張德韋，趙澐

復旦大學附屬華東醫(yī)院急診科，上海 200040

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急診科臨床的常見疾病，可見于各個年齡的患者，其中以老年患者居多。CAP 的發(fā)病率為（16 ～23）／1 000 人口，并隨年齡增長而增加，近年來有增加的趨勢。自抗生素問世以來，CAP 的病死率逐年下降，但是隨著越來越多耐藥菌株的出現(xiàn)，CAP 的治療變得復雜。一項研究分析了2003 ～2009年美國全國住院患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)第一診斷為肺炎的患者，院內死亡率從5.8%下降至4.2%；但如果合并第一診斷肺炎與第一診斷膿毒癥或呼吸衰竭而第二診斷為肺炎的患者，則可以發(fā)現(xiàn)其院內死亡率是有所提升的［1］。

隨著中國人口老齡化的逐漸加劇，60 歲以上人口以達到總人口的18.7%，急診就診的老年CAP 患者明顯增多。在老年患者的感染性疾病中，肺部感染最為常見。肺部感染在老年人各種直接死因中排第四，是引起80 以上超高齡老人死亡的首要病因［2］。老年患者常有衰弱、各臟器基礎功能差、合并癥夾雜癥較多等種種因素，使得老年CAP 患者常迅速出現(xiàn)肺功能下降，嚴重威脅患者生命，這就使得對于老年患者的初步評估尤為重要。

APACHE Ⅱ評分是急診危重癥學常用的評分系統(tǒng)，該評分已實踐多年，有較高的臨床可信度，但存在評分項目冗雜繁復，所需實驗室檢查結果較多等因素，使其在臨床中的實際應用并不多。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種血清生物標志物，對感染性疾病診斷的敏感度和特異度相對較高。隨著在國內逐漸普及，已有不少相關的評估文章出現(xiàn)。雖然部分研究有涉及到老年患者，但是較少有單獨針對老年患者的統(tǒng)計研究。本文旨在探討PCT 水平聯(lián)合傳統(tǒng)的CURB-65 評分系統(tǒng)以及急診危重病學常用的APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)評估急診科老年重癥CAP 患者的嚴重程度，為急診科醫(yī)師快速準確評估患者，給予積極的初步治療打下基礎。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2017年11月—2020年1月復旦大學附屬華東醫(yī)院急診病房收住的101 例CAP 老年患者，CAP 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》進行診斷［3］。排除標準：使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療、入院前短期內有抗生素治療、合并非肺部感染、活動性肺結核、其他非細菌感染性肺炎。依患者是否院內死亡分為存活組74 例，死亡組27 例。

1．2 方法

入院當天完善血常規(guī)、 CRP、生化、凝血、心肌酶、血氣分析、 PCT、影像學及病原學檢查。并根據(jù)體檢和實驗室結果計算得CURB-65 評分、 APACHE Ⅱ評分。CURB-65 評分標準共5 項：意識障礙，尿素氮＞7 mmol／L，呼吸頻率≥30 次／min，收縮壓＜90 mmHg和（或）舒張壓≤60 mmHg，年齡≥65 歲。每項1 分，總分0～分。APACHEⅡ評分系統(tǒng)見表1。比較2 組患者CURB-65 評分、 APACHEⅡ評分及PCT 之間的關系。

表1 APACHE Ⅱ評分表

1．3 統(tǒng)計學分析

采用R-4.1.2 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。PCT 評估患者感染程度價值采用繪制患者受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，簡稱ROC 曲線），計算曲線下面積（area under the cure，AUC）、敏感度、特異度等指標。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 臨床資料

74 例存活患者中，男性42 例，女性32 例，年齡60～1歲，中位年齡68 歲（64，70）。27 例死亡患者中，男性20 例，女性7 例，年齡60～87 歲，中位年齡70 歲（62，75）。對比2 組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義。2 組患者在PCT、 CURB-65 評分上差異亦無統(tǒng)計學意義。但死亡組患者的APACHE Ⅱ評分高于存活組，且P無限接近于0。見表2。

表2 2 組患者基本情況對比分析

2．2 ROC 曲線分析

使用PCT、 CURB-65 評分、 APACHE Ⅱ評分繪制患者的ROC 曲線，其AUC 分別為0.609 （95%CI0.481～0.738）、0.727 （95%CI0.608 ～0.846）、0.997 （95%CI0.985～1.000）。見圖1。APACHE Ⅱ的最佳臨界值為17。將CURB-65 評分及PCT 的曲線做線性合并后，得到CURB-65 聯(lián)合PCT 曲線。見圖2。CURB-65 評分＋PCT 聯(lián)合的AUC 為0.791（95%CI0.68～0.90）。PCT、 CURB-65 評分及兩者聯(lián)合曲線均未能找出較為理想的臨界值。

圖1 各指標預測重癥肺炎患者死亡的ROC 曲線

圖2 CURB65 評分聯(lián)合PCT 后與APACHE Ⅱ評分預測重癥肺炎患者死亡的ROC 曲線比較

3 討論

本研究入組急診病房收住的老年CAP 患者，按照存活與死亡進行分組。經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)2 組患者的PCT及CURB-65 評分差異無統(tǒng)計學意義，但2 組的APACHEⅡ評分存在差異，且P 值無限接近于0。根據(jù)不同PCT 水平、 CURB-65 評分及APACHE Ⅱ評分的值預測患者死亡的靈敏度、特異度顯示APACHEⅡ評分的AUC 最大，是最為理想的評估工具，但是APACHEⅡ評分存在評分項較多，評分冗雜繁復且需要的實驗室指標較多的情況，由此引出此次研究的目的，即通過PCT 水平或CURB-65 評分這些較為易得的評分體系，能否得出與APACHEⅡ評分大致相仿的評價結果。

本研究發(fā)現(xiàn)，PCT 在2 組患者中并無差異，且PCT 曲線AUC 也是最為貼近中值，即預測死亡的敏感度和特異性都較差。這可能和PCT 本身的局限性有關。PCT 對細菌感染的特異性高于其他炎癥標志物［4］，但仍有一定程度的假陽性。例如休克［5］、胰腺炎［6］、腦出血［7］等老年人常見的基礎疾病均可有不同程度的PCT 升高。有報道提出某些腫瘤以及一些抗腫瘤藥物均可導致血清PCT 水平假陽性［8-9］。有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者中，PCT 基線水平較常人稍高，但是相關的國外文獻僅以PCT ＜0.5 ng／mL 作為修正值，故在本文中無參考意義［10］。而在起病的早期，PCT 又可能出現(xiàn)假陰性［11］。

國外一篇多中心的研究發(fā)現(xiàn)CURB-65 評分在0、1、2、3、4 分時預測肺炎患者30 d 死亡率分別為0.7%、2.1%、9.2%、14.5%、40%［12］。該研究納入了718 例全年齡層患者，其中CURB-65 評分5 分患者數(shù)量極少，且死亡率甚至＜4 分群體，僅為14%。國內亦有學者認為CURB-65 評分系統(tǒng)存在一定局限。本研究發(fā)現(xiàn)CURB-65 評分的AUC 較PCT 稍大，但仍不能令人滿意，故采用線性回歸方式測算了CURB-65 評分聯(lián)合PCT 的ROC 曲線。見圖2。結果顯示兩者聯(lián)合扔不能增加對于患者死亡率的評估效率。

綜上，本研究認為對于老年CAP 患者，APACHEⅡ評分能較好的反應疾病嚴重程度，參考臨界值為17。PCT 及CURB-65 評分系統(tǒng)均不能令人滿意。