翟雨婷，張建薇，許玲，葛趙霞

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是1 種氣流受限不完全可逆和呈進行性發(fā)展的肺部疾病，病死率高，疾病負擔重［1-2］。肌少癥是1 種由衰老引起的進行性骨骼肌肉量、肌肉力量和功能下降的老年綜合征，被認為是老年人功能受限和運動依賴的主要原因之一［3-4］。COPD 與肌肉減少癥是老年人的常見多發(fā)病，COPD患者肌少癥發(fā)生率15%～40%［5］。肌少癥可使COPD患者肌肉及骨骼功能出現(xiàn)障礙，進一步加重COPD 病情，使其致殘與致死發(fā)生率升高［6］。因此，為COPD穩(wěn)定期合并肌少癥患者提供個性化、系統(tǒng)化、完善的康復(fù)措施有著重要意義。目前呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于COPD［7］及彈力帶抗阻運動應(yīng)用于肌少癥［8］的治療效果已獲得臨床認可，但將彈力帶抗阻運動＋呼吸功能訓(xùn)練作為COPD 穩(wěn)定期合并肌少癥老年患者康復(fù)的措施國內(nèi)外報道較少。本研究旨在探討在呼吸功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合彈力帶抗阻練習(xí)對COPD 穩(wěn)定期合并肌少癥老年患者肺康復(fù)、肌肉力量及日常生活能力影響，以期為患者居家或在院康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（SGL201806292），選取2018年10月—2021年10月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院診治的老年COPD穩(wěn)定期合并肌少癥患者84 例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組42 例。觀察組中男性26 例，女性16 例；年齡60～82 歲，平均（72.5±3.7）歲。對照組中男性27 例，女性15 例；年齡60～83 歲，平均（73.1 ±3.5）歲。2 組患者性別構(gòu)成和年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標準：（1）COPD 的診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中相關(guān)標準［9］；（2）肌少癥的診斷符合2014年亞洲肌肉減少癥工作組專家共識相關(guān)標準［10］；（3）患者年齡≥60 歲；（4）病歷資料齊全；（5）患者視力及聽力無障礙；（6）對本研究的目的知情，并簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肝腎功能損傷；（2）有認知障礙；（3）體內(nèi)裝有金屬醫(yī)療器械；（4）合并心腦血疾病或者神經(jīng)肌肉疾病、嚴重骨關(guān)節(jié)疾病；（5）合并腫瘤??；（6）不能遵從醫(yī)囑完成抗阻運動或運動時有生命危險；（7）近期心肌梗塞；（8）呼吸困難程度（mMRC 評分）為4 級。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。脫落標準：出現(xiàn)不良反應(yīng)；因各種原因未完成本次研究而中途退出。

1．2 治療方法

對2 組患者均行常規(guī)干預(yù)措施，包括健康教育（COPD 基礎(chǔ)知識、自我管理技能、COPD 急性加重識別及處理）、心理指導(dǎo)和營養(yǎng)支持。

對照組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予呼吸功能訓(xùn)練（縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練），具體包括：指導(dǎo)患者行令患者取坐位，全身放松，護士使用指導(dǎo)用語對患者進行訓(xùn)練，囑患者平靜呼吸幾次后，然后閉上嘴用鼻深吸氣至最大用力程度，屏氣堅持3～5 s 后令患者縮唇呈吹口哨狀緩慢呼氣，呼至最大程度。吸氣和呼氣時間比為1∶2，并逐漸延長呼氣時間。令患者將雙手置于雙側(cè)肋弓下，感受吸氣時腹部向上向外膨隆，呼氣時腹部下降凹陷的感覺，培養(yǎng)患者更好的腹式呼吸的順應(yīng)性。20 min／次，1 次／d，2 d／周。

