王志燕，趙平，潘慶豐，馬軍民，汪洋

1.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽蕪湖 241000

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民飲食結(jié)構(gòu)的改變，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的發(fā)病率逐年升高，并成為全球性公共衛(wèi)生問題之一［1-2］。T2DM的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，遺傳因素和環(huán)境因素是目前公認(rèn)引起T2DM 的致病原因［3］。長期處于高糖狀態(tài)下的T2DM 患者機(jī)體存在胰島素抵抗因而極易出現(xiàn)糖代謝、脂代謝異常，使患者患心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病風(fēng)險升高［4］，嚴(yán)重影響患者的生命周期和身體健康。C 肽由胰島β 細(xì)胞所分泌，可反映人體胰島β 細(xì)胞分泌功能，可作為臨床評估胰島細(xì)胞功能和胰島素抵抗情況的有效指標(biāo)［5］。目前的研究認(rèn)為，C 肽可通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平參與機(jī)體免疫應(yīng)答過程，調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞增殖和分化過程，增加T2DM 患者并發(fā)代謝綜合征和心腦血管疾病的風(fēng)險［6］。本次研究對老年T2DM 患者血清C 肽、胰島素、膽固醇、脂蛋白等脂質(zhì)水平及尿酸水平進(jìn)行測定，分析血清C 肽和胰島素抵抗與脂質(zhì)代謝及尿酸代謝之間的關(guān)系，具體如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月于安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年T2DM 患者和同期體檢的健康老年人，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］中指出的T2DM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖水平高于7.0 mmol／L 或隨機(jī)血糖高于11.1 mmol／L；（2）均為≥60 歲的老年人；（3）近一個月內(nèi)未注射外源性胰島素者。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能不全或其他原因?qū)е碌哪I損害；（2）合并惡性腫瘤疾病或血液疾病；（3）既往有高尿酸血癥或痛風(fēng)史；（4）2 個月內(nèi)服用過影響尿酸代謝的藥物；（5）存在其他急慢性感染疾病者。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。將最終入組的80 例T2DM 老年患者設(shè)為T2DM 組，80 例健康老年人設(shè)為對照組，比較2 組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body massindex，BMI）等基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料

1．2 臨床資料收集

1．2．1 病例資料 收集所有研究對象的性別、年齡、病程等基線資料。

1．2．2 體格指標(biāo) 收集所有研究對象的身高、體重等體格數(shù)據(jù)，按照“體重／（身高）2”計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1．2．3 實驗室指標(biāo)檢測 所有研究對象晨起空腹外周靜脈血，采用己糖激酶法（西門子ADVIA2400 型全自動生化儀，寧波瑞源生物科技有限公司）檢查空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）水平。高效液相色譜（美國伯樂糖化血紅蛋白儀D-10，美國Bio-Rad 公司）檢查糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平。全自動生化儀（西門子ADVIA2400 型全自動生化儀，寧波瑞源生物科技有限公司）檢測總膽固醇（Total Cholestero，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，化學(xué)發(fā)光法（西門子XP 型全自動化學(xué)發(fā)光儀，德國西門子公司）測定空腹C 肽（Fasting C-peptide，F(xiàn)C-P）和空腹胰島素（Fasting insulin，F(xiàn)INS）水平。尿酸酶-過氧化物酶法（西門子ADVIA2400 型全自動生化儀，寧波瑞源生物科技有限公司）測定血尿酸（Serum uric acid，SUA）。按照“FPG×FINS／22.5” 計算胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model assessment-IR，HOMA-IR）。

1．2．4 代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）診斷 依據(jù)《國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征全球共識定義》［8］中規(guī)定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列內(nèi)容3 項及以上者即可診斷為MS：（1）空腹血糖水平高于6.1 mmol／L 或餐后2 h 血糖水平高于7.8 mmol／L；（2）BMI 指數(shù)高于25.0 kg／m2；（3）TG 水平高于1.7 mmol／L 和（或）HDL-C 水平低于0.9 mmol／L（男性）或1.0 mmol／L（女性）；（4）舒張壓水平高于90 mmHg，收縮壓水平高于140 mmHg 和（或）經(jīng)臨床確診為高血壓。按照是否合并MS 將患者分為MS 亞組（n=43）和非MS亞組（n=37）。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用例和百分率表示，χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估血清C 肽、胰島素抵抗水平對于老年T2DM 患者合并MS 的診斷價值，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 T2DM 組和觀察組患者各項指標(biāo)值比較

