董瑜，施紅

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，上海 200011

喉癌是上呼吸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］，手術(shù)是常見(jiàn)的治療方式，包括部分喉切除術(shù)和全喉切除術(shù)，當(dāng)腫瘤位于單側(cè)或者聲門(mén)上時(shí)，部分喉切除術(shù)和全喉切除治療效果相當(dāng)［2］，但是部分喉切除術(shù)保留了喉的發(fā)音功能，所以，喉部分切除術(shù)是喉癌的主要治療方式之一，本研究主要述及環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（supracricoid laryngectomy，SCL），SCL 的第一個(gè)手術(shù)特別適用于保留會(huì)厭和會(huì)厭前間隙的聲門(mén)癌，將環(huán)狀軟骨與會(huì)厭、舌骨、舌根縫合重建間隙，稱(chēng)為環(huán)狀舌骨會(huì)厭固定術(shù)（cricohyoidoepiglottopexy，CHEP）。另一種類(lèi)型的SCL，用于聲門(mén)上和聲門(mén)上的癌，通過(guò)切除會(huì)厭和會(huì)厭前間隙，并將環(huán)狀軟骨縫合到舌骨和舌基部重建，稱(chēng)為環(huán)舌骨固定術(shù)（cricohyoidopexy，CHP）［3］，但這兩種術(shù)式也存在一個(gè)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥-誤咽，進(jìn)而由于誤咽可造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥，誤咽嚴(yán)重者可能再次行全喉切除術(shù)。因此對(duì)誤吸的控制也就成了手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。尤其對(duì)于老年患者，由于體質(zhì)較弱，吞咽反射遲緩，心肺功能較差，對(duì)誤吸的控制顯得更加重要。本研究制定出一套專(zhuān)門(mén)針對(duì)誤咽的護(hù)理規(guī)范，有效的控制誤咽，縮短恢復(fù)正常吞咽時(shí)間。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科2015年1月—2020年12月期間接受CHEP 和CHP 術(shù)式的喉癌患者。住院后電腦隨機(jī)抽取一數(shù)字編號(hào)，奇數(shù)納入對(duì)照組，偶數(shù)納入觀察組，其中對(duì)照組57 例患者，采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理；觀察組65例患者，采用改良后吞咽功能專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，其中57 例患者采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理，設(shè)為對(duì)照組，年齡60 歲～75歲，平均年齡（67.5 ±2.3）歲，男性55 例，女性2 例；65例患者采用改良后吞咽功能專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，設(shè)為觀察組，觀察組共65 例，年齡60 歲～72 歲，平均年齡（65.5 ±3.7）歲，男性64 例，女性1 例；2 組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），所有患者均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為聲門(mén)型鱗狀細(xì)胞喉癌，全身一般情況較好，無(wú)重大心腦血管、肺疾病，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、消化系統(tǒng)疾病，神經(jīng)肌肉功能異常，隨訪依從性差的患者。本研究得到醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意，并告知患者并同意。

1．2 護(hù)理方法

1．2．1 對(duì)照組 術(shù)前予以健康宣教，告知手術(shù)內(nèi)容，術(shù)后需要注意事項(xiàng)，尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)后出現(xiàn)誤咽的幾率，以及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)后患者進(jìn)食姿勢(shì)取半臥位，并根據(jù)舒適度調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)，進(jìn)食初期以粘團(tuán)性狀食物為主，根據(jù)情況逐漸進(jìn)食半液體，液體食物，并加強(qiáng)飲食訓(xùn)練。

