徐冰，孫樂山，馬永紅，何雯，葉榮菊

1.上海市第四康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，上海 200040；2.靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上海 200040

腦卒中嚴(yán)重危害人類健康，已居我國國民死亡原因的第一位。腦卒中常伴發(fā)自主神經(jīng)功能損害、各種功能障礙等現(xiàn)象。國內(nèi)外研究認(rèn)為，心臟的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)對腦卒中的發(fā)生發(fā)展有著重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性（HRV）降低普遍存在于急性期和恢復(fù)期腦卒中患者，此類患者的自主神經(jīng)往往存在功能障礙［1］。自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，兩者的平衡一旦被打破，則會誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，甚至猝死，嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后。腦卒中后心率變異性（HRV）下降，增加腦卒中者的病死率。

心率變異性（HRV）是能反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的具體量化指標(biāo)，準(zhǔn)確描述心律變化趨勢和規(guī)律，也能反映自主神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的影響。既往研究表明［2］，心率變異性是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)而產(chǎn)生的，腦卒中患者常伴有心率變異性降低，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，引起迷走神經(jīng)抑制，交感神經(jīng)活動。因此，加強對腦卒中患者的治療和干預(yù)，提高其心率變異性具有重要意義。

腦卒中者往往肢體活動受限，在臨床的干預(yù)中，腦卒中常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練量達不到調(diào)節(jié)HRV、血壓、血糖、血脂等心腦血管病危險因素的作用。健側(cè)抗阻訓(xùn)練屬于物理干預(yù)方法，可以調(diào)節(jié)HRV 的作用，提高骨骼肌的力量，還可以調(diào)節(jié)骨成分、代謝和胰島素敏感性。國內(nèi)學(xué)者的研究表明［3-4］，對腦卒中患者進行健側(cè)抗阻訓(xùn)練，可以促進患者功能的恢復(fù)，改善發(fā)病的危險因素，從而提高患者的骨強度和胰島素敏感性。針刺屬于中醫(yī)治療干預(yù)方法，能興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，從而增強自主神經(jīng)的綜合功能。同時，針灸可以提高大腦皮層對外界刺激的調(diào)節(jié)能力，有助于改善心臟自主神經(jīng)功能，提高人體對不良刺激的適應(yīng)能力。已有研究表明，針刺治療HRV 時，多為內(nèi)關(guān)穴和神門穴。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)穴，也是八脈交穴和陰脈維脈。是治療心悸、胸悶、偏癱等疾病的常用穴位［5］。目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究，通過聯(lián)合健側(cè)抗阻訓(xùn)練和針刺對腦卒中患者相關(guān)功能的影響，故此，本研究以2019年7月—2020年12月上海市第四康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中患者為研究對象，探討健側(cè)抗阻訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療對腦卒中患者心率變異性（HRV）和Fugl-Meyer 運動功能的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

入選上海市第四康復(fù)醫(yī)院2019年7月—2020年12月收治的180 例腦卒中患者為研究對象?；颊吣挲g56 ～83 歲，平均（65.2 ±5.7）歲；按數(shù)字表法隨機分為抗阻訓(xùn)練組（A 組）、聯(lián)合治療組（B 組）和對照組（C 組），每組各60 例。A 組年齡56 ～76 歲，平均（64.7 ± 5.3）歲；B 組年 齡57 ～83 歲，平 均（66.0 ±6.0）歲；C 組年齡56 ～76 歲，平均（64.8 ±5.7）歲；本研究得到上海市第四康復(fù)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，入院患者及家屬均被介紹詳細的試驗流程，并簽屬知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均符合我國腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）均經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實； （3）首次發(fā)病在第3 ～12 個月的腦卒中患者； （4）無嚴(yán)重心律失常病史，無惡性高血壓（收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg）； （5）無影響自主神經(jīng)系統(tǒng)和HRV 的心腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等； （6）未接受能影響自主神經(jīng)活性的藥物，如β 受體阻滯劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能配合，依從性差者； （2）有失語、視力、聽力等軀體功能缺陷者； （3）自身具有傳染性或免疫系統(tǒng)疾病； （4）嚴(yán)重心、腎等重要器質(zhì)性疾病，其他重大疾病如：惡性腫瘤、電解質(zhì)紊亂等影響心臟活動的疾?。?（5）有嚴(yán)重精神障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病?？傊?，有嚴(yán)重并發(fā)癥，無法堅持及不能配合隨訪者均排除之。

1．2 方法

所有患者在入院后，均進行常規(guī)檢查，了解其疾病的具體情況。結(jié)合其癥狀，采取常規(guī)內(nèi)科藥物治療：抗血小板聚集、改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降壓等。所有入選者均進行腦卒中常規(guī)的肢體康復(fù)治療，依據(jù)Bobath 技術(shù)來對入選者進行針對性的訓(xùn)練，每日1 次，1 周5 次，每日訓(xùn)練時間2 h 左右。

1．2．1 A 組（抗阻訓(xùn)練組）：健側(cè)下肢抗阻訓(xùn)練。

（1） 抗阻訓(xùn)練方案的制定原則。①制定科學(xué)的運動方案：根據(jù)治療前評估結(jié)果（包括：肢體肌力、耐力等）制定詳細的個性化運動方案，確保訓(xùn)練的科學(xué)性和合理性；②以坐姿為主的屈伸訓(xùn)練是抵抗力的主要運動方法；③運動強度?？梢杂么x當(dāng)量、心率或主觀用力記分（RPE）等表示。靶強度，代謝當(dāng)量（METs）法：服用血管活性藥物的患者常用METs 進行運動量計算，一般以50%～80% METmax 為靶強度。心率法：70%～85%最大心率作為靶心率，最大心率（年齡預(yù)計值） =220 -年齡（歲）；主觀用力記分（RPE）法：是根據(jù)患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法，患者最容易采用。④運動頻率：每次訓(xùn)練30 min，每周5 次，連續(xù)訓(xùn)練8 周。