T2DM 組患者FPG、 HbA1c、 TC、 TG、 LDL-C、SUA 和HOMA-IR 水平均高于對照組（P＜0.05），HDL-C、 FC-P 和FINS 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。T2DM 患者血清C 肽與TC 呈正相關(guān)（r=0.332，P＜0.001），與TG 呈正相關(guān)（r=0.417，P＜0.001），與HDL-C 呈負(fù)相關(guān)（r= - 0.135，P=0.197），與LDL-C 呈正相關(guān)（r=0.475，P＜0.001），與SUA 呈正相關(guān)（r=0.408，P＜0.001）；血清HOMA-IR與TC 呈正相關(guān)（r=0.442，P＜0.001），與TG 呈正相關(guān)（r=0.306，P＜0.001），與HDL-C 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.235，P=0.013），與LDL-C 呈正相關(guān)（r=0.326，P＜0.001），與SUA 呈正相關(guān)（r=0.436，P＜0.001）。

表2 T2DM 組和對照組患者各項指標(biāo)值比較（±s）

表2 T2DM 組和對照組患者各項指標(biāo)值比較（±s）

指標(biāo) T2DM 組（n=80） 對照組（n=80） t P FPG （mmol／L） 8.19 ±0.63 5.15 ±0.42 35.911 ＜0.001 HbA1c （%） 8.58 ±0.47 5.41 ±0.23 54.186 ＜0.001 TC （mmol／L） 5.67 ±0.39 4.73 ±0.46 13.941 ＜0.001 TG （mmol／L） 2.19 ±0.15 1.20 ±0.09 50.620 ＜0.001 HDL-C （mmol／L） 1.12 ±0.28 1.49 ±0.41 6.666 ＜0.001 LDL-C （mmol／L） 3.35 ±0.36 3.07 ±0.39 4.719 ＜0.001 FC-P （ng／ml） 0.73 ±0.08 1.21 ±0.10 33.525 ＜0.001 SUA （μmol／L） 302.79 ±20.34 287.46 ±17.45 5.116 ＜0.001 FINS （mIU／L） 8.37 ±0.72 14.84 ±1.34 38.042 ＜0.001 HOMA-IR 2.69 ±0.41 1.76 ±0.23 17.694 ＜0.001

2．2 非MS 亞組和MS 亞組患者各項指標(biāo)比較

與非MS 亞組相比，MS 亞組患者FPG、 HbA1c、TC、 TG、 LDL-C、 SUA 和HOMA-IR 水平升高（P＜0.05），HDL-C、 FC-P 和FINS 水平降低（P＜0.05）。見表3。

表3 非MS 亞組和MS 亞組患者各項指標(biāo)比較（±s）

表3 非MS 亞組和MS 亞組患者各項指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 非MS 亞組（n=37） MS 亞組（n=43） t P FPG （mmol／L） 7.94 ±0.74 8.41 ±0.63 3.069 0.003 HbA1c （%） 7.76 ±0.96 9.28 ±1.22 6.120 ＜0.001 TC （mmol／L） 5.30 ±0.53 5.98 ±0.61 5.279 ＜0.001 TG （mmol／L） 1.64 ±0.22 2.66 ±0.25 19.223 ＜0.001 HDL-C （mmol／L） 1.33 ±0.12 0.94 ±0.10 15.857 ＜0.001 LDL-C （mmol／L） 2.92 ±0.18 3.72 ±0.21 18.135 ＜0.001 FC-P （ng／mL） 1.31 ±0.07 1.09 ±0.10 2.849 0.006 SUA （μmol／L） 285.49 ±23.75 317.68 ±21.17 6.409 ＜0.001 FINS （mIU／L） 8.81 ±0.82 7.99 ±0.73 4.732 ＜0.001 HOMA-IR 2.45 ±0.24 2.89 ±0.26 7.819 ＜0.001

2．3 血清C 肽、胰島素抵抗水平對于老年T2DM 患者合并MS 的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，當(dāng)FC-P 水平高于1.23 ng／mL、HOMA-IR 高于2.62 時，可診斷老年T2DM 患者是否合并MS（P＜0.05），且FC-P 對于MS 的診斷效能更佳。見表4 和圖1。

表4 血清C 肽、胰島素抵抗對于老年T2DM 患者M(jìn)S 的診斷價值

圖1 血清C 肽、胰島素抵抗對于老年T2DM 患者M(jìn)S 的診斷價值

3 討論

T2DM 是以慢性高血糖為典型特征的慢性代謝疾病，可引起機(jī)體各種代謝機(jī)制紊亂，進(jìn)而造成糖尿病微血管病變、糖尿病大血管病變等急慢性并發(fā)癥發(fā)生，可致患者殘疾甚至死亡［9］。既往研究指出，約有65%左右的T2DM 患者會發(fā)生脂代謝紊亂［10］。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約有25.2%的T2DM 患者合并有高尿酸血癥［11］。MS 作為T2DM 患者高發(fā)的臨床綜合癥，與肥胖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、高血糖及高血壓高度相關(guān)［12］。C 肽和胰島素抵抗是廣泛用于評估糖尿病患者胰島功能的指標(biāo)，也被先前的研究證實與機(jī)體代謝紊亂有關(guān)［13］，本次研究旨在探究老年T2DM 患者血清C 肽和胰島素抵抗與脂質(zhì)代謝和尿酸代謝之間的關(guān)系，希望為老年T2DM 合并MS 的防治提供更多理論支撐。

