王海虎，鄧杰林，倪進(jìn)榮，張凡棋

1.宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷 223800；2.徐州第一人民醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221002

股骨粗隆間骨折為常見髖部骨折，多由間接外力（摔傷、扭傷等）引起，傷后局部疼痛、腫脹、功能障礙等較為明顯，嚴(yán)重者可伴有內(nèi)收畸形［1-2］。老年人隨著年齡增長，生理、機(jī)體發(fā)生改變，骨骼鈣質(zhì)流失加快，骨骼韌性降低，通常由于擦滑跌倒、髖關(guān)節(jié)的扭轉(zhuǎn)失當(dāng)或站立不穩(wěn)跌倒發(fā)生股骨粗隆間骨折［3］。手術(shù)是股骨粗隆間骨折的基本治療方式，其中內(nèi)固定治療為其主流治療方法之一。內(nèi)固定的方法較多，包括以股骨近端鎖定解剖板（LPFP）為代表的釘板系統(tǒng)和以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)等，但臨床關(guān)于內(nèi)固定方式的選擇尚有爭議［4］。由于老年患者多伴發(fā)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松和其他基礎(chǔ)疾病，增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)效果［5-6］，對(duì)于此類患者而言，選擇合適的內(nèi)固定方法至關(guān)重要。本研究收集2015年6月—2020年6月宿遷市第一人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)且術(shù)中采取LPFP 或PFNA 內(nèi)固定治療的108 例不同類型老年股骨粗隆間骨折患者的資料，比較2 種術(shù)式的療效及生物力學(xué)性能。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性收集2015年6月—2020年6月宿遷市第一人民醫(yī)院骨科108 例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期外傷史，經(jīng)X 線、CT、 MRI 等檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折；（2）年齡＞65 歲；（3）單側(cè)骨折；（4）骨折Evans-Jensen 分型［7］為Ⅰ～Ⅴ型；（5）均簽訂手術(shù)治療同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）病理性骨折或合并其他部位骨折；（3）全身身體狀況不可耐受手術(shù)；（4）凝血機(jī)制異常；（5）術(shù)后失隨訪。按手術(shù)方式異同分為LPFP 組（n=52）和PFNA 組（n=56），2 組基線資料較為接近，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組基線資料對(duì)比

1．2 手術(shù)方法

PFNA 組：腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，骨科牽引床上牽引患肢，C 臂機(jī)透視下獲得骨折復(fù)位后，行PFNA 內(nèi)固定。自患側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)近端外側(cè)作縱形切口，長約4～6 cm，視操作需要可酌情延長。以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針進(jìn)入股骨髓腔，使用軟鉆對(duì)股骨干進(jìn)行擴(kuò)髓。擴(kuò)髓滿意后，沿導(dǎo)針旋入PFNA主釘，拔除導(dǎo)針，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下插入螺旋刀片并鎖緊，置入遠(yuǎn)端鎖釘，擰入尾帽。C 臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好后，沖洗切口，視出血情況留置引流管，逐層縫合。

LPFP 組：麻醉、體位同PFNA 組。于股骨大粗隆向遠(yuǎn)端外側(cè)作一縱行切口，長約4 ～6 cm，充分顯露骨折端，C 臂機(jī)下行骨折復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定，確認(rèn)位置合適后擰入鎖定螺釘固定，通過C 臂機(jī)測量好的前傾角先打入近段三枚導(dǎo)針C 臂機(jī)透視正側(cè)位位置良好后，打入股骨距拉力釘（與鋼板成120°）至軟骨下1.5 cm，克氏針臨時(shí)固定，上近端兩枚拉力釘（95°），骨折遠(yuǎn)端上三枚鎖定釘，取出普通拉力螺釘，根據(jù)骨折需要可選用常規(guī)螺釘和鎖定螺釘組合使用。被動(dòng)活動(dòng)骨折無移位，固定牢固，C 臂機(jī)透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后，2 組均予以相同支持治療。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 手術(shù)一般情況 記錄2 組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合定義為有大量骨小梁通過骨折線，骨折線模糊，髖關(guān)節(jié)周圍無局部壓痛和縱向叩擊痛，被動(dòng)活動(dòng)無痛感［8］。

1．3．2 髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量 末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛（1 個(gè)）、功能（6 個(gè)）、畸形（1 個(gè)）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（1 個(gè)）4 個(gè)方面共9 個(gè)子條目，分值范圍0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好［9］。同一時(shí)刻采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHO-QOL BREF）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值分為0 ～100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好［10］。

