文勇，王展峰

1.成都市第六人民醫(yī)院眼科，四川成都 610051；2.成都市第三人民醫(yī)院眼科，四川成都 610031

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD），是引發(fā)視力下降甚至失明的常見眼病［1］。近年來，隨著科技水平的發(fā)展與用眼時(shí)長的增多，近視及其后續(xù)引發(fā)的孔源性視網(wǎng)膜脫離癥狀的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響現(xiàn)代人群的視力健康與生活質(zhì)量［2］。本病確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行視網(wǎng)膜脫落糾治手術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式的代表是角膜緣球結(jié)膜切口術(shù)，可取得較好的封閉裂孔效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響患者視力恢復(fù)的效果［3］。成都市第六人民醫(yī)院近年來嘗試采用改進(jìn)后的鞏膜外加壓術(shù)，旨在研究其對(duì)于復(fù)位及視力恢復(fù)的療效改善作用，并研究影響術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素，取得了良好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

研究對(duì)象均為成都市第六人民醫(yī)院于2017年1月—2020年12月收治的確診為老年孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者，從中選取符合研究需求者432 例（464 眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）專科檢查確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離；（2）隨訪時(shí)間在6 個(gè)月以上；（3）所有患者均進(jìn)行術(shù)前溝通，根據(jù)自身接受程度與經(jīng)濟(jì)能力自愿選擇手術(shù)方式，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）視網(wǎng)膜多發(fā)或巨大裂孔；（2）存在其他原因引起的眼科疾病或全身性疾病累及眼部；（3）既往有眼部外傷或手術(shù)史?；颊咭罁?jù)接受的手術(shù)方式分為2 組，均采用鞏膜外加壓術(shù)，觀察組216 例（232 眼）接受局部角膜緣基底結(jié)膜切口術(shù)，對(duì)照組216 例（232 眼）接受角膜緣球結(jié)膜切口術(shù)。所有患者中男236 例，女196 例，年齡61 ～82歲，平均（70.7 ±8.3）歲。觀察組年齡60 ～81 歲，平均（71.9 ± 8.3）歲；對(duì)照組年齡60 ～80 歲，平均（70.5 ±8.3）歲。對(duì)比分析2 組患者的性別、平均年齡、部位、裂孔形態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案（批準(zhǔn)號(hào)為021-0129）。

表1 2 組患者術(shù)前一般資料的對(duì)比

1．2 方法

所有患者均接受視力、眼壓等眼科常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前選用滴眼液進(jìn)行抗菌、擴(kuò)瞳準(zhǔn)備。利用前置鏡、多面鏡進(jìn)行眼底狀況檢測(cè)。

觀察組患者接受局部角膜緣基底結(jié)膜切口術(shù)：于鄰近裂孔的直肌處確定基準(zhǔn)線，依據(jù)裂孔的范圍及面積，于裂孔近角膜緣8 mm 的部位行切口，依據(jù)鞏膜、前房及后房的順序進(jìn)行放液，放液結(jié)束后冷凝并加壓固定創(chuàng)口處；可先行前房穿刺放液后冷凝以加強(qiáng)冷凝效果，鞏膜外墊壓加壓塊。

對(duì)照組患者接受角膜緣球結(jié)膜切口術(shù)：于鄰近裂孔的直肌處確定基準(zhǔn)線，行角膜緣球結(jié)膜普通切口，顯露操作視野，必要時(shí)進(jìn)行鞏膜外放液，放液結(jié)束后冷凝并加壓固定創(chuàng)口處。術(shù)后指導(dǎo)患者合理選擇體位以確保裂孔部位向上。選用滴眼液進(jìn)行抗菌措施，放液未充分者加用高滲葡萄糖溶液以促進(jìn)液體吸收。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)避免過度用眼。

1．3 療效評(píng)價(jià)

