馬鄒，陳果，張上上，張占磊，韓杰，楊磊，畢夢娜，張鵬，王一臣，斯焱

四川省骨科醫(yī)院老年骨科，四川成都 610000

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效手段，可盡早幫助患者重建髖關(guān)節(jié)功能［1］。雖然目前THA 術(shù)的臨床應(yīng)用已趨于成熟，但仍有部分患者術(shù)后受下肢深靜脈血栓（DVT）、血液高凝狀態(tài)等并發(fā)癥的困擾，尤其對于機(jī)體恢復(fù)力較差的老年患者［2］。中醫(yī)認(rèn)為老年患者由于創(chuàng)傷術(shù)后氣虛血弱，經(jīng)絡(luò)阻滯，血行不暢，加之THA術(shù)后凝血系統(tǒng)激活，故現(xiàn)血瘀、腫脹等證候。四川省骨科醫(yī)院自擬活血止痛方（鄭氏舒活酊）以地黃、三七、紅花等多種藥物配伍，對閉合性軟組織損傷，有良好的活血通絡(luò)、消腫止痛作用。中醫(yī)針刺在我國已有上千年的應(yīng)用史，該療法遵循補(bǔ)虛瀉實及陰陽調(diào)和的理論原則，可通過刺激機(jī)體相應(yīng)的穴位，達(dá)到扶正祛邪的目的［3］。此前有研究證明，中藥外用聯(lián)合針刺治療可有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能［4］。故本研究根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，以氣虛血瘀立論，探究活血止痛方外用聯(lián)合針刺治療對老年THA 患者術(shù)后患肢疼痛、腫脹的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2020年7月—2021年5月在四川省骨科醫(yī)院就診的182 例老年THA 術(shù)氣虛血瘀型患者為研究對象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組91 例。比較2 組年齡、性別、病程等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合赫爾辛人體試驗準(zhǔn)則，所有患者知情同意。

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

表1 2 組患者基線資料比較（±s）

組別年齡（歲）性別［例（%）］男女病程（年）疾病類型［例（%）］股骨頭壞死 股骨頸骨折 髖關(guān)節(jié)炎 其他觀察組（n=91） 67.6 ±7.2 51 （56.04） 40 （43.96） 5.72 ±2.33 38 （41.76） 21 （23.08） 13 （14.29） 19 （20.88）對照組（n=91） 68.1 ±6.4 47 （51.65） 44 （48.35） 6.10 ±2.14 31 （34.07） 18 （19.78） 20 （21.98） 22 （24.18）t/χ2 0.495 0.354 1.146 2.645 P 0.621 0.552 0.253 0.450

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于四川省骨科醫(yī)院行THA 術(shù)，且術(shù)后符合《實用中醫(yī)診斷學(xué)》［5］及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)者：氣虛證主癥：氣短、乏力、神疲、脈虛，次癥：自汗、懶言、舌淡；血瘀證：痛有定處、拒按、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、皮下瘀斑、舌脈粗張、脈澀，次癥：肢體麻木、肌膚甲錯、狂躁；（2）年齡60～75 歲，單髖手術(shù)者；（3）無THA 手術(shù)史及針刺、活血止痛方外用禁忌者；（4）對本研究知情同意者。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；（2）精神異?；驕贤ū磉_(dá)能力障礙者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）患處皮膚破損者；（5）術(shù)前傷肢有中度及以上靜脈曲張或合并深靜脈栓塞者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究中途自主退出或轉(zhuǎn)院治療者；（2）治療依從性較差，影響研究結(jié)果分析者。

