cm 部位標記標準病灶近斷端切緣腸管， 后實施扇形裁剪，隨后會陰操作醫(yī)師充分消毒遠端直腸，腹部操作醫(yī)師則在結(jié)扎帶遠端離斷遠端直腸。 經(jīng)腹置入肛門保護套， 并肛置入卵圓鉗后拖出病灶于體外，在腫瘤近端10 cm 部位離斷并游離病灶，隨之將近端腸管納入腹腔后病變組織送檢，針對殘端直腸、乙狀結(jié)腸以V-Loc 線行單層連續(xù)手工端端吻合，術(shù)中吻合時確保針距在0.5 cm 左右, 針邊距在0.3 cm左右， 應(yīng)由直腸左側(cè)壁-直腸后壁-直腸前壁的順序?qū)嵤┻B續(xù)縫合， 隨后通過直腸充氣氣泡試驗明確吻合效果。對照組行常規(guī)吻合器吻合，前期操作同觀察組， 在以THE 原則切除直腸系膜后通過雙吻合器法， 即經(jīng)腹置入直線切割閉合器結(jié)合擴肛后經(jīng)肛置入管狀吻合器， 將近端腸管病灶近側(cè)10 cm 處離斷標本后送檢，結(jié)合抵釘座行近端結(jié)腸內(nèi)荷包縫合，并對結(jié)腸進行端端吻合。

1.3 觀察指標

對所有入組者隨訪3 個月，比較兩組吻合耗時、切除腫瘤與切緣距離和術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量， 統(tǒng)計兩組隨訪期間Wexner 便失禁評分情況，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，如發(fā)生吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后出血和腹腔感染的總比例， 比較兩組術(shù)后3 個月時肛門功能，如存在排便急促、排便中斷、便秘、氣便區(qū)分困難及大便失禁的比例。

1.4 評定標準

Wexner 便失禁評分包括固體便、水樣便、氣體便失禁、 穿戴護墊以及生活習慣等5 項， 總分最高20 分，分值越高提示肛門功能越不理想。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行比較,符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吻合耗時、 切除腫瘤與切緣距離和術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較

觀察組吻合耗時短于對照組， 切除腫瘤與切緣距離大于對照組，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組吻合耗時、切除腫瘤與切緣距離和術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較（）

表1 兩組吻合耗時、切除腫瘤與切緣距離和術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較（）

組別 吻合耗時（min）切除腫瘤與切緣距離（cm）術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量（個）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值13.5±2.8 16.2±3.3 3.946<0.001 4.3±0.8 2.8±0.3 11.103<0.001 15.8±2.8 13.2±1.9 4.860<0.001

2.2 兩組患者隨訪期間Wexner 便失禁評分變化對比

兩組術(shù)前Wexner 便失禁評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時和術(shù)后 3 個月，觀察組Wexner便失禁評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組隨訪期間Wexner 便失禁評分變化對比[（），分]

表2 兩組隨訪期間Wexner 便失禁評分變化對比[（），分]

組別 術(shù)前 出院時 術(shù)后3 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值15.5±2.8 15.9±3.1 0.606 0.547 8.3±1.7 12.2±2.2 8.872<0.001 6.5±0.5 10.3±1.1 19.890<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后出血和腹腔感染的總比例顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 兩組患者術(shù)后3 個月時肛門功能比較

觀察組術(shù)后3 個月，存在排便急促、排便中斷、便秘和氣便區(qū)分困難的比例均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組存在大便失禁的比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后3 個月時肛門功能比較[n（%）]