1．3．3 生物力學(xué)性能 采用瑞士Synthes 醫(yī)療器械有限公司購入的人工股骨標(biāo)本108 份，由經(jīng)驗(yàn)豐富的中級(jí)及以上職稱的骨科醫(yī)師按照股骨粗隆間骨折Evans 分型進(jìn)行建模，按照固定方式分為LPFP 組（n=52）和PFNA 組（n=56），每組骨折模型制備后按照相應(yīng)的內(nèi)固定方式的操作說明配裝置入物。所有標(biāo)本用生理鹽水浸濕，將標(biāo)本墊于生物墊上，標(biāo)本表面置入帶有標(biāo)識(shí)的克氏針。試驗(yàn)夾具制作模擬正常人單腿站立的股骨解剖位置，使股骨干矢狀面中立位，冠狀面內(nèi)收位，長軸與地面垂線成25°，將夾具固定在萬能材料試驗(yàn)機(jī)主機(jī)底座上。扭轉(zhuǎn)載荷試驗(yàn)：從股骨頭固定夾具按下肢外旋進(jìn)行緩慢扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)，加載速度為5°／min，記錄角度變化，當(dāng)角度變化曲線達(dá)到平穩(wěn)后，持續(xù)加載20 s 后停止加載，最大加載力不超過2 kN。壓縮載荷試驗(yàn)：采用緩慢加壓方式（靜力加壓模式），加載速度設(shè)定為10 N／s，記錄位移變化，當(dāng)位移曲線達(dá)到平穩(wěn)后，再持續(xù)加載20 s 后停止加載，最大加載力不超過2 kN，讀取扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度與扭距、載荷800N 時(shí)壓縮剛度與壓縮移位。

1．3．4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 隨訪12 個(gè)月，比較2 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用例和百分率描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者均順利完成手術(shù)。LPFP 和PFNA 方法治療老年股骨粗隆間骨折均取得較好的臨床效果見圖1。

圖1 LPFP 和PFNA 兩種方法術(shù)前、術(shù)后比較

2．1 一般情況比較

與LPFP 組相比，PFNA 組Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者手術(shù)時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

表2 2 組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

注： t1/P1 為2 組Ⅰ型骨折患者比較；t2/P2 為2 組Ⅱ型骨折患者比較；t3/P3 為2 組Ⅲ型骨折患者比較；t4/P4 為2 組Ⅵ型骨折患者比較；t5/P5 為2 組Ⅴ型骨折患者比較。

組別 骨折類型 手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）下床負(fù)重時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）LPFP 組（n=52） Ⅰ型（n=8） 65.37 ±4.10 6.65 ±2.21 109.55 ±14.10 10.37 ±1.46 25.68 ±1.39 12.21 ±1.38Ⅱ型（n=9） 82.64 ±15.10 6.88 ±2.29 125.27 ±15.33 11.28 ±1.56 25.47 ±1.13 12.86 ±2.01Ⅲ型（n=17） 98.62 ±18.27 7.01 ±2.33 141.89 ±13.91 12.41 ±2.07 27.31 ±1.51 14.56 ±2.28Ⅳ型（n=12） 125.47 ±12.53 7.56 ±2.29 165.54 ±13.39 13.56 ±2.51 30.50 ±2.51 15.01 ±2.00Ⅴ型（n=6） 158.11 ±14.58 8.00 ±2.52 181.28 ±13.41 14.28 ±1.39 37.58 ±1.91 15.85 ±1.17 PFNA 組（n=56） Ⅰ型（n=8） 55.50 ±3.15 7.28 ±1.42 94.70 ±12.21 8.69 ±1.20 23.81 ±1.56 10.65 ±1.40Ⅱ型（n=12） 65.46 ±12.88 7.18 ±2.51 105.28 ±18.56 9.98 ±1.16 23.15 ±1.39 10.03 ±2.21Ⅲ型（n=18） 85.27 ±15.41 7.59 ±2.19 123.07 ±13.21 10.25 ±1.41 25.23 ±1.50 12.41 ±2.88Ⅳ型（n=13） 113.68 ±10.51 7.89 ±2.43 147.39 ±15.43 11.07 ±1.85 28.24 ±2.55 12.86 ±2.25Ⅴ型（n=5） 135.39 ±15.01 9.03 ±1.98 162.35 ±12.77 12.24 ±1.59 33.21 ±2.19 13.17 ±1.60 t1/P1 5.399／ ＜0.001 0.678／0.509 2.252／0.041 2.514／0.025 2.921／0.011 2.245／0.042 t2/P2 3.935／0.001 0.281／0.782 2.793／0.012 2.195／0.041 4.088／0.001 2.999／0.007 t3/P3 2.342／0.025 0.759／0.453 4.106／ ＜0.001 3.626／0.001 4.087／ ＜0.001 2.439／0.020 t4/P4 2.543／0.018 0.349／0.731 3.129／0.005 2.834／0.009 2.231／0.036 2.517／0.019 t5/P5 2.540／0.032 0.741／0.478 2.381／0.041 2.273／0.049 3.539／0.006 3.212／0.011