1．3 治療方法

對照組接受THA 術(shù)針刺治療及常規(guī)康復(fù)干預(yù)：術(shù)后給予患者常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染治療；密切監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏等生命體征；觀察傷口引流液顏色及性狀，叮囑患者臥床時保持外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，預(yù)防褥瘡、尿路感染、肺炎等并發(fā)癥；管理患者飲食、鼓勵其適當(dāng)進(jìn)行肌肉功能訓(xùn)練；于術(shù)后1 d 實施針刺穴位治療，主要穴位選擇：合谷、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖；針刺方法：取患者健側(cè)臥位，平補(bǔ)平泄針刺手法，針刺得氣后留針30 min，該療法2 次／d，早晚各1 次，每周連續(xù)治療6 d，休息1 d，共治療14 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取活血止痛方熏洗聯(lián)合治療：患者術(shù)后1 d，配合活血止痛方外用，方藥配伍：地黃15 g，三七、紅花各9 g，血竭6 g，薄荷腦、冰片各3 g，樟腦、人工麝香各1.2 g，上述藥品以乙醇為輔料，由我院統(tǒng)一配制為45 mL／瓶的鄭氏舒活酊藥液；患者將藥液均勻涂抹于患肢小腿后部，從三頭肌開始按摩，首先將手掌貼于皮膚表面重復(fù)撫磨至5 次，然后將手掌完全伸開，四指并攏與拇指呈鉗狀，于小腿后側(cè)反復(fù)揉捏小腿三頭肌和股二頭肌10 次，最后對足三里、三陰交進(jìn)行點(diǎn)壓，按摩完畢后以表面撫磨法放松肌肉；活血止痛方外用外用2 次／d，患者術(shù)后連續(xù)給藥14 d。

1．4 觀察指標(biāo)與方法

（1）比較2 組干預(yù)前、干預(yù)3 d、7 d 及14 d 時的疼痛狀態(tài)：采用視覺模擬評分VAS［7］評估患者的疼痛狀況，采用0 ～10 分評分法，分值越高，表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重；（2）比較2 組患肢腫脹程度：分別于患者干預(yù)前、干預(yù)3 d、7 d 及14 d 時測定患肢大腿周徑，患者伸直患肢，護(hù)理人員在其髕骨上15 cm 處，采用軟尺測量患肢周徑，當(dāng)患者髕骨上患側(cè)比健側(cè)腿圍長2 cm時為陽性指標(biāo)［8］；（3）分別于2 組干預(yù)前、干預(yù)3 d 及14 d 時留取清晨外周靜脈血，測定凝血功能指標(biāo)［纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）］及血清D-二聚體（D-D）水平；（4）比較2 組治療期間的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于干預(yù)14 d 時對患肢進(jìn)行血管彩超檢查，記錄2 組深靜脈血栓發(fā)生率。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均行正態(tài)分布檢驗，對于不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用自然對數(shù)換算，使其符合正態(tài)分布或偏正態(tài)分布；2 組VAS評分、凝血功能指標(biāo)等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量方差分析及獨(dú)立樣本t檢驗；2 組患肢腫脹陽性率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較等計數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組疼痛狀態(tài)比較

研究期間，觀察組轉(zhuǎn)院1 例，剩余90 例有效病例，對照組無脫組病例，剩余91 例有效病例。2 組干預(yù)前、干預(yù)3 d、7 d 及14 d 時的VAS 評分各時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)3 d、7 d 及14 d 時的VAS 評分低于對照組（P＜0.05），說明活血止痛方外用配合針刺治療可降低患者術(shù)后疼痛程度。見表2。

表2 2 組患者疼痛狀態(tài)比較（±s，分）

表2 2 組患者疼痛狀態(tài)比較（±s，分）

注：與同時間點(diǎn)對照組比較，*P ＜0.05；與同組干預(yù)前比較，＃P ＜0.05；與同組術(shù)后3 d 比較，△P ＜0.05；與同組術(shù)后7 d 比較，▲P ＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)3 d 干預(yù)7 d 干預(yù)14 d F時間／P時間觀察組（n=90） 6.45 ±1.02 4.03 ±0.89*＃ 3.59 ±0.77*?！?1.86 ±0.46*?！鳌鴮φ战M（n=91） 6.63 ±0.98 5.15 ±1.02＃ 4.68 ±0.83?！?2.30 ±0.52?！鳌?866.500／0.001

