鄒夏，賈瀲，蘭堅(jiān)

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科／四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041；2.成都雙流國際機(jī)場醫(yī)救中心，四川成都 610000

白血病屬造血系統(tǒng)惡性病變，可廣泛浸潤其他臟腑組織，對于老年白血病患者，因自身常合并諸多基礎(chǔ)疾病，臟腑功能低下，其臨床治療耐受性較差，導(dǎo)致早期病死率較高［1］。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因方便、快捷、安全的特點(diǎn)被廣泛用于接受老年白血病化療的患者人群中［2］。但長期置管可出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，影響留置時(shí)間，而院外帶管期間的護(hù)理不當(dāng)又可增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。靜療及信息化行為干預(yù)是臨床專業(yè)護(hù)理方法，已有學(xué)者將其分別應(yīng)用于白血病患者日常護(hù)理中，并取得了理想效果［4-5］。但臨床較少有關(guān)于2 者聯(lián)合干預(yù)老年急性白血病患者相關(guān)資料。因此，本研究主要觀察2 者聯(lián)合干預(yù)對老年急性白血病PICC 置管后影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

1．1．1 研究對象 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年2月—2020年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科行PICC 術(shù)治療的103 例老年急性白血病患者分為聯(lián)合組（n=52）與對照組（n=51）。2 組患者性別、年齡、病程與置管時(shí)間等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患者及家屬對本研究均知情且自愿參與。見表1。

表1 2 組基線資料比較

1．1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3 版中關(guān)于急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，具有PICC 置管指征者；（2）均使用同一種類型導(dǎo)管；（3）年齡≥60 歲；（4）患者知情且同意配合本研究。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。

1．1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）化療反應(yīng)嚴(yán)重，不能配合本次研究者；（2）心、肝、腎等重要臟器損害者；（3）配合度差者。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1．2 護(hù)理方法

對照組患者采取常規(guī)護(hù)理：采取口頭宣教并發(fā)放健康手冊。責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬講述PICC 及白血病相關(guān)知識(shí)，并配合演示示教。聯(lián)合組患者在對照組治療方案的基礎(chǔ)上實(shí)施靜療聯(lián)合信息化行為干預(yù)：（1）靜療干預(yù)：①置管前專業(yè)評估：由小組中專業(yè)人員對患者置管肢體或頸部活動(dòng)度、穿刺局部皮膚、血管條件、認(rèn)知水平等進(jìn)行評估，選擇最佳置入點(diǎn)；②穿刺護(hù)理：常規(guī)消毒后進(jìn)行穿刺，注意穿刺角度，回血后方可推進(jìn)針芯，待針芯與導(dǎo)管均進(jìn)入血管后實(shí)施U 型固定，調(diào)整點(diǎn)滴速度，整個(gè)穿刺過程應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。③帶管護(hù)理指導(dǎo)：發(fā)放PICC 相關(guān)手冊，向患者及其家屬介紹帶管護(hù)理措施，每次換藥護(hù)理是即為患者及家屬講述護(hù)理重點(diǎn)，叮囑患者注意保護(hù)PICC管，避免出現(xiàn)感染、脫落、堵管等情況的發(fā)生，同時(shí)還應(yīng)密切觀察置管情況，具體內(nèi)容為：局部紅腫疼痛、滲血、滲液，肢體腫脹，導(dǎo)管脫出、管內(nèi)回血、完整性、通暢性，皮膚過敏，敷貼密閉性，出汗情況等。（2）微信護(hù)理（信息化行為干預(yù)）：考慮患者為老年人，其干預(yù)內(nèi)容應(yīng)以圖片、視頻、語音為主。具體干預(yù)內(nèi)容：①飲食干預(yù)：根據(jù)患者飲食習(xí)慣及愛好進(jìn)行科學(xué)搭配，糾正不良飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食，禁止飲酒；②用藥護(hù)理：責(zé)任護(hù)士將每位患者各種藥物名稱、服用方法、用量及注意事項(xiàng)等以文字方式發(fā)送至患者及其家屬微信中，提醒患者及家屬認(rèn)真閱讀，對于認(rèn)知程度較低的患者應(yīng)由家屬進(jìn)行詳細(xì)解釋，嚴(yán)格遵醫(yī)用藥；③導(dǎo)管護(hù)理：制作導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理視頻，并發(fā)放至微信群中，提醒、組織患者及家屬認(rèn)真觀看，熟悉護(hù)理流程并明確護(hù)理要點(diǎn)，家屬應(yīng)注意觀察置管情況，并定期向責(zé)任護(hù)士匯報(bào)日常護(hù)理情況。對有疑問者可隨時(shí)向責(zé)任護(hù)士提問，責(zé)任護(hù)士應(yīng)耐心解答；④運(yùn)動(dòng)護(hù)理：根據(jù)患者病情，錄制適合運(yùn)動(dòng)鍛煉的視頻并發(fā)放至微信群中，在錄制視頻過程中，講述運(yùn)動(dòng)中各項(xiàng)注意事項(xiàng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；⑤家屬護(hù)理：加強(qiáng)家屬與患者之間的溝通與交流，獲取患者信任，增加患者親情感。2 組患者均護(hù)理3 個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)

