程立仁，項(xiàng)高波，韓家密，丁東，馬燦，張政偉

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230031

顱腦損傷中的重型患者約占20.00%，臨床上主要的手術(shù)方式是開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血與脫水處理，對(duì)于不能自主呼吸的患者給予氣管切開行機(jī)械通氣，不能自主進(jìn)食的患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［1］。肺部感染是顱腦損傷常見的并發(fā)癥之一，且多見于氣管切開患者［2］。肺部感染不僅給老年患者帶來嚴(yán)重身體損害，還是導(dǎo)致病死率升高的主要原因［1］。隨著臨床廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，每年的病原菌譜均有不同變遷，細(xì)菌對(duì)現(xiàn)有抗生素的耐藥性也以較快速度出現(xiàn)，使耐藥情況日趨嚴(yán)重［3-4］。本研究選擇重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的老年顱腦損傷患者，分析氣管切開后肺部感染的病原菌分布與藥物敏感性，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2018年8月—2020年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室（neurosurgical intensive care unit，NICU）與綜合重癥監(jiān)護(hù)室（general intensive care unit，GICU）氣管切開后發(fā)生肺部感染的老年顱腦損傷患者臨床資料。2 組患者按照年齡、性別、顱腦損傷程度與昏迷程度進(jìn)行1∶1匹配，共納入110 例患者，每組55 例。NICU 組年齡61 ～80歲，平均（66.7±4.8）歲；GICU 組年齡62 ～80 歲，平均（67.2±4.9）歲。2 組均匹配男性30 例（54.55%）、女性25 例（45.45%）；顱腦損傷輕型18 例（32.73%）、中型27 例（49.09%）、重型10 例（18.18%）；輕度昏迷20 例（36.36%）、中度昏迷25 例（45.45%）、重度昏迷10 例（18.18%）。

1．2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60 歲； （2）根據(jù)《神經(jīng)外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT 和MRI 檢查診斷為顱腦損傷［5-6］； （3）患者出現(xiàn)呼吸困難、體溫變化、咳嗽或痰量增多等肺部感染癥狀，經(jīng)胸部X 線聯(lián)合CT 檢查，痰培養(yǎng)結(jié)果陽性［7］； （4）患者或家屬知情同意。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院前已處于潛伏期或已肺部感染； （2）未行氣管切開； （3）未合并肺部感染； （4）未行藥敏試驗(yàn)。

1．3 方法

在未使用抗菌藥物前采集患者痰液樣本，使用VITEK／BACTEC 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。分純痰液細(xì)菌，培養(yǎng)18 h 后通過細(xì)菌卡片作外部試驗(yàn)標(biāo)記，配置置菌懸液進(jìn)行鑒定，根據(jù)藥敏卡做相應(yīng)稀釋，分析敏感狀況。菌株數(shù)=（各病原菌人數(shù)／觀察人數(shù)） ×100%。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 CT 圖像計(jì)分 由2 位副主任醫(yī)師通過CT 圖像計(jì)分［6］對(duì)患者的顱腦損傷程度評(píng)估，意見不一致時(shí)請(qǐng)第3 位副主任醫(yī)師重新計(jì)分。其中第Ⅲ腦室改變（0～2 分）、中線結(jié)構(gòu)移位（0 ～4 分）、側(cè)腦室變化（0～3 分）、四疊體池（0 ～2 分）、腳間池（0 ～2 分）與環(huán)池（0～2 分）。總分15 分，≥11 分為重型顱腦損傷，6 ～10 分為中型顱腦損傷，≤5 分為輕型顱腦損傷。

1．4．2 格拉斯哥昏迷指數(shù)［7］以格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale，GCS）對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)估，包括肢體運(yùn)動(dòng)（1 ～6 分）、語言反應(yīng)（1 ～5分）和睜眼反應(yīng)（1 ～4 分）?？偡譃?5 分，3 ～8 分為重度昏迷，9 ～12 分為中度昏迷，13 ～15 分為輕度昏迷。

1．4．3 其他 記錄基礎(chǔ)疾?。? 種（包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及腫瘤）［8］的患者數(shù)、肺部感染前出現(xiàn)并發(fā)癥（包括顱內(nèi)感染、消化道出血及低血糖等）的患者數(shù)、肺部感染前氣管切開的時(shí)間以及ICU 入住時(shí)間。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均為正態(tài)分布，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組一般資料比較