2．2 2 組患者的患肢腫脹陽性率比較

觀察組干預(yù)7 d 及14 d 時的患肢腫脹陽性率低于對照組（P＜0.05），而2 組干預(yù)前、干預(yù)3 d 時的患肢腫脹陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明活血止痛方外用配合針刺治療在干預(yù)7 d 及14 d 時可有效緩解患肢腫脹。見表3。

表3 2 組患者的患肢腫脹陽性率比較［例（%）］

2．3 2 組患者凝血功能指標(biāo)水平比較

2 組干預(yù)前、干預(yù)3 d、14 d 時的血清FIB、 D-D 水平各時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)3 d時2 組的血清D-D、 FIB 水平升高，APTT、 PT 值縮短，且與干預(yù)前及干預(yù)14 d 時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)14 d 時，觀察組患者的血清D-D水平及FIB 水平低于對照組（P＜0.05），2 組APTT、PT 值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明活血止痛方外用配合針刺治療可有效改善患者的凝血功能，糾正血液高凝狀態(tài)。見表4。

表4 2 組患者凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

表4 2 組患者凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同時間點(diǎn)對照組比較，*P ＜0.05；與同組干預(yù)前比較，＃P ＜0.05；與同組干預(yù)3 d 比較，△P ＜0.05。

組別 時間 FIB（g／L） APTT（s） PT（s） D-D（mg／L）觀察組（n=90）干預(yù)前 1.82 ±0.41△ 29.65 ±4.12△ 12.63 ±1.30△ 1.02 ±0.25△干預(yù)3 d 5.64 ±1.02*＃ 27.33 ±3.59＃ 11.86 ±1.02*＃ 2.13 ±0.42*＃干預(yù)14 d 3.08 ±0.61*＃△ 28.83 ±4.62△ 12.14 ±1.04?！?1.16 ±0.33*△對照組（n=91）干預(yù)前 1.79 ±0.53△ 30.12 ±4.32△ 12.82 ±1.19△ 1.05 ±0.37△干預(yù)3 d 6.35 ±1.27＃ 27.02 ±3.17＃ 11.45 ±1.05＃ 2.65 ±0.24＃干預(yù)14 d 3.46 ±0.57?！?28.61 ±3.59＃△ 12.26 ±0.98?！?1.63 ±0.50?！鱂時間／P時間 1 291.000／0.001 21.640／0.001 42.65／0.001 674.700／0.001

2．4 2 組治療不良反應(yīng)及DVT 發(fā)生率比較

治療過程中，2 組均未出現(xiàn)呼吸抑制、肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中觀察組頭暈惡心2 例，皮膚瘙癢3 例，對照組頭暈惡心1，神疲1 例，2 組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組均無DVT 確診病例，觀察組DVT 疑似1 例，對照組2 例，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明活血止痛方外用配合針刺治療，安全可靠。

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)對骨傷科術(shù)后下肢腫脹的研究歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，主張津血同源、血水互化的原理，離經(jīng)之血溢于皮下，血行之道不得宣，淤積不散則為腫痛［9］?！夺t(yī)碥·腫脹》認(rèn)為患肢腫脹是氣滯、水腫、血瘀的共同作用，三者互為因果［10］?？梢娀钛ńj(luò)、補(bǔ)氣化瘀是治療THA 術(shù)后患肢腫脹的關(guān)鍵。中醫(yī)藥外用和針刺是中醫(yī)治療術(shù)后血腫的常用手段，具有補(bǔ)氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)的效用。本研究將上述兩種療法共用，獲得滿意效果。