（1）記錄護(hù)理3 個(gè)月期間2 組患者不良反應(yīng)（脫出、堵管、穿刺點(diǎn)血腫、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管感染、醫(yī)用粘膠相關(guān)性損傷）發(fā)生情況；（2）于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后評估2 組患者自我健康認(rèn)知、心理狀態(tài)、治療依從性、生活質(zhì)量水平變化情況。其中采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP）［7］評估患者自我健康認(rèn)知，該量表評分52 ～208 分，評分高低與生活方式呈正比。以癥狀自評量表（SCL-90）［8］評估患者心理狀態(tài)，該量表90 個(gè)項(xiàng)目均采用5 級評分，評分與心理狀態(tài)呈反比。參照文獻(xiàn)［9］自制量表評估患者依從性，完全依從：完全遵醫(yī)囑；基本依從：基本遵醫(yī)囑，僅偶爾不規(guī)范；不依從：經(jīng)常不遵醫(yī)囑，且不能堅(jiān)持?？傄缽穆?（完全依從例數(shù)＋基本依從例數(shù)）／總例數(shù)×100%。以生活質(zhì)量指數(shù)（QLI）［10］評估患者生活質(zhì)量，該量表5 個(gè)領(lǐng)域分別評0～2 分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS21.0 進(jìn)行分析，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組（15.38%）和對照組（49.02%）不良反應(yīng)總發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.387，P=0.006）。見表2。

表2 2 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%）］

2．2 自我健康認(rèn)知護(hù)理

3 個(gè)月后，2 組患者的HPLP 評分高較同組護(hù)理前升高，且2 組護(hù)理前后差數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的HPLP 評分（±s，分）

表3 2 組患者的HPLP 評分（±s，分）

指標(biāo) 時(shí)間 聯(lián)合組（n=52） 對照組（n=51） t P健康教育行為 護(hù)理前 91.55 ±15.32 92.04 ±15.43護(hù)理后 118.38 ±12.26 103.52 ±11.65前后差數(shù) -26.83 ±3.06 -11.48 ±3.78 22.673 0.001 t 14.030 6.055 P 0.001 0.001軀體活動(dòng) 護(hù)理前 7.62 ±1.25 7.28 ±1.27護(hù)理后 13.09 ±1.14 9.88 ±1.09前后差數(shù) -5.47 ±0.11 -2.60 ±0.18 97.582 0.001 t 33.008 15.735 P 0.001 0.001心理健康 護(hù)理前 24.53 ±1.66 24.56 ±1.74護(hù)理后 36.68 ±1.32 29.15 ±1.64前后差數(shù) -12.15 ±0.34 -4.59 ±0.10 152.444 0.001 t 58.802 19.396 P 0.001 0.001人際關(guān)系 護(hù)理前 11.03 ±1.57 11.09 ±1.61護(hù)理后 17.85 ±1.09 13.37 ±1.11前后差數(shù) -6.82 ±0.48 -2.28 ±0.50 47.014 0.001 t 36.977 10.338 P 0.001 0.001營養(yǎng) 護(hù)理前 10.03 ±1.14 10.21 ±1.14護(hù)理后 15.62 ±1.43 12.98 ±1.54前后差數(shù) -5.59 ±0.29 -2.77 ±0.40 41.022 0.001 t 31.370 14.763 P 0.001 0.001健康責(zé)任感 護(hù)理前 12.14 ±1.64 12.31 ±1.20護(hù)理后 17.24 ±1.23 14.46 ±1.88前后差數(shù) -5.10 ±0.41 -2.15 ±0.68 26.722 0.001 t 25.628 9.970 P 0.001 0.001壓力調(diào)節(jié) 護(hù)理前 12.65 ±1.73 12.66 ±1.77護(hù)理后 16.88 ±1.21 13.95 ±1.19前后差數(shù) -4.23 ±0.52 -1.29 ±0.58 27.098 0.001 t 20.750 6.225 P 0.001 0.001

2．3 心理狀態(tài)