與GICU 組比較，NICU 組基礎(chǔ)疾?。? 種的患者數(shù)較少，肺部感染前氣管切開的時(shí)間較長(zhǎng)，ICU 入住時(shí)間較短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

2．2 2 組主要病原菌分布

NICU 組革蘭氏陰性菌前3 位依次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌，GICU 組革蘭氏陰性菌前3 位依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌。NICU 組肺炎克雷伯菌多于GICU 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。2 組革蘭氏陽性菌均以金黃色葡萄球菌最多見，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組主要病原菌分布［例（%）］

2．3 2 組主要病原菌的耐藥性分析

肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶耐藥性較高；銅綠假單胞菌對(duì)替卡西林鈉克拉維酸鉀耐藥性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶和亞胺培南普遍耐藥；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G 耐藥性較高。2 組病原菌耐藥性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組主要病原菌耐藥性比較［例（%）］

2．4 2 組主要病原菌的敏感性分析

肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素敏感性較高；銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素E 和妥布霉素敏感性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素E 敏感性較高；金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素和替加環(huán)素敏感性較高。2 組病原菌敏感性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組病原菌敏感性比較［例（%）］

3 討論

顱腦損傷患者由于顱內(nèi)壓升高、意識(shí)障礙，吞咽或咳嗽等正常生理反射會(huì)出現(xiàn)不同程度減弱與消失［9-11］。氣管切開在破壞氣道天然屏障的同時(shí)，也會(huì)削弱機(jī)體對(duì)細(xì)菌的清除力，給細(xì)菌的侵入和定植提供了機(jī)會(huì)，因此氣管切開是肺部感染發(fā)生的主要原因之一［12］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，與GICU 組比較，NICU 組基礎(chǔ)疾病＞2 種的患者數(shù)較少（P=0.013）；肺部感染前氣管切開的時(shí)間較長(zhǎng)（P=0.011）；ICU 入住時(shí)間較短（P=0.023），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者均以革蘭氏陰性菌為主要病原菌，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（70.91%vs81.82%，P=0.178），與既往研究結(jié)果相符［13］。而2 組革蘭氏陰性菌的前3 位菌株均為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，排位順序略有不同。NICU 組肺炎克雷伯菌多于GICU 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）?？紤]2 組患者在基礎(chǔ)疾病、氣管切開時(shí)間與ICU 入住時(shí)間上有所差異，從而影響了菌群分布。此外，2 組患者革蘭氏陽性菌都以金黃色葡萄球菌最為多見，與王歡等［14］的報(bào)道基本一致。

根據(jù)此次研究，2 組主要病原菌的耐藥性與敏感性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶耐藥性較高；銅綠假單胞菌對(duì)替卡西林鈉克拉維酸鉀耐藥性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶和亞胺培南普遍耐藥；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥性高。既往研究顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率由2018年的57.89%上升至2020年的85.22%［15］。方毅等［16］在1 636 份血培養(yǎng)樣本中發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性。也有學(xué)者在重癥顱腦損傷患者的顱內(nèi)感染中發(fā)現(xiàn)了鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥性［17］。此外，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素有著較高的耐藥性［14］。不同的耐藥性研究結(jié)果考慮與患者的基礎(chǔ)疾病、病情程度、住院時(shí)間及臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣等因素有關(guān)。

目前，各種病原菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南和青霉素的耐藥性不斷被證實(shí)。作為重要的廣譜抗生素，四環(huán)素能夠通過抑制蛋白質(zhì)的生物合成來抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。隨著細(xì)菌不斷對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，替加環(huán)素作為四環(huán)素的新亞類原型出現(xiàn)，在革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌中都有著較好的應(yīng)用效果［18］。本次敏感性研究發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素在肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌中都有著良好的敏感性。

綜上所述，革蘭氏陰性菌是老年顱腦損傷患者氣管切開并發(fā)肺部感染的主要病原菌。目前，病原菌耐藥情況依舊嚴(yán)峻，臨床需反復(fù)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)患者合理用藥，必要時(shí)可間隔使用抗生素。本研究雖為老年顱腦損傷患者的抗菌藥物選擇提供了一定的依據(jù)，但研究樣本量偏小，需增加樣本再次驗(yàn)證研究結(jié)果。