杜琇，鄭峰，姜燕，邵偉娟，臧秀娟

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌）腎內(nèi)科，上海 201699

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其使用方便、安全有效、經(jīng)濟和殘腎保護功能好等優(yōu)點，成為目前在臨床應(yīng)用廣泛的腎臟替代治療方法之一［1］。多種并發(fā)癥影響腹透治療，甚至導(dǎo)致患者死亡，其中重要的一個是心血管并發(fā)癥，PH 是心血管并發(fā)癥中的一種。國內(nèi)外不同研究［2-4］表明，12.6%～38.98%的PD患者患有PH，而PD 合并PH 患者全因死亡率和心血管死亡率均明顯上升［5］，因此PH 正逐漸引起重視。但目前關(guān)于老年P(guān)D 患者的PH 發(fā)生情況及其影響因素的研究報道還比較少。本研究旨在觀察上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院老年P(guān)D 患者的PH 發(fā)病率及其相關(guān)影響因素，為尋求老年P(guān)D 患者PH 的防治措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2018年1月31日—020年12月31日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院就診的88 例老年腹膜透析患者的臨床資料，其中男性47 例，女性41例，年齡60 ～90 歲，平均（74.0 ±7.0）歲。采用心超測定患者的平均收縮期肺動脈壓＞35 mmHg 作為PH的篩選標(biāo)準(zhǔn)，88 例老年P(guān)D 患者分為肺動脈PH 組（n=39）和非PH 組（n=49）。本研究得到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號20180107）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）穩(wěn)定PD ＞3 個月；（2）患者年齡≥60 歲；（3）入組前2 周內(nèi)未發(fā)生感染；（4）規(guī)律PD 門診隨訪并完成實驗室檢查和超聲心動圖檢查。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診瓣膜性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病和肺栓塞等。（2）腫瘤、肝硬化、急性心力衰竭、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、彌漫性結(jié)締組織??；（3）患者不能配合。符合以上任意1 項排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均不納入本研究。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

海平面靜息狀態(tài)下，采用右心導(dǎo)管測肺動脈平均壓超過25 mmHg［6］可診斷PH。但考慮到PD 患者進行右心導(dǎo)管檢測可能存在危險性，并且費用高、患者不易接受等因素，在目前的研究和臨床上，主要采用心超進行測量和計算，以平均肺動脈壓力值＞35 mmHg來篩查PH［7］，本研究亦采取心超作為PH 的診斷方法。

1．4 觀察指標(biāo)與方法

1．4．1 般資料采集 所有納入患者為規(guī)律PD 患者，透析方式為連續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），采用乳酸鹽腹膜透析液（濃度1.5%或2.5%），每日透析量6 000 ～10 000 mL，記錄患者資料，包括性別、年齡、腎臟原發(fā)病情況、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病并發(fā)癥、收縮壓、舒張壓等。

1．4．2 實驗室指標(biāo) 包括血肌酐（Serum Creatinine，Scr）、白蛋白（albumin，Alb）、血鉀（Potassium，K）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、 CRP（C-reactive protein，CRP）、鈣（Calcium，Ca）、磷（Phosphorus，P）、三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、總膽固醇（cholesterol，CHO）、鐵蛋白（Serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（Transferrin saturation，TS）、甲狀旁腺激素（parathyroidism，PTH）、腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）等。

1．4．3 心超彩超測量 納入研究患者進行心臟多普勒超聲檢查，患者平靜呼吸狀態(tài)下采取左側(cè)臥位進行測量，記錄心超測量患者的左室舒張內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、室間隔情況等數(shù)據(jù)。通過超聲心動圖測定三尖瓣流速，通過改良Bernoulli 公式計算肺動脈壓［8］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0 進行數(shù)據(jù)處理分析。計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以“M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney 檢驗。采用Logistic 回歸分析老年P(guān)D 患者PH 相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者的一般資料比較

與非PH 組患者比較，PH 組患者年齡更大，但性別、 BMI、收縮壓、舒張壓及合并糖尿病比例，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2．2 2 組患者的實驗室檢查結(jié)果比較

與非PH 組比較，PH 組患者貧血和低蛋白血癥更嚴(yán)重，CRP 指標(biāo)偏高；2 組肌酐、血鉀、鈣、磷、PTH、總膽固醇、三酰甘油、鐵蛋白均無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者的實驗室檢查結(jié)果比較

2．3 2 組患者的心臟超聲結(jié)果情況比較

非PH 組患者肺動脈壓力低于PH 組，而左室射血分?jǐn)?shù)高于PH 組。2 組患者室間隔厚度、左室舒張內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組患者心超結(jié)果比較

2．4 PH 相關(guān)危險因素分析

將老年P(guān)D 患者是否有PH 存在作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將年齡、 BMI、血紅蛋白、白蛋白、血鉀、CRP、心超指標(biāo)等作為自變量納入，進行二元Logistic 回歸分析。單因素分析顯示年齡、血紅蛋白、白蛋白及射血分?jǐn)?shù)與PH 相關(guān)。進一步進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，低血白蛋白和低心超射血分?jǐn)?shù)是老年P(guān)D患者發(fā)生PH 的危險因素。見表4 和表5。