本次研究結(jié)果顯示，T2DM 組患者血清FPG、HbA1c、 TC、 TG、 LDL-CSUA 和HOMA-IR 水平均高于對照組，HDL-C、 FC-P、和FINS 水平低于對照組；與非MS 亞組相比，MS 亞組患者FPG、 HbA1c、 TC、TG、 LDL-C、 SUA 和HOMA-IR 水平升高，HDL-C、FC-P 和FINS 水平降低，說明老年T2DM 患者多伴有脂質(zhì)異常和尿酸水平異常。T2DM 發(fā)病的主要病因在于胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足，機(jī)體對胰島素的敏感性降低，吸收和利用葡萄糖的能力下降，導(dǎo)致胰島素大量分泌［14］，而雖然胰島素分泌量增多，但仍不足以滿足保持高糖狀態(tài)的機(jī)體的需求，胰島素含量仍處于相對缺乏狀態(tài)［15］。此外，血糖水平持續(xù)升高可誘導(dǎo)肝臟脂肪變性影響肝功能，糖酵解過程中關(guān)鍵的活性酶三磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，脂蛋白酶活性減弱，造成脂質(zhì)水平發(fā)生變化［16］。隨著患者病情進(jìn)展，胰島素抵抗程度增加，血糖水平處于高位加速肝臟脂肪沉積，影響糖酵解過程和尿酸代謝過程，造成脂質(zhì)平衡失控和尿酸含量升高，導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝及尿酸代謝紊亂。

本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，老年T2DM 患者血清C肽和胰島素抵抗與TC、 TG、 LDL-C 和SUA 均呈正相關(guān)關(guān)系，與HDL-C 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這表明血清C肽水平和胰島素抵抗指數(shù)與患者尿酸升高和脂代謝異常密切相關(guān)。推測原因可能在于，C 肽和胰島素均由胰島β 細(xì)胞合成分泌，受外源性胰島素刺激較小，當(dāng)機(jī)體血清C 肽含量升高和胰島素抵抗指數(shù)增加時，胰島β 細(xì)胞功能受損，胰島素敏感性降低，脂肪組織中胰島素依賴的脂蛋白脂酶活性降低［17］，肝臟脂肪酶活性升高，氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，非酶糖化作用增加［18］，使過量的脂質(zhì)沉積于肝臟組織內(nèi)，并增加肝臟的脂肪合成能力［19］，加重鈉離子和尿酸的重吸收，影響嘌呤代謝過程，激活尿酸轉(zhuǎn)運蛋白水平，進(jìn)而造成T2DM 患者體內(nèi)脂代謝異常和尿酸代謝紊亂［20］，使TC、 TG、 LDL-C 和SUA 含量增加，HDL-C含量下降。因此，血清C 肽水平和胰島素抵抗指數(shù)與脂質(zhì)代謝和尿酸代謝異常之間有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。本次研究結(jié)果還指出，當(dāng)FC-P 水平高于1.23 ng／mL、HOMA-IR 高于2.62 時，有助于診斷老年T2DM 合并MS，且FC-P 的診斷效能更佳。進(jìn)一步證實血清C肽和胰島素抵抗與老年T2DM 患者脂質(zhì)代謝和尿酸代謝異常有關(guān)，推測原因可能與C 肽及胰島素自身生物學(xué)活性有關(guān)，C 肽是在外周長期循環(huán)的分子，主要由腎臟處理而不受肝臟影響，其水平的變化與包括高BMI 指數(shù)、高TG、低HDL-C 水平以及高血壓在內(nèi)的等多種因素有關(guān)。高水平C 肽和胰島素可共存且相互促進(jìn)，加速動脈粥樣硬化形成，引起微血管病變，致使心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加，并進(jìn)一步影響機(jī)體正常代謝，最終引起血脂代謝及尿酸代謝異常。臨床可加強(qiáng)對FC-P 和HOMA-IR 水平的監(jiān)測，依據(jù)血清C 肽和胰島素抵抗水平采取相應(yīng)措施，將血脂及尿酸代謝水平維持在正常范圍內(nèi)，有助于緩解老年T2DM 病情進(jìn)展。

綜上所述，老年T2DM 患者脂質(zhì)代謝和尿酸代謝紊亂與血清C 肽水平及胰島素抵抗有關(guān)，血清C 肽水平越高、胰島素抵抗指數(shù)越高，患者發(fā)生脂質(zhì)代謝異常和尿酸代謝紊亂的風(fēng)險越高，臨床可加強(qiáng)對老年T2DM 患者血清C 肽和胰島素抵抗指數(shù)的監(jiān)測，以便更好的控制代謝紊亂的發(fā)生，延緩T2DM 并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究也存在一定的的不足之處，比如納入樣本量較少，可能會產(chǎn)生一定的誤差，后續(xù)會加大樣本量進(jìn)一步研究。