觀察組在對照組患者治療方案的基礎(chǔ)上進行彈力帶抗阻運動，每周2 次，訓(xùn)練當日患者無體感不適，且佩戴心率表，具體方法如下：患者先進行10 min 的熱身，然后進行10 min 彈力帶抗阻訓(xùn)練，最后進行10 min柔韌牽伸放松練習(xí)?？棺栌?xùn)練采用tens 法并使用Thera-band 黃色彈力帶（阻力3.0 磅），主要的目標肌群有肱二頭肌、肱三頭肌、前臂肌群、胸大肌、斜方肌、股四頭肌、腓腸肌和小腿肌群等?？棺栌?xùn)練過程中，肌肉收縮10 s，休息10 s，重復(fù)3 次為1 個訓(xùn)練療程，共10 個訓(xùn)練療程?？棺栌?xùn)練時患者用力呼氣，放松吸氣，不能憋氣，避免Valsalva 動作。2 組患者均治療12 周后評價以下指標。

1．3 觀察指標與方法

（1） 肺功能：采用Master Screen 肺功能儀（上海聚慕器械有限公司）檢測第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1／FVC）。（2） 6 分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）［11］：將秒表調(diào)零，準備好各種記錄設(shè)備，然后讓患者以最大速度開始步行，以畫“正”字記錄步行距離。（3） 慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）評分［12］：包括胸悶、情緒、咳嗽、咳痰、日?；顒?、精力、睡眠、運動8 個維度，各維度評分區(qū)間為0 ～5 分，總分分值區(qū)間為0 ～40 分，得分越高表明患者病情越重。（4） 骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（Skeletal muscle mass index，ASMI）［13］：ASMI=四肢骨骼肌含量（ASM） （kg）／身高平方（m2），節(jié)段肌肉分析包含右上肢、左上肢、軀干、右下肢和左下肢，所用儀器為Inbody 公司S10 人體成分分析儀。（5）日常生活能力量表（Activity of Daily Livying Scale，ADL）評分［14］：該量表有10 個評定項目，日常生活能力與得分呈正相關(guān)。評分結(jié)果分為5 個等級：0～20分為極嚴重功能缺陷，25 ～45 分為嚴重功能缺陷，50～70 分為中度功能缺陷，75 ～95 分為輕度功能缺陷，100 分為日常生活能自理。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 20.0 軟件完成數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析過程。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s）描述，2 組計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述，2 組計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組患者治療前后肺功能比較

治療前，2 組患者FEV1 和FEV1／FVC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周后，2 組患者FEV1 和FEV1／FVC 較同組治療前顯著增加（P＜0.05），觀察組FEV1 和FEV1／FVC 顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者治療前后肺功能比較（±s）

表1 2 組患者治療前后肺功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，ΔP ＜0.05。

組別FEV1（L） FEV1／FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=42） 1.48 ±0.18 1.59 ±0.10Δ 51.11 ±5.02 55.17 ±5.79Δ觀察組（n=42） 1.49 ±0.17 1.92 ±0.22Δ 52.23 ±4.98 63.30 ±7.80Δ t 0.261 8.849 1.026 5.423 P 0.794 0.001 0.307 0.001

2．2 2 組患者治療前后6MWT 和CAT 評分比較

治療前，2 組患者6MWT 和CAT 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周后，2 組患者6MWT較同組治療前顯著增加（P＜0.05）、CAT 評分較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察組6MWT 顯著高于對照組（P＜0.05）、CAT 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療前后6MWT 和CAT 評分比較（±s）

表2 2 組患者治療前后6MWT 和CAT 評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，ΔP ＜0.05。

組別6MWT（m） CAT 評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=42） 303.44 ±70.80 350.11 ±82.23Δ 29.90 ±3.40 15.51 ±2.33Δ觀察組（n=42） 302.21 ±69.96 398.82 ±91.17Δ 30.23 ±3.19 11.07 ±1.26Δ t 0.080 2.571 0.458 10.862 P 0.936 0.012 0.647 0.001

2．3 2 組患者治療前后ASMI 指數(shù)比較

治療前，2 組患者ASMI 指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周后，2 組患者ASMI 指數(shù)較同組治療前顯著增加（P＜0.05），觀察組ASMI 指數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療前后ASMI 指數(shù)比較（±s）

表3 2 組患者治療前后ASMI 指數(shù)比較（±s）

組別 ASMI 指數(shù)（kg／m2）治療前 治療后 t P對照組（n=42） 5.77 ±0.47 6.10 ±0.83 2.242 0.025觀察組（n=42） 5.73 ±0.45 6.88 ±1.12 6.174 0.001 t 0.398 3.626 P 0.691 0.001