1．2．2 觀察組 術(shù)前心理護(hù)理，惡性腫瘤患者術(shù)前有明顯的沮喪、失落和恐懼心理，這是不利于術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)心理護(hù)理告知疾病的治愈率、腫瘤存活率等，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并針對(duì)患者所擔(dān)心情況進(jìn)行逐一解答和解決，使患者解除心理壓力，能積極配合治療；術(shù)后進(jìn)食護(hù)理主要包括（1）體位：患者進(jìn)食時(shí)進(jìn)行床邊護(hù)理，輔助患者尋找合適的體位，即不能引起吞咽嗆咳，或者很少引起吞咽嗆咳的體位，并保持該體位，多次進(jìn)食后可嘗試正常體位逐漸轉(zhuǎn)化；（2）吞咽方法：聲門(mén)上吞咽法，即吞咽時(shí)吸足一口氣，屏住呼吸，吞咽后自主咳嗽，排除進(jìn)入殘存喉腔以及氣道的食物，反復(fù)吞咽法，通過(guò)反復(fù)的吞咽將食物推入食道；（3）食物性狀：叮囑患者進(jìn)食以團(tuán)塊狀食物為主，如：面包、饅頭團(tuán)塊，香蕉等；（4）心理干預(yù)：由于吞咽訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練過(guò)程，對(duì)于缺乏信心和耐心的病患進(jìn)行心理干預(yù)，使之積極配合治療［4］。

1．3 評(píng)估方法

1．3．1 主觀感覺(jué)評(píng)分 使用Leipzing-pearson 量表評(píng)估術(shù)后誤吸，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0 度：無(wú)不適和誤吸1 度：咳嗽耽誤臨床癥狀；2 度：有持續(xù)性咳嗽進(jìn)食時(shí)加重；3 度：有吸入性肺炎。在3 個(gè)月內(nèi)每天進(jìn)行評(píng)分并記錄［5］。

1．3．2 誤吸評(píng)分 分別在術(shù)后2 周、4 周、6 周進(jìn)行吞咽功能評(píng)分。采用纖維內(nèi)鏡觀察吞咽（fiberopticen doscopic evalua-tion of swallowing，F(xiàn)EES）和選擇改良型誤吸計(jì)分量表（modified penetra-tion aspiration scale，MPAS）結(jié)合方法［6-8］，纖維內(nèi)鏡檢查：患者取平臥位，將電子喉鏡經(jīng)鼻腔插至口咽，讓患者吞咽 直徑1cm 左右混有適量美藍(lán)食物，吞咽后進(jìn)行喉腔、下咽觀察食物進(jìn)入情況，若出現(xiàn)強(qiáng)烈嗆咳則停止檢查。MPAS 評(píng)分級(jí)別為1～6 分：6 分：少量食物進(jìn)入氣道；4～5 分：少量食物進(jìn)入氣道可被部分或者全部咳出；2～3分：食物可僅進(jìn)入聲門(mén)上氣道，可被全部或者部分咳出；1 分：正常。評(píng)分越高吞咽嗆咳越嚴(yán)重。

1．3．3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 分別在術(shù)后1 個(gè)月、2 個(gè)月、3 個(gè)月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分，采用NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)價(jià)［9］。該量表共分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分以及年齡評(píng)分三方面評(píng)分，具體評(píng)分計(jì)算方法為3 項(xiàng)評(píng)分相加，即疾病嚴(yán)重程度評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分＋年齡評(píng)分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 主觀評(píng)分結(jié)果

通過(guò)吞咽專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理后，患者恢復(fù)正常吞咽前吞咽誤嗆分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，正常吞咽功能恢復(fù)時(shí)間也短于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 Leipzing-pearson 量表分度以及恢復(fù)正常吞咽時(shí)間（±s）

表1 Leipzing-pearson 量表分度以及恢復(fù)正常吞咽時(shí)間（±s）

組別 恢復(fù)正常吞咽前誤吸分度（度）恢復(fù)正常吞咽時(shí)間（d）觀察組（n=65） 1.89 ±0.32 35.14 ±2.78對(duì)照組（n=57） 2.34 ±0.73 43.45 ±4.32 P＜0.01 ＜0.05

2．2 MPAS 評(píng)分

術(shù)后患者2 周，即患者手術(shù)傷口基本愈合，可以開(kāi)始嘗試經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，此時(shí)2 周MPAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后4 周、6 周觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 MPAS 評(píng)分比較（±s）

表2 MPAS 評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周 術(shù)后6 周觀察組（n=65） 4.98 ±0.43 2.74 ±0.33 1.04 ±0.33對(duì)照組（n=57） 5.02 ±0.21 3.76 ±0.12 1.98 ±0.54 P 0.12 ＜0.05 ＜0.05