護(hù)理3 個(gè)月后，2 組患者的SCL-90 評分較同組護(hù)理前降低，且2 組護(hù)理前后差數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者的SCL-90 評分（±s，分）

表4 2 組患者的SCL-90 評分（±s，分）

指標(biāo) 時(shí)間 聯(lián)合組（n=52） 對照組（n=51） t P強(qiáng)迫 護(hù)理前 2.60 ±0.49 2.59 ±0.46護(hù)理后 1.51 ±0.24 1.79 ±0.33前后差數(shù) 1.09 ±0.25 0.80 ±0.33 5.034 0.001 t 21.535 26.990 P 0.001 0.001敵對 護(hù)理前 2.56 ±0.60 2.51 ±0.51護(hù)理后 1.80 ±0.27 2.05 ±0.33前后差數(shù) 0.76 ±0.33 0.46 ±0.18 5.712 0.001 t 12.599 7.822 P 0.001 0.001焦急 護(hù)理前 3.13 ±0.54 3.15 ±0.52護(hù)理后 1.76 ±0.33 2.26 ±0.42前后差數(shù) 1.37 ±0.21 0.89 ±0.10 14.763 0.001 t 22.711 13.523 P 0.001 0.001恐怖 護(hù)理前 2.58 ±0.54 2.61 ±0.52護(hù)理后 1.74 ±0.35 2.14 ±0.41前后差數(shù) 0.84 ±0.19 0.47 ±0.11 12.064 0.001 t 13.612 7.218 P 0.001 0.001抑郁 護(hù)理前 3.08 ±0.51 3.04 ±0.47護(hù)理后 1.71 ±0.27 2.15 ±0.36前后差數(shù) 1.37 ±0.24 0.89 ±0.11 13.005 0.001 t 25.331 15.315 P 0.001 0.001人際關(guān)系 護(hù)理前 2.62 ±0.67 2.57 ±0.61護(hù)理后 1.61 ±0.41 2.01 ±0.53前后差數(shù) 1.01 ±0.26 0.46 ±0.07 14.596 0.001 t 13.487 7.016 P 0.001 0.001偏執(zhí) 護(hù)理前 2.27 ±0.52 2.26 ±0.47護(hù)理后 1.42 ±0.34 1.84 ±0.36前后差數(shù) 0.85 ±0.18 0.42 ±0.11 14.595 0.001 t 14.255 7.227 P 0.001 0.001軀體化 護(hù)理前 2.75 ±0.54 2.72 ±0.51護(hù)理后 1.58 ±0.27 2.08 ±0.34前后差數(shù) 1.17 ±0.27 0.64 ±0.17 11.895 0.001 t 20.832 10.754 P 0.001 0.001精神病性 護(hù)理前 2.82 ±0.42 2.79 ±0.41護(hù)理后 1.51 ±0.28 1.97 ±0.33前后差數(shù) 1.31 ±0.14 0.82 ±0.08 21.952 0.001 t 26.990 15.827 P 0.001 0.001

2．4 治療依從性護(hù)理

3 個(gè)月后，2 組治療總依從率較護(hù)理前增高，且聯(lián)合組增高（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組治療依從性［例（%）］

2．5 生活質(zhì)量護(hù)理

3 個(gè)月后，2 組患者的QLI 評分較同組護(hù)理前增高，且2 組護(hù)理前后差數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組患者的QLI 評分（±s，分）

表6 2 組患者的QLI 評分（±s，分）

指標(biāo) 時(shí)間 聯(lián)合組（n=52） 對照組（n=51） t P健康感覺 護(hù)理前 0.69 ±0.21 0.66 ±0.20護(hù)理后 1.72 ±0.37 1.38 ±0.35前后差數(shù) -1.03 ±0.16 -0.72 ±0.15 10.140 0.001 t 25.612 18.698 P 0.001 0.001生活能力 護(hù)理前 0.63 ±0.15 0.64 ±0.16護(hù)理后 1.84 ±0.38 1.31 ±0.36前后差數(shù) -1.21 ±0.23 -0.67 ±0.20 12.705 0.001 t 32.926 18.403 P 0.001 0.001日常生活 護(hù)理前 0.72 ±0.28 0.73 ±0.31護(hù)理后 1.88 ±0.45 1.38 ±0.41前后差數(shù) -1.18 ±0.17 -0.65 ±0.10 19.237 0.001 t 22.917 12.894 P 0.001 0.001家庭社會(huì)支持 護(hù)理前 0.74 ±0.21 0.72 ±0.22護(hù)理后 1.86 ±0.44 1.41 ±0.38前后差數(shù) -1.12 ±0.23 -0.69 ±0.16 10.994 0.001 t 24.851 16.425 P 0.001 0.001對前景的認(rèn)識(shí) 護(hù)理前 0.58 ±0.17 0.62 ±0.14護(hù)理后 1.68 ±0.45 1.44 ±0.32前后差數(shù) -1.10 ±0.28 -0.82 ±0.18 6.024 0.001 t 25.588 25.461 P 0.001 0.001