2．4 2 組患者治療前后ADL 評分比較

治療前，2 組患者ADL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療12 周后，2 組患者ADL 評分較同組治療前顯著增加（P＜0.05），觀察組ADL 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者治療前后ADL 評分比較（±s）

表4 2 組患者治療前后ADL 評分比較（±s）

組別ADL 評分（分）治療前治療后 t P對照組（n=42） 48.12 ±8.80 61.10 ±10.47 6.150 0.001觀察組（n=42） 49.63 ±8.47 73.34 ±12.29 10.294 0.001 t 0.801 4.913 P 0.425 0.001

3 討論

COPD 與肌少癥作為老年群體多發(fā)的增齡性慢性病，兩者之間關(guān)聯(lián)性甚深，研究［15-16］顯示COPD 患者因疾病消耗、缺乏運動及營養(yǎng)攝入不均衡等因素，導(dǎo)致肌少癥風(fēng)險極大增加。國內(nèi)亦有研究表明［17］，機體肌肉力量越強，F(xiàn)EV1 越高。故而COPD 合并肌少癥可加重患者病情，致使患者肺部功能、機體肌肉功能和生活質(zhì)量下降。

呼吸功能訓(xùn)練能有效加強膈肌運動，增加通氣量和減少耗氧量，改善機體呼吸功能并減輕呼吸困難，進而增加活動耐力。既往研究認為［18］，COPD 患者應(yīng)用縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練有助于患者肺康復(fù)?？棺栌?xùn)練指人體克服外界阻力而完成靜態(tài)或動態(tài)動作，使肌肉收縮，進而達到肌肉力量增加或肌肉增長的身體運動。該訓(xùn)練可以改善運動能力和上肢功能，但以往的抗阻訓(xùn)練主要借助復(fù)雜器械進行，而復(fù)雜的器械可使老年人意外事件的發(fā)生如肌肉損傷、跌倒等，間接影響患者生活質(zhì)量［19］。彈力帶又稱抗阻力帶，是1 種經(jīng)乳膠制成的高分子合物材料，為彈性抗阻訓(xùn)練工具。彈力帶抗阻訓(xùn)練可充分調(diào)動全身肌肉群參與到訓(xùn)練中，協(xié)調(diào)肌群之間的配合，改善肌肉力量。目前已將彈力帶抗阻訓(xùn)練應(yīng)用于2 型糖尿病合并肌少癥患者的治療中，且取得良好效果［20］。亦有研究［21］表明，彈力帶抗阻運動能夠改善COPD 患者活動耐量與生活質(zhì)量。國內(nèi)研究報道［22］，彈力帶抗阻運動能夠延緩高齡女性骨骼肌衰減。本研究中，治療12 周后，觀察組FEV1、FEV1／FVC 顯著高于對照組、CAT 評分顯著低于對照組，提示彈力帶抗阻運動結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練在COPD 穩(wěn)定期合并肌少癥老年患者中有助于改善患者肺功能，促進肺康復(fù)。此外，觀察組6MWT 和ADL 評分顯著高于對照組，提示彈力帶抗阻運動結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練有助于改善患者活動耐量和日常生活能力，同時亦對骨骼肌質(zhì)量有改善作用，即治療后觀察組ASMI指數(shù)顯著高于對照組。進一步分析，彈力帶抗阻運動＋呼吸功能訓(xùn)練對患者肺功能有積極影響，呼吸功能訓(xùn)練時患者保持均勻吸氣、呼氣，調(diào)動全身呼吸肌群共同加入到舒縮運動中，增強機體呼吸肌耐力與肌力，使呼吸頻率減小、吸氣流速增大，進而使肺功能得到改善、患者活動耐量增加，同時彈力帶抗阻運動使肌肉力量增加及肌肉增長，進而達到改善肌少癥的作用。

綜上所述，彈力帶抗阻運動結(jié)合呼吸功能訓(xùn)練在COPD 穩(wěn)定期合并肌少癥老年患者中的應(yīng)用效果較好，有助于改善患者肺功能，增加患者骨骼肌質(zhì)量，提高患者日常生活能力。但本研究是單中心研究，病例納入量小，致使結(jié)論數(shù)據(jù)可能具有一定偏倚，故仍需進一步探討。