傅陽陽，王雪靜，史又文，談菊香

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）泌尿外科，江蘇南京 210029

前列腺癌是男性常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐漸上升，目前是男性中僅次于肺癌的第2 大惡性腫瘤［1-2］。前列腺癌的主要病理類型以腺癌為主，其次有尿路上皮癌、膽管腺癌和鱗狀細(xì)胞癌等［3］。前列腺癌患者通常在早期無明顯軀體癥狀，然而后期由于腫瘤體積的不斷擴(kuò)大，從而造成尿道壓迫和排尿困難，并存在局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康與生活質(zhì)量。

隨著近年來前列腺癌早期篩查及新型影像學(xué)診斷技術(shù)的普及，前列腺癌早期診斷和早期治療的比例逐漸上升。前列腺癌根治術(shù)能夠?yàn)檫@些早期或局限性腫瘤患者帶來顯著的臨床獲益。其中腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）相較于傳統(tǒng)開放性根治術(shù)具備創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)［4-5］。盡管如此，由于老年患者具有免疫功能低下、機(jī)體代謝紊亂、防御和機(jī)體修復(fù)功能衰退等特點(diǎn)，作為污染性手術(shù)的前列腺癌根治術(shù)依然容易造成老年患者的泌尿系統(tǒng)感染。并發(fā)尿路感染不僅延緩術(shù)后恢復(fù)，而且會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，更會(huì)對(duì)患者帶來極大的身體疼痛和精神負(fù)擔(dān)。因此，本研究旨在明確經(jīng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后老年患者并發(fā)尿路感染的臨床危險(xiǎn)因素，有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取有效防治措施，降低并發(fā)尿路感染發(fā)生率，以期為老年前列腺癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備及并發(fā)感染早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2019年1月—2021年10月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為前列腺癌并經(jīng)腹腔鏡下行根治術(shù)的老年男性患者288 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡為（70.6±3.1）歲。其中并發(fā)尿路感染患者26 例作為感染組，年齡62～80 歲，平均年齡（72.8±3.7）歲；未并發(fā)尿路感染患者262 例作為非感染組，年齡60～80歲，平均年齡（70.3 ±2.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷確診為前列腺癌；（2）行經(jīng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)；（3）患者年齡≥60 歲；（4）臨床病理資料完整。前列腺癌診斷符合美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）制訂的前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（5）患者簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)臟功能異常；（2）合并其他急慢性感染性疾??；（3）長(zhǎng)期使用抗感染藥物、激素或免疫抑制劑；（4）個(gè)人臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)資料不完善者。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1．2 方法

1．2．1 資料收集與處理 收集所有納入患者的基線臨床資料，包括年齡、合并癥（高血壓、糖尿病史）、術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)前穿刺情況、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病理分期、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院天數(shù)等患者臨床病理特征。其中腫瘤病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1．2．2 尿路感染檢測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于體溫＞38 ℃，清潔尿培養(yǎng)為革蘭陽性菌（≥104CFU／mL）、真菌（≥104CFU／mL）或革蘭陰性菌（≥105CFU／mL）的患者判定為并發(fā)尿路感染。其中病原菌檢測(cè)采用美國Biolog 公司自動(dòng)微生物檢測(cè)儀對(duì)菌株進(jìn)行測(cè)定。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2 組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)描述，2 組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析與并發(fā)尿路感染患者發(fā)生相關(guān)的高危因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后患者并發(fā)尿路感染情況分析

本研究共納入288 例經(jīng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)老年患者作為研究對(duì)象，其中并發(fā)尿路感染患者26 例，整體感染率為9.03%；未并發(fā)尿路感染患者262 例。對(duì)并發(fā)尿路感染患者的病原菌進(jìn)行相關(guān)鑒定，其中明確具有病原菌鑒定數(shù)據(jù)13 例共13 株，以革蘭陰性菌（9／13，69.2%）為主。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，共鑒定出5 株（5／9，55.6%）。革蘭陽性菌包括金黃色葡萄球菌（3／4，75.0%）及糞腸球菌（1／4，25%）。見表1。

表1 術(shù)后患者并發(fā)尿路感染病原菌構(gòu)成情況

2．2 影響術(shù)后并發(fā)尿路感染的因素分析

老年患者感染組及非感染組臨床和病理特征如表2 所示。結(jié)果表明，相較于非感染組患者，術(shù)后并發(fā)尿路感染患者中年齡＞70 歲、患有糖尿病史、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間＞5 d 以及住院天數(shù)＞7 d 的患者比例顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而高血壓病史、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)以及病理分期在2 組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)后并發(fā)尿路感染影響因素

2．4 術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將上述在感染組與非感染組間具有顯著性差異的臨床病理因素納入到Logistic 多因素回歸分析中探尋影響并發(fā)尿路感染的獨(dú)立高危因素。最終結(jié)果顯示（表3），患有糖尿病史、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間＞5 d 是預(yù)測(cè)經(jīng)腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