本研究結(jié)果顯示2 組患者干預(yù)前的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而干預(yù)3 d、7 d 及14 d 時的VAS 評分低于干預(yù)前。說明針刺治療在緩解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛方面效果明顯。術(shù)后下肢腫脹屬于中醫(yī)學(xué)的“骨折筋傷”的范疇，老年患者術(shù)后因素體虛弱日久而氣血兩虛，血行停滯則現(xiàn)血瘀；氣血消耗，水液運(yùn)化失司，則脾失健運(yùn)；久病臥床，肺失肅降，水谷精微不得濡潤他臟，則現(xiàn)腫脹、形神萎靡、小便不利之證［11］。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)中氣之運(yùn)行受阻是百病之源，針刺療法可疏經(jīng)調(diào)氣，利于恢復(fù)［12］。本研究中遵循中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，選取合谷、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖為主要針刺穴位，其中血海穴為活血化瘀的主要穴位，亦為足太陰脾經(jīng)穴，以針刺之可瘀去新生；梁丘、足三里為足陽明胃經(jīng)穴，陽明經(jīng)又為“主潤宗筋”，多血多氣，以針刺之可有效止痛以利患肢運(yùn)動；三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，可調(diào)節(jié)肝、脾、腎經(jīng)之血；太沖穴可清熱利濕、平肝息風(fēng)、通絡(luò)止痛，合谷配太沖為“開四關(guān)”，可行氣活血止痛；諸穴合用，共奏行血、補(bǔ)氣、鎮(zhèn)痛之功。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)7 d 及14 d 時的腫脹陽性率及疼痛程度低于對照組。提示，活血止痛方外用可與針刺治療相互協(xié)同，共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消腫效用?；钛雇捶街械攸S性寒，是清熱涼血之良藥；三七、紅花為活血通經(jīng)、祛瘀鎮(zhèn)痛之要藥，與血竭配伍，可達(dá)通脈行瘀，斂血生肌的效果；薄荷腦、冰片善疏風(fēng)清熱，樟腦、麝香長于溫散止痛。故活血止痛方外用聯(lián)合針刺治療，可在藥力及經(jīng)絡(luò)穴位的共同作用下，由表及里的達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛的效果。另外，本研究顯示觀察組患者治療期間出現(xiàn)的皮膚瘙癢等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表示活血止痛方外用聯(lián)合針刺治療安全性良好。

老年患者機(jī)體抵抗力衰退，且多合并基礎(chǔ)疾病，于THA 術(shù)后易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及高血凝狀態(tài)，增加靜脈血栓風(fēng)險［13］。祖國醫(yī)學(xué)將血凝歸為“血瘀證”范疇，患者創(chuàng)傷后瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，營血回流受阻，致水液流注下肢而腫［14］。針刺治療具有行氣血、營陰陽的優(yōu)勢［15］，故本研究中2 組患者干預(yù)后患肢腫脹情況緩解?；钛雇捶街械攸S、紅花、血竭等成分具有良好的抗彌散性血管內(nèi)凝血、抗炎、降血脂的效用，同時中醫(yī)手法按摩可疏通經(jīng)絡(luò)，有利于藥力的滲透，達(dá)到行血、活血的作用，以糾正血液高凝狀態(tài)。因此，本研究中觀察組干預(yù)14 d 時的血清D-D、 FIB 水平低于對照組。關(guān)于DVT 發(fā)生率，本研究中2 組比較未發(fā)現(xiàn)差異，這可能與樣本量較小、研究方法局限性等因素相關(guān)。

綜上所述，給予老年THA 患者針刺聯(lián)合活血止痛方外用治療，可有效活血化瘀，緩解患者的術(shù)后疼痛及患肢腫脹癥狀，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。本研究中的活血止痛方為本院自主研發(fā)，采用患肢小腿涂抹聯(lián)合局部按摩的用藥手法，既可避免藥物直接接觸創(chuàng)口，引發(fā)感染，又可起疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀效用，利于康復(fù)。但本研究存在不足：為單中心臨床設(shè)計且樣本量較小，未探究針刺聯(lián)合活血止痛方治療對全血粘度的影響，有待進(jìn)一步驗證。