表4 老年P(guān)D 患者PH 的單因素Logistic 回歸分析

表5 老年P(guān)D 患者PH 影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

國外一項薈萃分析顯示8%～37%PD 患者會發(fā)生PH［9］。Zhang 等［10］對705 例CKD 患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，CKD1-5 期患者PH 發(fā)病率分別達到14.29%、33.33%、38.89%、40.91%和64.47%，可見隨著腎臟病進展，PH 發(fā)病率逐漸升高。但目前關(guān)于老年P(guān)D 患者的PH 發(fā)生情況及其影響因素的研究報道還比較少，本研究聚焦于老年P(guān)D 患者，旨在觀察老年P(guān)D 患者的PH 發(fā)病率及其相關(guān)影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)D 患者PH 發(fā)病率為44.32%，稍高于上述研究報道，可能原因考慮納入人群為老年患者，存在基礎(chǔ)疾病多、血管鈣化率高、營養(yǎng)狀態(tài)差等因素。而PH 最終導(dǎo)致PD 患者發(fā)生右心衰竭，患者心血管事件率、住院率、死亡率增高，應(yīng)引起臨床足夠重視。

目前研究認(rèn)為慢性腎?。–KD）患者發(fā)生PH 的發(fā)病機制多樣，但尚無定論。研究表明可能存在多種因素參與PH 的發(fā)生發(fā)展，包括貧血、 PTH 水平異常、容量負(fù)荷、低蛋白血癥、內(nèi)皮功能障礙以及左室功能異常等［10-14］。

低蛋白血癥、營養(yǎng)不良是PD 常見并發(fā)癥之一。在血透患者發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥與心電圖ST-T 段改變、左心室肥厚密切相關(guān)［15］。國內(nèi)外許多研究［6，16］也發(fā)現(xiàn)低蛋白與PD 患者PH 發(fā)生相關(guān)，但具體機制尚不明確，考慮低蛋白血癥可能通過導(dǎo)致水分異常分布、微炎癥狀態(tài)，造成肺淤血、進而引起血流動力學(xué)異常及內(nèi)皮功能紊亂，引發(fā)PH。本研究中也觀察到，在PH組患者血清白蛋白水平低于非PH 組，而CRP 水平高于非PH 組。Logistic 回歸分析提示低血白蛋白是老年P(guān)D 患者PH 發(fā)生的危險因素，與其他學(xué)者研究相吻合。提示臨床需要重視糾正老年P(guān)D 患者的低蛋白血癥，減少PH 的發(fā)生，以改善生存率。

貧血在CKD 病患者中廣泛存在，并且隨著腎功能的惡化，貧血發(fā)生率逐漸上升，其中人促紅細胞生成素減少、尿毒癥導(dǎo)致紅細胞壽命縮短等均是重要原因［17］。而對于CKD 患者，嚴(yán)重貧血和生活質(zhì)量降低、心血管并發(fā)癥增加密切相關(guān)，也影響PH 的發(fā)生。1 項對1 092 例透析前CKD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，貧血是PH發(fā)生的獨立危險因素［18］。本研究中發(fā)現(xiàn)，在老年P(guān)D合并PH 患者中血紅蛋白水平較非PH 患者低，但回歸分析未能顯示貧血是PH 發(fā)生的危險因素，其原因可能與研究病例數(shù)少和存在一定偏倚有關(guān)。

左室功能異常也被報道和PH 發(fā)生相關(guān)。Navaneethan 等［19］通過對2 959 例CKD 患者研究發(fā)現(xiàn)，高齡、貧血、左心室射血分?jǐn)?shù)較低、左心室肥厚與PH 發(fā)病率增高有關(guān)。國內(nèi)1 項維持性PD 患者的研究［16］也表明，PH 組的左室射血分?jǐn)?shù)低于非PH 組，并且Logistic回歸分析顯示左室射血分?jǐn)?shù)下降是維持性PD 患者并發(fā)PH 的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)與非PH 組相比較，PH組患者射血分?jǐn)?shù)偏低，二元Logistic 回歸分析也提示低射血分?jǐn)?shù)是PH 發(fā)生的危險因素。在發(fā)病機制中，多種心血管變化包括肺血管阻力增加、心輸出量增加和肺楔壓升高的協(xié)同效應(yīng)導(dǎo)致PH 發(fā)生。其中肺楔壓升高是增加CKD 患者PH 的最重要因素。肺楔壓升高的原因是左心功能衰竭，通常與CKD 慢性液體超負(fù)荷、高血壓、尿毒癥介導(dǎo)的心肌細胞失調(diào)、左室肥厚和貧血有關(guān)［3］。

綜上所述，本研究中主要以老年P(guān)D 患者為研究群體，發(fā)現(xiàn)在老年P(guān)D 患者中PH 發(fā)病率達44.32%，低血清白蛋白水平和低射血分?jǐn)?shù)是影響PH 的相關(guān)危險因素，貧血可能也參與其中，但最終回歸分析未能顯示貧血是相關(guān)危險因素，可能與病例數(shù)少、存在偏倚等有關(guān)。需要注意的是，本研究為單中心回顧性研究，一些患者因為數(shù)據(jù)不完整未能入選，導(dǎo)致樣本量偏小，可能導(dǎo)致某些PH 相關(guān)危險因素未能篩選出來。以后還需要大樣本、前瞻性臨床研究進一步探討老年P(guān)D 患者PH 發(fā)生、進展的危險因素。同時目前關(guān)于老年P(guān)D 患者發(fā)生PH 的病理生理機制尚不明確，多種因素可能參與其中，需要進一步的基礎(chǔ)和臨床研究探討病理生理機制。臨床醫(yī)師應(yīng)該重視老年P(guān)D 患者PH的情況，規(guī)律進行心臟超聲等檢測，積極糾正貧血、低蛋白血癥等可能危險因素，以減少PH 的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。