桂青，吳亦影，安麗娜，董曉慧，吳方，李菲卡，馬麗娜，王青，吳錦暉，倪秀石

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200080； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海 200025；3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100053； 4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100038；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川成都 610041

步速不僅可以反映機(jī)體的一般健康狀況和功能儲(chǔ)備狀態(tài)，也是預(yù)測(cè)多種不良事件（如功能依賴、認(rèn)知功能減退、衰弱和全因死亡等）結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)［1］。為預(yù)防老年人不良事件的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)老年人各類不良事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了大量研究，如老年人衰弱和骨量異常的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［2-3］，但關(guān)于老年人步速減慢的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究尚不多見(jiàn)。本文旨在探討老年人步速減慢的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，進(jìn)而預(yù)防老年人功能損失，提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

通過(guò)方便抽樣，選取2020年8月—12月就診于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院以及與這4 家單位協(xié)作的社區(qū)和養(yǎng)老院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲； （2）病史及相關(guān)資料完整； （3）能夠理解并配合完成步速測(cè)量及認(rèn)知評(píng)估； （4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度癡呆； （2）嚴(yán)重視力、聽(tīng)力等感知覺(jué)障礙者； （3）處于疾病的不穩(wěn)定狀態(tài)或精神疾病活動(dòng)期。本研究經(jīng)項(xiàng)目牽頭單位四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021-965）。

1．2 主要觀察指標(biāo)

（1）性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、居住環(huán)境、直系親屬癡呆史和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般情況； （2）飲食習(xí)慣、煙酒史、體力活動(dòng)水平（中等強(qiáng)度活動(dòng)每次至少30 min，高強(qiáng)度活動(dòng)每次至少20 min）［4］、腦力活動(dòng)水平（閱讀或下棋等活動(dòng)每次至少30 min）和社交活動(dòng)水平（聊天、開(kāi)會(huì)、下棋或打牌等活動(dòng)每次至少30 min）等生活習(xí)慣； （3）患病史及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 步速 由專業(yè)醫(yī)師測(cè)量受試者4 m 直線行走步速，根據(jù)完成時(shí)間將受試者分為步速減慢組（≥5 s）以及步速正常組（ ＜5 s）。

1．3．2 認(rèn)知 根據(jù)《2018 中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》［5］，結(jié)合簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分情況，將受試者分為認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組。認(rèn)知障礙組包括輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆，認(rèn)知正常組包括認(rèn)知正常和主觀認(rèn)知下降（subjective cognitive decline，SCD）。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。將P＜0.05 的因素進(jìn)行多因素Logistic分析，并繪制列線圖。應(yīng)用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準(zhǔn)（calibration）曲線和決策曲線分別對(duì)模型的判別效果、校準(zhǔn)能力和臨床獲益進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

符合入組條件的受試者546 例，年齡60 ～103 歲。其中男性363 例（66.48%）、女性183 例（33.52%）；步速正常組268 例、步速減慢組278 例。

2．2 步速減慢的單因素分析

年齡（Z= -10.739，P＜0.001）、BMI（t=3.599，P＜0.001）、血紅蛋白（Z= -5.930，P＜0.001）、血清白蛋白（Z= -6.406，P＜0.001）、血肌酐（Z= -3.496，P＜0.001）、腎小球?yàn)V過(guò)率（Z= -5.767，P＜0.001）、尿素氮（Z= -3.302，P=0.001）、血清總膽固醇（Z= -3.418，P=0.001）、三酰甘油（Z= -2.433，P=0.015）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（Z= -2.250，P=0.024）、低密度脂蛋白膽固醇（Z= -3.418，P＜0.001）、認(rèn)知障礙（x2=78.945，P＜0.001）、體力活動(dòng)（Z= -8.718，P＜0.001）、腦力活動(dòng)（Z= -6.033，P＜0.001）、社交活動(dòng)（Z= -6.083，P＜0.001）、居住環(huán)境（x2=18.540，P＜0.001）、SCD（x2=18.618，P＜0.001）、直立性低血壓（x2= 6.962，P=0.008）、冠心?。▁2=8.701，P=0.003）、心房顫動(dòng)（x2=7.036，P=0.008）、心力衰竭（x2=7.027，P=0.008）、代謝綜合征（x2=5.536，P=0.019）、慢性阻塞性肺疾?。▁2=5.986，P=0.014）、睡眠呼吸暫停綜合征（x2=4.295，P=0.038）、慢性腎功能不全（x2=10.498，P=0.001）、抑郁癥（x2=9.238，P=0.002）、焦慮癥（x2=5.294，P=0.021）以及服用安眠藥（Z= -3.669，P＜0.001）與老年人步速減慢相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．3 步速減慢的多因素分析