近年來前列腺癌發(fā)病率在我國男性中逐年上升，對(duì)于早期可經(jīng)手術(shù)切除的患者，前列腺癌根治術(shù)得到廣泛開展［8-9］。傳統(tǒng)的開放式前列腺癌根治術(shù)具有手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)和并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)。而微創(chuàng)手術(shù)理念下的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（ELRP）已得到臨床醫(yī)師及患者人群的廣泛認(rèn)同。ELRP 充分利用腹腔鏡放大手術(shù)視野的優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥比例較低等優(yōu)點(diǎn)［10］。然而，盡管ELRP 在一定程度上降低了術(shù)后感染等的發(fā)生，但仍無法完全避免并發(fā)癥狀況。尿路感染作為前列腺癌根治術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生常常為患者帶來嚴(yán)重的機(jī)體及精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。老年前列腺癌患者由于機(jī)體免疫力普遍低下、常合并多種慢性疾病等特征，更易受術(shù)后并發(fā)癥困擾。盡管既往部分研究針對(duì)行ELRP 患者探討了術(shù)后并發(fā)感染的高危因素，然而目前對(duì)老年患者經(jīng)ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的研究尚少。

本研究結(jié)果顯示，老年患者在ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的發(fā)生率為9.03%，感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，包括大腸埃希菌、變形桿菌等，這與既往研究報(bào)道結(jié)果基本一致［11］。其可能原因?yàn)槭中g(shù)侵入性損傷泌尿系統(tǒng)腔道黏膜及四周皮膚組織，泌尿道內(nèi)微生物異位入侵從而引起尿路感染。因此，在老年患者ELRP 術(shù)后感染監(jiān)測(cè)中重點(diǎn)關(guān)注革蘭氏陰性菌感染，并在明確細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前合理給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，對(duì)于及時(shí)控制病情防治感染具有重要意義。

既往研究表明，高齡、糖尿病病史、術(shù)前導(dǎo)尿和術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)等均是ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素［12］。然而，目前對(duì)老年前列腺癌患者的報(bào)道較少。在本研究中，通過比較26 例ELRP 術(shù)后并發(fā)尿路感染老年患者與262 例未并發(fā)尿路感染患者的基線臨床病理資料及圍術(shù)期情況發(fā)現(xiàn)，與未感染患者相比，并發(fā)尿路感染患者高齡、患有糖尿病史、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間＞5 d 以及住院天數(shù)＞7 d 患者的比例顯著較高。老年糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖水平紊亂，機(jī)體抵抗力及修復(fù)能力嚴(yán)重受損，一旦發(fā)生術(shù)后感染將影響創(chuàng)口愈合［13］。而術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)對(duì)下尿路黏膜造成一定程度的損傷，有利于尿道微生物及經(jīng)導(dǎo)尿管逆行細(xì)菌的侵入與感染［14-15］。進(jìn)一步Logistic 多因素回歸分析顯示，患有糖尿病史、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間＞5 d 是預(yù)測(cè)ELRP 老年患者術(shù)后并發(fā)尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高齡并不是誘發(fā)術(shù)后尿路感染的獨(dú)立因素。分析其原因可能是本研究主要納入老年患者隊(duì)列，整體并發(fā)癥比例較高，導(dǎo)致老齡因素對(duì)尿路感染的影響無法顯現(xiàn)。因此，針對(duì)具有以上高危因素的前列腺癌老年患者，應(yīng)當(dāng)制定詳細(xì)的手術(shù)實(shí)施策略及圍術(shù)期處理，保證導(dǎo)尿操作絕對(duì)無菌，酌情使用抗菌藥物預(yù)防感染，并盡量減少對(duì)患者機(jī)體的非必要侵入性操作。術(shù)后應(yīng)注意導(dǎo)尿管通暢情況，防止尿液反流誘發(fā)逆行感染，并密切觀察患者每日尿量情況，控制導(dǎo)尿時(shí)間，降低尿道感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究的特色在于對(duì)行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的老年高危患者術(shù)后并發(fā)尿路感染的病原菌譜及相應(yīng)高危因素進(jìn)行了全面分析，結(jié)果表明并發(fā)術(shù)后尿路感染主要以革蘭陰性菌為主，而糖尿病史、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間是預(yù)測(cè)并發(fā)尿路感染的獨(dú)立高危因素。本研究存在并發(fā)感染患者樣本量較少等局限性，今后的研究應(yīng)當(dāng)在增加入組樣本量，納入更多臨床病理因素如分子生物學(xué)標(biāo)志物等方面加以改進(jìn)，以期更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者并發(fā)術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。以上結(jié)果可為老年前列腺癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)尿路感染早期預(yù)防提供依據(jù)。