2．3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分

患者術(shù)后2 周開(kāi)始進(jìn)食期間，經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，2 組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后4 周、6周時(shí)間，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)要優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較（±s）

表3 NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較（±s）

組別 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周 術(shù)后6 周觀察組（n=65） 3.96 ±0.13 2.14 ±0.43 1.14 ±0.43對(duì)照組（n=57） 4.12 ±0.31 3.06 ±0.12 2.98 ±0.14 P 0.15 0.01 0.02

3 討論

SCL 手術(shù)由于保存了發(fā)音功能，所以作為耳鼻咽喉科較為常用的手術(shù)，陶磊等［10］認(rèn)為SCL 能較好的保留患者呼吸發(fā)音功能，能夠完整切除喉癌組織，具有較滿(mǎn)意的腫瘤控制率和遠(yuǎn)期生存力，可作為標(biāo)準(zhǔn)的方案用于T1b-T3 期患者。但由于手術(shù)過(guò)程中需要暴露并切除腫瘤，造成局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，所以，術(shù)后吞咽嗆咳成為手術(shù)之后的重要并發(fā)癥。吞咽過(guò)程是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜過(guò)程，其中涉及黏膜感覺(jué)敏感性，咽縮肌等肌肉運(yùn)動(dòng)，會(huì)厭下垂，聲門(mén)閉合等一系列協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)過(guò)程，從而使食團(tuán)進(jìn)入食道，而不會(huì)進(jìn)入氣管。但由于手術(shù)過(guò)程中切除聲帶、室?guī)Ш停ɑ驎?huì)厭）等結(jié)構(gòu)，以及周?chē)∪庵匦驴p合造成肌肉運(yùn)動(dòng)方向變換，協(xié)調(diào)性變化等，都嚴(yán)重的破壞了吞咽的協(xié)調(diào)性，造成術(shù)后容易出現(xiàn)誤嗆誤咽。并進(jìn)一步可造成營(yíng)養(yǎng)下降，吸入性肺炎的并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要重新行全喉切除術(shù)。所以，對(duì)于術(shù)后吞咽功能的護(hù)理顯得尤為重要。

裘成莉等［11］認(rèn)為在進(jìn)食初期采用團(tuán)塊狀飲食更容易減少誤吸，所以本研究主要以團(tuán)塊食物為主。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)SCL 術(shù)后吞咽功能的評(píng)估方法主要有X 線吞咽造影、改良X 線吞咽造影、以及纖維內(nèi)鏡吞咽檢查等。造影操作由于較為復(fù)雜，并且存在造影劑過(guò)敏、輻射風(fēng)險(xiǎn)，并且在觀察喉腔各結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)情況也不如纖維內(nèi)鏡吞咽檢查，所以本研究選用FEES 進(jìn)行評(píng)估［12-14］。

在本研究中，主觀吞咽評(píng)分主要記錄患者吞咽舒適度，以及患者恢復(fù)正常吞咽功能的時(shí)間，通過(guò)專(zhuān)門(mén)吞咽護(hù)理后，采用科學(xué)適用吞咽辦法，更能順利進(jìn)行食物吞咽，縮短了恢復(fù)正常吞咽時(shí)間。由于患者術(shù)后2 周開(kāi)始進(jìn)食，所以客觀評(píng)分研究起點(diǎn)時(shí)間為術(shù)后2 周，后期每2周做1 次檢查。2 周時(shí)各組的吞咽嗆咳情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后期隨著吞咽護(hù)理干預(yù)介入，觀察組的吞咽功能優(yōu)于常規(guī)組，優(yōu)于患者進(jìn)食情況較好，隨之營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組。優(yōu)于術(shù)前以及術(shù)后及時(shí)心理疏導(dǎo)，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)于吞咽嗆咳能積極面對(duì)，耐心訓(xùn)練，也是吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組的一個(gè)原因。

本研究認(rèn)為經(jīng)過(guò)科學(xué)的專(zhuān)項(xiàng)吞咽護(hù)理，能改善患者吞咽情況，縮短恢復(fù)正常吞咽時(shí)間，減少并發(fā)癥，可以作為一個(gè)新的護(hù)理模式在臨床上推廣。