3 討論

PICC 是中長期靜脈輸液、危重患者、化療患者常用治療途徑，具有留置時(shí)間長，不易脫出及減少患者頻繁穿刺的特點(diǎn)，可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［11］。急性白血病患者多采用化療，但化療藥物易對患者血管及穿刺部位造成一定的刺激，PICC 可通過外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管將藥物直接送達(dá)中心靜脈，可減少其對血管的刺激。但是在臨床應(yīng)用中PICC 置管常存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其對于老年急性白血病患者來說，受年齡、認(rèn)知水平的限制，多數(shù)患者缺乏PICC 相關(guān)知識(shí)，臨床依從性不高，甚至有部分患者存在排斥現(xiàn)象，嚴(yán)重影響PICC 置管時(shí)間及預(yù)后。靜療干預(yù)，顧名思義是針對靜脈治療效果的一種護(hù)理干預(yù)方法，其主要目的是提升靜脈治療效果，目前已有學(xué)者將其應(yīng)用于PICC 患者中，并取得了理想效果［12］。信息化行為干預(yù)主要是以科技信息為基礎(chǔ)，將相關(guān)資料、內(nèi)容以圖片、語音、視頻等形式提供給患者，供其學(xué)習(xí)［13］。本研究中，聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組降低?？赡苁菑闹霉芮凹撮_始對患者進(jìn)行專業(yè)評估，嚴(yán)格按照PICC 操作規(guī)則進(jìn)行穿刺，并告知導(dǎo)管日常養(yǎng)護(hù)方法，同時(shí)以視頻方式為患者提供學(xué)習(xí)資料，提高患者自我養(yǎng)護(hù)意識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行養(yǎng)護(hù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

老年急性白血病患者受多方面因素的影響，其健康認(rèn)知水平往往比較低下，不利于糾正其錯(cuò)誤生活方式及行為。本次研究比較2 組患者HPLP 發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組高于對照組?？赡苁锹?lián)合護(hù)理后，患者能清晰明確理解白血病相關(guān)知識(shí)，糾正既往錯(cuò)誤認(rèn)知，了解自我護(hù)理對PICC 置管及白血病的重要影響。研究指出，病情、治療方式等可帶來一定的心理應(yīng)激，而老年急性白血病患者受自身情況影響，難以在短時(shí)間內(nèi)對出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行積極調(diào)劑［14］。通過聯(lián)合干預(yù)，患者從置管前就對置管相關(guān)知識(shí)、流程等有了初步了解，逐步緩解其恐懼心理，最后達(dá)到配合；通過信息化行為干預(yù)可為患者提供飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)配合家屬關(guān)愛，可穩(wěn)定患者情緒，并激發(fā)內(nèi)在潛能，改善不良心理狀態(tài)，積極配合治療。因此，本次研究中，觀察組患者SCL-90 各項(xiàng)目評分均低于治療前。有學(xué)者指出，依從性是影響PICC 置管時(shí)間及并發(fā)癥的重要因素［15］。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組依從性較對照組增高?？赡芤?yàn)槁?lián)合護(hù)理后患者一方面了解自我護(hù)理對PICC 導(dǎo)管及白血病康復(fù)狀況的影響；另一方面提高了其心理素質(zhì)，開始承擔(dān)自我責(zé)任，理解家屬壓力，提高自我護(hù)理能力。此外，本次研究還對比2 組患者生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者QLI 評分均高于對照組?？赡芘c聯(lián)合干預(yù)可降低不良反應(yīng)，提高HPLP，并積極配合治療有關(guān)。

綜上所述，靜療聯(lián)合信息化行為干預(yù)在降低老年急性白血病患者PICC 置管不良反應(yīng)方面應(yīng)用效果良好，另外，還能改善不良心理狀態(tài)，增強(qiáng)自我健康認(rèn)知及治療依從性，提高生活質(zhì)量。但本次研究中缺乏對患者滿意度調(diào)查，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，無法判斷該護(hù)理方法對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。在后期相關(guān)研究過程中，應(yīng)積極調(diào)查患者滿意度，針對不滿意行為，及時(shí)調(diào)整相應(yīng)護(hù)理措施，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。