3 討論

低位直腸癌其病灶多位于盆腔深處， 手術(shù)操作難度大，以往實施的經(jīng)腹、會陰聯(lián)合切除術(shù)，其創(chuàng)傷大且無法保留肛門功能， 不利于術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高[6]。 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣，完全腹腔鏡下直腸吻合重建術(shù)得以臨床應(yīng)用[7]，然而如何于吻合過程中確保手術(shù)安全性前提下提高吻合質(zhì)量， 保留肛門功能，降低術(shù)后并發(fā)癥是目前研究熱點[8]。 鑒于低位直腸癌實施行完全腹腔鏡下消化道重建難度大等特點，故在進行吻合口處理上不宜過度牽拉腸管，以降低手術(shù)副損傷，保留括約肌功能，降低手術(shù)并發(fā)癥[9]。 針對吻合口的處理，目前常用的方法包括手工吻合、吻合器吻合、拖出式吻合以及加壓吻合環(huán)等多種形式。 其中手工吻合可將病灶通過自然腔道提出體外，不受手術(shù)操作空間影響，靈活多變、實用性強而越來越得到臨床重視[10-11]。

針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者，針對消化道重建的處理上， 該研究觀察組吻合耗時為（13.5±2.8）min 短于對照組，切除腫瘤與切緣距離為（4.3±0.8）cm 大于對照組， 術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量為（15.8±2.8）個多于對照組（P＜0.05）。 高增戰(zhàn)等[10]針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者， 行手工吻合發(fā)現(xiàn)，其吻合耗時、切除腫瘤與切緣距離和術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量分別為 （13.0±3.0）min，（4.5±1.0）cm 和（15.0±3.0）個的結(jié)果相一致。說明針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者，行手工吻合消化道重建，其耗時短、術(shù)中病灶切除更為理想，且具有較高的淋巴結(jié)清掃率。同時分析兩組隨訪期間Wexner 便失禁評分變化發(fā)現(xiàn)，出院時和術(shù)后3 個月，觀察組Wexner便失禁評分為（8.3±1.7）分和（6.5±0.5）分顯著低于對照組（P＜0.05）。 宋軍民等[11]分析 Wexner 便失禁評分提示， 術(shù)后 3 個月 Wexner 便失禁評分在 （6.0±0.5）分，兩者結(jié)果具有一致性。證實針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者，行手工吻合消化道重建，能更好的保留患者自主大便能力， 避免或減少術(shù)后大便失禁的發(fā)生。

統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)， 觀察組發(fā)生吻合口漏、吻合口狹窄、術(shù)后出血和腹腔感染的總比例為2例（5.0%）顯著低于對照組（P＜0.05）。 證實針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者， 行手工吻合消化道重建，并發(fā)癥少，安全性更高，更利于患者術(shù)后恢復。 最后統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，存在排便急促1例、排便中斷1 例、便秘1 例和氣便區(qū)分困難1 例，以上各并發(fā)癥比例均低于對照組（P＜0.05）。 進一步說明針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者，行手工吻合消化道重建，對保留患者自主排便功能，保留肛門能力有重要價值。 此結(jié)果與李由等[12]研究認為針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者， 行手工吻合，并發(fā)癥總發(fā)生率在5.0%以內(nèi)，肛門功能障礙發(fā)生例數(shù)為1～2 例的結(jié)果相一致。

該研究觀察組實施的腹腔鏡手工吻合技術(shù)，可經(jīng)完全腹腔鏡下進行低位直腸癌患者的消化道重建，結(jié)合可吸收縫合線[12]，降低對組織刺激感，并達到防止吻合釘導致的肛門不刺激疼痛， 提高吻合部位舒適度[13]。 且手工吻合消化道重建其無需使用管型吻合器，降低了患者經(jīng)濟費用，于黏膜層進行縫合顯著提高吻合準確度[14]，對促進術(shù)后消化道功能恢復有一定價值， 而且有效的降低了術(shù)后瘢痕狹窄和吻合口瘺的發(fā)生[15]。 而且在手工吻合過程中節(jié)約了置入吻合圈所需腸管位置，提高了保肛成功率，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[16]。 而且實施手工吻合消化道重建， 無需進行額外切口通過自然腔道即能達到標本全部取出的目的[17]，在一定程度上還有提高外部美觀性的意義[18]。

綜上所述， 針對完全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)患者，行手工吻合消化道重建，耗時短，具有較高的術(shù)中病灶切除效率和淋巴結(jié)清掃率，且并發(fā)癥少，可有效保留患者術(shù)后肛門功能，值得臨床推廣。