2．2 髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量

PFNA 組末次隨訪時(shí)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者的Harris 評(píng)分及Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者的WHOQOL BREF 評(píng)分均高于LPFP 組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組Harris 及WHO-QOL BREF 評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 2 組Harris 及WHO-QOL BREF 評(píng)分對(duì)比（±s）

注： t1/P1 為2 組Ⅰ型骨折患者比較； t2/P2 為2 組Ⅱ型骨折患者比較； t3/P3 為2 組Ⅲ型骨折患者比較； t4/P4 為2 組Ⅵ型骨折患者比較；t5/P5 為2 組Ⅴ型骨折患者比較。

組別 骨折類型 Harris 評(píng)分 WHO-QOL BREF 評(píng)分LPFP 組（n=52） Ⅰ型（n=8） 82.67 ±3.21 81.28 ±6.59Ⅱ型（n=9） 81.40 ±2.98 80.54 ±5.95Ⅲ型（n=17） 80.19 ±3.80 79.27 ±4.23Ⅳ型（n=12） 79.56 ±3.55 77.24 ±4.03Ⅴ型（n=6） 75.37 ±3.03 73.98 ±3.81 PFNA 組（n=56） Ⅰ型（n=8） 86.57 ±3.11 84.35 ±5.61Ⅱ型（n=12） 84.12 ±2.17 83.39 ±4.71Ⅲ型（n=18） 82.88 ±3.25 82.36 ±4.25Ⅳ型（n=13） 82.39 ±3.27 80.37 ±3.44Ⅴ型（n=5） 80.15 ±3.68 79.12 ±3.53 t1/P1 2.468／0.027 1.003／0.333 t2/P2 2.426／0.025 1.227／0.235 t3/P3 2.255／0.031 2.155／0.039 t4/P4 2.075／0.049 2.094／0.048 t5/P5 2.367／0.042 2.302／0.047

2．3 生物力學(xué)特性

PFNA 組Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者末次隨訪時(shí)扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭矩、載荷800N 時(shí)壓縮剛度高于LPFP 組，載荷800N 時(shí)壓縮位移低于LPFP 組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組術(shù)后生物力學(xué)特性對(duì)比（±s）

表4 2 組術(shù)后生物力學(xué)特性對(duì)比（±s）

注： t1/P1 為2 組Ⅰ型骨折患者比較； t2/P2 為2 組Ⅱ型骨折患者比較； t3/P3 為2 組Ⅲ型骨折患者比較； t4/P4 為2 組Ⅵ型骨折患者比較；t5/P5為2 組Ⅴ型骨折患者比較。

組別 骨折類型 扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度（N·m／°）扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭矩／N·m載荷800N 時(shí)壓縮剛度／N·mm -1載荷800N 時(shí)壓縮位移／mm LPFP 組（n=52） Ⅰ型（n=8） 2.44 ±0.09 3.49 ±0.25 602.59 ±21.52 1.10 ±0.10Ⅱ型（n=9） 2.32 ±0.12 3.40 ±0.21 600.35 ±18.29 1.12 ±0.12Ⅲ型（n=17） 2.30 ±0.11 3.37 ±0.15 598.24 ±20.01 1.19 ±0.12Ⅳ型（n=12） 2.25 ±0.13 3.23 ±0.26 571.34 ±18.55 1.26 ±0.12Ⅴ型（n=6） 2.09 ±0.12 3.09 ±0.19 553.47 ±21.37 1.43 ±0.15 PFNA 組（n=56） Ⅰ型（n=8） 2.56 ±0.12 3.79 ±0.28 626.32 ±20.24 1.00 ±0.08Ⅱ型（n=12） 2.47 ±0.14 3.62 ±0.25 619.33 ±20.15 1.02 ±0.08Ⅲ型（n=18） 2.41 ±0.15 3.51 ±0.20 612.55 ±17.10 1.10 ±0.13Ⅳ型（n=13） 2.36 ±0.12 3.45 ±0.25 592.35 ±20.07 1.16 ±0.12Ⅴ型（n=5） 2.30 ±0.15 3.40 ±0.24 586.27 ±20.24 1.20 ±0.18 t1/P1 2.263／0.040 2.562／0.023 2.272／0.039 2.209／0.044 t2/P2 2.134／0.046 2.132／0.046 2.200／0.039 2.295／0.033 t3/P3 2.462／0.019 2.332／0.026 2.279／0.029 2.125／0.041 t4/P4 2.200／0.038 2.157／0.042 2.711／0.013 2.082／0.049 t5/P5 2.545／0.030 2.396／0.040 2.595／0.029 2.316／0.046