孔源性視網(wǎng)膜脫離的效果分析，包括［5-6］：（1）2 組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位狀況：比較2 組患者首次復(fù)位術(shù)與二次復(fù)位術(shù)的成功率；（2）2 組患者術(shù)后視力恢復(fù)狀況：比較2 組患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的視力改善率，視力改善標(biāo)準(zhǔn)：視力相較于術(shù)前提升0.1 及以上；（3）觀察組患者視力恢復(fù)影響的單因素分析：納入的影響因素包括年齡、屈光狀態(tài)、病程、術(shù)前視力、視網(wǎng)膜脫離范圍、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）分級(jí)、黃斑累及、術(shù)中放液等。（4）觀察組患者視力恢復(fù)影響的多因素Logistic 回歸分析：對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)行賦值，繼續(xù)進(jìn)行Logistic 回歸分析。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位狀況的對(duì)比

對(duì)比2 組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位狀況，結(jié)果表明：觀察組患者的首次復(fù)位成功率優(yōu)于對(duì)照組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次復(fù)位未成功者繼續(xù)進(jìn)行再次手術(shù)，2 組患者再次復(fù)位成功率均達(dá)到100%。見表2。

表2 2 組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位狀況的對(duì)比

2．2 2 組患者術(shù)后視力恢復(fù)狀況的對(duì)比

對(duì)比2 組患者手術(shù)前后視力恢復(fù)狀況，結(jié)果表明：2 組患者術(shù)前視力的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；統(tǒng)計(jì)2 組患者術(shù)后視力等級(jí)改善的例數(shù)，觀察組患者的視力改善率優(yōu)于對(duì)照組，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)后視力恢復(fù)狀況的對(duì)比［例（%）］

2．3 觀察組患者視力恢復(fù)影響的單因素分析

對(duì)觀察組患者術(shù)后視力恢復(fù)的各影響因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果提示，具有以下臨床特征患者的視力改善率低于其他患者：病程7 d 以上、術(shù)前視力低于0.4、視網(wǎng)膜脫離范圍2 象限及以上、黃斑累及。以上臨床特征不同的患者視力改善率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組患者視力恢復(fù)影響的單因素分析

2．4 觀察組患者視力恢復(fù)影響的多因素Logistic 回歸分析

為保證多因素分析的直觀性與準(zhǔn)確性，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行0 與1 兩種量值的標(biāo)準(zhǔn)化賦值。見表5。

表5 多因素分析中影響因素的賦值

將單因素分析有意義的影響因素作為自變量，將視力改善與否作為因變量進(jìn)行多變量Logistic 回歸分析；結(jié)果提示，術(shù)前視力影響術(shù)后視力改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表6。

表6 患者術(shù)后妊娠結(jié)局影響的多因素Logistic 回歸分析

2．5 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的對(duì)比

對(duì)比2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果表明：觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組，2 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的對(duì)比［例（%）］

3 討論

近年來發(fā)病率及致盲率逐年提升，已成為威脅我國中老年人健康與視力水平的重要疾病［7］。本病起病隱蔽但進(jìn)展迅速，若未及時(shí)糾治，易加重病情甚至引發(fā)致盲。本病保守治療無效，其治療關(guān)鍵在于確診后早期行手術(shù)干預(yù)。

視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的治療目的在于封閉裂孔、促進(jìn)脫落視網(wǎng)膜的復(fù)位并改善視力水平。治療難點(diǎn)在于準(zhǔn)確定位并封閉各處視網(wǎng)膜裂孔，促進(jìn)視網(wǎng)膜與周邊結(jié)締組織再次吸附［8］。本病傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling，SB）、角膜緣球結(jié)膜切口術(shù)等，可基本達(dá)到復(fù)位與視力恢復(fù)的目的［9］。但傳統(tǒng)手術(shù)需經(jīng)直接或間接眼底鏡以定位裂孔，其定位精確度較低，需要經(jīng)角膜緣進(jìn)行球結(jié)膜切口，對(duì)角膜緣的正常組織干細(xì)胞致傷顯著，易產(chǎn)生多種術(shù)后不良反應(yīng)［10］。