以上述因素作為自變量，將是否存在步速減慢作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示年齡增大、低血清白蛋白、HDL-C 降低、認(rèn)知障礙、體力活動(dòng)減少、代謝綜合征和焦慮癥是老年人步速減慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1、圖1。

圖1 預(yù)測(cè)步速減慢模型的列線圖

表1 步速減慢的多因素分析

2．4 模型的預(yù)測(cè)效能

ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.828（P＜0.001，95%CI：0.794 ～0.862），說(shuō)明Logistic回歸模型的區(qū)分度良好。見(jiàn)圖2。

圖2 步速減慢預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

Calibration 曲線中對(duì)角虛直線表示理想模型的預(yù)測(cè)，實(shí)線表示列線圖的實(shí)際預(yù)測(cè)能力，兩者良好貼合，可見(jiàn)該模型校準(zhǔn)度良好。見(jiàn)圖3。

圖3 預(yù)測(cè)模型的calibration 曲線

決策曲線分析表明，當(dāng)12% ＜閾概率＜95%時(shí)選擇該模型對(duì)老年受試者步速減慢進(jìn)行預(yù)測(cè)可臨床獲益。采用Bootstrap 自抽樣法，對(duì)樣本進(jìn)行1 000 次有放回抽樣內(nèi)部驗(yàn)證，用抽樣所得的新樣本來(lái)計(jì)算相對(duì)校正的一致性指數(shù)為0.814。見(jiàn)圖4。

圖4 步速減慢風(fēng)險(xiǎn)列線圖的決策曲線分析

3 討論

研究表明，大腦額葉和顳葉的皮層網(wǎng)絡(luò)參與步態(tài)的調(diào)節(jié)與控制，額葉的皮層下回路在執(zhí)行和注意過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［6］。步速與認(rèn)知功能之間強(qiáng)關(guān)聯(lián)，縱向研究顯示執(zhí)行功能的惡化與步速減慢相關(guān)［7］，此外其他認(rèn)知領(lǐng)域也會(huì)影響步速［8］，這與本研究將認(rèn)知障礙作為步速減慢的預(yù)測(cè)因素結(jié)論一致。SCD 作為認(rèn)知正常與MCI 之間的過(guò)渡階段，表現(xiàn)為個(gè)體主觀感受持續(xù)存在的記憶力或其他認(rèn)知域功能下降；或持續(xù)存在對(duì)認(rèn)知功能下降的擔(dān)憂，但客觀認(rèn)知量表測(cè)試仍在正常范圍內(nèi)。根據(jù)本次研究，SCD 并非老年患者步速減慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究顯示，無(wú)論是在單重任務(wù)還是在雙重任務(wù)的步態(tài)表現(xiàn)（包括步長(zhǎng)和步速）上，SCD 患者與健康對(duì)照組沒(méi)有任何差異［9-10］。這可能是由于SCD 患者主要的損害是記憶減退，早期可通過(guò)代償增加注意力等認(rèn)知資源以維持任務(wù)中的表現(xiàn)，因此中樞改變先于功能損害出現(xiàn)。雖然SCD 患者與健康對(duì)照組在單、雙重任務(wù)中的步態(tài)表現(xiàn)沒(méi)有差異，但在雙重任務(wù)過(guò)程中卻能觀察到SCD 患者左側(cè)前額葉皮質(zhì)的激活程度較健康對(duì)照組明顯增強(qiáng)。