2．4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

PFNA 組總并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，低于LPFP組的28.85%（χ2=4.442，P＜0.05）。見表5。

表5 2 組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［例（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球髖部骨折的發(fā)病率每年的增速達(dá)1%～3%，其中股骨粗隆間骨折占所有髖部骨折的60%～70%［11-12］，這使得股骨粗隆間骨折成為導(dǎo)致老年人出現(xiàn)死亡和殘疾的重要原因之一，需引起重視。目前，早期內(nèi)固定治療在股骨粗隆間骨折患者中取得明顯成效，成為當(dāng)前骨科醫(yī)師的共識(shí)［13］。然而老年股骨粗隆間骨折患者由于合并基礎(chǔ)疾病多、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，內(nèi)固定治療后易出現(xiàn)骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)、感染等并發(fā)癥，治療相對(duì)棘手［14］。因此，選擇一種有效的治療方式，對(duì)于修復(fù)骨折正常生理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

LPFP 是以股骨近端解剖形態(tài)為模板，在鎖定鋼板的原理及生物接骨術(shù)（BO）原則基礎(chǔ)上而設(shè)計(jì)的釘板系統(tǒng)，其螺釘與鋼板之間成角的設(shè)計(jì)能穩(wěn)定骨折端，克服骨折旋轉(zhuǎn)的不穩(wěn)定性［15］。但LPFP 術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中軟組織剝離過多，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延遲，影響內(nèi)固定效果［16］。PFNA 是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代螺釘固定，未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起到填壓作用，當(dāng)?shù)镀M(jìn)入骨質(zhì)鎖定后與骨質(zhì)緊密錨合，不易松動(dòng)退出，穩(wěn)定性強(qiáng)，是近年研究的技術(shù)熱點(diǎn)［17］。本研究顯示，與LPFP 組相比，PFNA 組Ⅰ～Ⅴ型患者手術(shù)時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，且末次隨訪時(shí)各類型患者的Harris 評(píng)分及Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者的WHO-QOL BREF 評(píng)分更高。說明PFNA 創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后能較早的下床活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短骨折愈合時(shí)間，可滿足不同類型老年股骨粗隆間骨折的治療要求。

生物力學(xué)研究表明［18］，內(nèi)固定治療會(huì)破壞骨折周圍組織及血供，且螺釘鉆孔過程中骨質(zhì)破壞多，而老年患者隨著年齡增長，骨量丟失嚴(yán)重，往往伴骨質(zhì)疏松，骨折固定的穩(wěn)定性較差。因此老年股骨粗隆間骨折的成敗還取決于能否恢復(fù)局部生物學(xué)特性。本研究顯示，末次隨訪時(shí)PFNA 組各類型患者扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭轉(zhuǎn)剛度、扭轉(zhuǎn)1.5°時(shí)扭矩、載荷800 N 時(shí)壓縮剛度均高于LPFP 組，而載荷800 N 時(shí)壓縮位移低于LPFP組。分析其可能的原因是［19-20］：其一，PFNA 采用螺旋刀片進(jìn)行中心固定，可使松質(zhì)骨壓縮更加緊密，確保骨折塊固定良好，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性；其二PFNA 可在功能鍛煉過程中利用生理應(yīng)力自身磨造，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。而LPFP 為偏心固定，力學(xué)穩(wěn)定性差，術(shù)后過早下地容易發(fā)生釘板松脫、斷裂，不利于骨愈合。另外，本研究顯示，PFNA 組并發(fā)癥總發(fā)生率較LPFP 更低，可見PFNA 內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。

綜上所述，相比LPFP，PFNA 內(nèi)固定治療不同類型老年股骨粗隆間骨折效果更好，該術(shù)式不僅創(chuàng)傷小，還能快速改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，其生物學(xué)特性優(yōu)，并發(fā)癥少。但由于本研究是一項(xiàng)回顧性分析，可能存在以下不足，如：部分資料缺失、不可控制的選擇偏倚，僅觀察患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及生活質(zhì)量情況，關(guān)于PFNA 內(nèi)固定治療不同類型老年股骨粗隆間骨折的遠(yuǎn)期療效以及對(duì)患者生存質(zhì)量的影響，有待后續(xù)開展大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證。