針對(duì)傳統(tǒng)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的劣勢(shì)，近年來本研究逐漸采用鞏膜外加壓術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。此術(shù)式利用直接眼底鏡直視下行裂孔定位，可聯(lián)用顯微鏡以釋放視網(wǎng)膜液以緩解癥狀。其優(yōu)勢(shì)分析如下［11-12］：（1）本術(shù)式采用直視下定位，可將傳統(tǒng)全角膜緣球結(jié)膜切口改進(jìn)為切口，無需造成額外手術(shù)損傷，有利于改善手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍術(shù)期指標(biāo)，同時(shí)有效降低術(shù)后不良反應(yīng)，更適合應(yīng)用于老年患者；（2）手術(shù)過程中充分規(guī)避對(duì)角膜緣的正常組織干細(xì)胞的損傷，確保了角膜緣上皮代謝過程的延續(xù)性及基質(zhì)微環(huán)境的穩(wěn)定性，有利于規(guī)避干眼癥等合并癥狀的產(chǎn)生；（3）采用切口，有效控制切口的長度與范圍，有效縮減結(jié)膜瘢痕的形成區(qū)域位置及面積，保證結(jié)膜組織中正常細(xì)胞的占比，為后續(xù)發(fā)育及潛在手術(shù)提供充足的組織結(jié)構(gòu)；（4）本術(shù)式定位直觀而明確，有利于簡化手術(shù)流程，降低醫(yī)方的操作門檻與患方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于在基層醫(yī)院推廣。

本次研究對(duì)比2 組患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位狀況，結(jié)果表明：觀察組患者的首次復(fù)位成功率優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。首次復(fù)位未成功者繼續(xù)進(jìn)行再次手術(shù)，2 組患者再次復(fù)位成功率均達(dá)到100%。相較于傳統(tǒng)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，鞏膜外加壓術(shù)有利于提升視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率，更好規(guī)避再次復(fù)位手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究與Desideri L 等［13］研究結(jié)果基本一致，首次復(fù)位成功率均達(dá)到95%以上。

對(duì)比2 組患者手術(shù)前后視力恢復(fù)狀況，結(jié)果表明：手術(shù)前，2 組患者視力的比較差異較?。≒＞0.05）；手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)2 組患者視力等級(jí)改善的例數(shù)，觀察組患者的視力改善率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，鞏膜外加壓術(shù)有利于提升視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率，進(jìn)而及時(shí)糾治視細(xì)胞的損傷與凋亡狀況，盡可能降低視網(wǎng)膜脫落對(duì)視力的影響，促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)水平［14］。

本研究還對(duì)比了2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果表明：觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因在于鞏膜外加壓術(shù)可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)成功率高，有利于降低術(shù)后不良反應(yīng)。

本研究對(duì)觀察組患者術(shù)后視力恢復(fù)的各影響因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果提示，具有以下臨床特征患者的視力改善率低于其他患者：病程7 d 以上、術(shù)前；視力低于0.4、視網(wǎng)膜脫離范圍2 象限及以上、累及黃斑。以上臨床特征不同的患者視力改善率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因在于以上因素可阻礙視網(wǎng)膜血液循環(huán)的流暢性與生理功能發(fā)揮的有效性，反復(fù)加重視網(wǎng)膜脫離的程度與范圍，當(dāng)損傷累及視細(xì)胞后即可對(duì)中央?yún)^(qū)視力產(chǎn)生不可逆損傷，且視細(xì)胞結(jié)構(gòu)再生及功能恢復(fù)的可能性較小，嚴(yán)重影響術(shù)后視力［15］。

將單因素分析有意義的影響因素進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化賦值后作為自變量分析，結(jié)果提示術(shù)前視力是影響術(shù)后視力改善的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因在于術(shù)前視力可反映視網(wǎng)膜生理功能的完整性，術(shù)前視力高者普遍具有較好的血液循環(huán)狀況與恢復(fù)能力，即術(shù)前視力狀況好者具有更好的恢復(fù)可能［16］。

綜上所述，在老年孔源性視網(wǎng)膜脫落的患者中采用鞏膜外加壓術(shù)具有安全、簡便、高效、的優(yōu)勢(shì)，有利于降低患者圍術(shù)期損傷及術(shù)后不良反應(yīng)，可高效封閉裂孔、改善視網(wǎng)膜復(fù)位與視力恢復(fù)的效果。影響患者術(shù)后視力恢復(fù)水平的主要影響因素是術(shù)前視力狀況，因此治療的關(guān)鍵在于早期診斷并及時(shí)應(yīng)用手術(shù)。