步速隨著年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)明顯下降，這可能與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量損失相關(guān)［11］。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)以及平衡能力的減弱，視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的下降均可能引起步行速度下降［12］。較低的體力活動(dòng)與緩慢的步速相關(guān)，鍛煉和增加體力活動(dòng)可以降低步速減慢的風(fēng)險(xiǎn)［13］。最新研究顯示，不僅合理的中高強(qiáng)度體力活能提高下肢的身體功能、減少偶發(fā)性活動(dòng)障礙、防止行動(dòng)不便，即使是輕度體力活動(dòng)（如休閑散步或大多數(shù)日常生活活動(dòng)）也能減少行動(dòng)障礙的發(fā)生［14］。

以馬來(lái)西亞城市居民（≥55 歲）為研究對(duì)象的橫斷面研究［15］表明，代謝綜合征與老年人跌倒有著獨(dú)立的聯(lián)系，這種聯(lián)系由步速減慢介導(dǎo)。根據(jù)該研究，代謝綜合征潛在的病理生理機(jī)制為胰島素抵抗，而后者與老年人股四頭肌肌力下降有關(guān)，從而導(dǎo)致步行速度減慢。本次研究顯示，HDL-C 是步速減慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示包含低HDL-C 在內(nèi)的代謝綜合征患者未來(lái)發(fā)生步速減慢的風(fēng)險(xiǎn)大于不包含低HDL-C 的代謝綜合征患者。這是因?yàn)榇x綜合征的其他診斷指標(biāo)，如體重、血壓、血糖和三酰甘油或多或少受到藥物干預(yù)的影響，而HDL-C 受到藥物影響的證據(jù)有限，目前主張控制飲食與改善生活方式來(lái)升高HDL-C［16］。

焦慮癥是老年人常見(jiàn)的精神疾病。與健康人相比，焦慮癥患者走路速度較慢、步幅較短、節(jié)奏也較慢，且更容易出現(xiàn)平衡缺陷，面臨著更大的運(yùn)動(dòng)障礙風(fēng)險(xiǎn)［17］。本組受試者中6.59%為焦慮癥（36／546），其中9.84%為女性患者（18／183）、4.96%為男性患者（18／363）。單因素分析結(jié)果顯示，焦慮癥患者中性別在步速減慢與步速正常2 組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.717），可能由于本研究樣本中女性較少所致。

既往未有研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白與步速之間的聯(lián)系［18-19］。本研究發(fā)現(xiàn)，低血清白蛋白是步速減慢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能的機(jī)制包括：（1）低血清白蛋白水平與白細(xì)胞介素-6 和C-反應(yīng)蛋白等炎癥標(biāo)志物密切相關(guān)［20］，而炎癥與步速減慢的相關(guān)性已被證實(shí)； （2）低血清白蛋白可通過(guò)增加淀粉樣蛋白的積聚而增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響步態(tài)［21］； （3）低血清白蛋白通過(guò)影響相對(duì)和絕對(duì)肌肉質(zhì)量，從而導(dǎo)致步態(tài)的改變［19］。

本研究建立并驗(yàn)證了老年步速減慢風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，僅采集7 項(xiàng)指標(biāo)就能良好預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)生步速減慢的風(fēng)險(xiǎn)，具有簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。但本研究還存在一定的局限性：（1）橫斷面研究無(wú)法明確影響因素與步速減慢之間的因果關(guān)系； （2）未能校準(zhǔn)藥物治療對(duì)危險(xiǎn)因素的影響； （3）樣本量較小可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。且不同年齡段、不同生活狀態(tài)或不同地域的老年人步速減慢的危險(xiǎn)因素也不盡相同，因此本研究尚需進(jìn)行獨(dú)立的外部驗(yàn)證。