（2） 具體訓(xùn)練方法。下肢等速訓(xùn)練：角速度越小，阻力越大；根據(jù)患者情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)：角速度：以伸膝120°／S，屈膝70°／S；關(guān)節(jié)活動度：參照ISOMOVE肌力評估和訓(xùn)練系統(tǒng)確定，抬：從屈膝110°到屈膝50°；降：從屈膝50°到屈膝110°。10 次為1 組，訓(xùn)練10組，中間休息30 s。每天1 次，每周5 次。

（3） 訓(xùn)練前后，指導(dǎo)患者進行10 min 的準(zhǔn)備和放松活動，主要進行肌肉群拉伸練習(xí)。運動過程中密切觀察患者情況，若出現(xiàn)進行性胸痛、面色蒼白、共濟失調(diào)、頭暈、乏力、氣短等不適癥狀則立即停止運動。

1．2．2 B 組（聯(lián)合治療組）：在A 組的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺治療，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門穴，給予75.0%乙醇濃度常規(guī)消毒，完成穴位皮膚針刺。使用0.25 mm ×40 mm華佗牌一次性無菌毫米針，垂直刺入。刺入深度0.5～0.8 寸，神門穴0.2 ～0.5 寸。行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，留針30 min，治療1 次／d，每周治療5 d。連續(xù)治療8 周。

1．2．3 C 組（對照組）：常規(guī)用藥加腦卒中康復(fù)治療。參考Bobath 技術(shù)對患者進行針對性訓(xùn)練，每周5 次，每日1 次，每日訓(xùn)練2 h 為宜；訓(xùn)練內(nèi)容包括：包括正確體位設(shè)計、擺放；體位變換、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；各類牽拉抗痙攣訓(xùn)練；上下肢隨意運動的易化訓(xùn)練；上下肢分離運動的誘發(fā)、易化、強化、量化訓(xùn)練；步行準(zhǔn)備訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、步態(tài)糾正和上下樓梯的訓(xùn)練；健側(cè)輔助患側(cè)自主運動的體操；作業(yè)訓(xùn)練；物理治療。

3 組均完成8 周的治療干預(yù)。

1．3 觀察指標(biāo)

心率變異指數(shù)。3 組患者在治療前和治療后8 周均使用深圳博盈公司生產(chǎn)的遠程心電分析系統(tǒng)：BI9000 動態(tài)心電圖（Holter）分析儀完成對患者心率變異性指標(biāo)的測定，包括：時域指標(biāo)（全竇性心率RR 間期）標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、所有相鄰RR 間期差的均方根（rMSSD）、大于50 ms 的相鄰RR 間隔差百分比（pNN50））、頻域指數(shù)（低頻功率LF）、高頻功率（HF）、低頻與高頻功率之比（LF／HF）［6］。

Fugl-Meuer 運動功能：采用Fugl-Meyer 運動功能量表對3 組患者治療1 周、4 周、8 周前后進行評定。下肢總分100 分。得分越高，運動功能越好。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進行分析，計量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，3 組間比較采用方差分析；重復(fù)測量數(shù)據(jù)，采用重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料以例和百分率表示，采用卡方（χ2）檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3 組患者的基線特征比較

入選的上海市第四康復(fù)醫(yī)院2019年7月—2020年12月收治的180 例腦卒中患者，按照數(shù)字表法隨機分組分為A 組（n=60 例）、B 組（n=60 例）和C 組（n=60 例）。把3 組患者的基本信息進行比較，性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、病變部位方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3 組一般資料比較［例（%）］

2．2 3 組心率變異性比較

3 組治療前心率變異性水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3 組治療后SDNN、rMSSD、LF、HF 水平均高于治療前（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于治療前（P＜0.05）；B 組的SDNN、rMSSD、LF、HF 水平均高于A、C 組（P＜0.05），pNN50、LF／HF 水平低于A、C 組（P＜0.05）；A 組SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于C 組（P＜0.05），pNN50、LF／HF 水平低于C 組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組心率變異性比較（±s）

表2 3 組心率變異性比較（±s）

注：與治療前比較，▲P ＜0.05；與對照組C 組比較，△P ＜0.05；與抗阻訓(xùn)練A 組比較，＃P ＜0.05。

心率變異性指標(biāo)A 組（n=60） B 組（n=60） C 組（n=60）治療前 治療8 周后 治療前 治療8 周后 治療前 治療8 周后SDNN （ms） 66.39 ±5.71 96.63 ±10.42▲△ 66.35 ±5.67 115.73 ±12.19▲△＃ 66.36 ±5.69 78.47 ±5.13▲rMSSD （ms） 34.14 ±3.27 47.85 ±5.39▲△ 34.15 ±3.29 60.49 ±6.54▲△＃ 34.11 ±3.24 41.23 ±5.03▲pNN50 （%） 9.80 ±0.84 8.69 ±0.62▲△ 9.81 ±0.86 8.10 ±0.67▲△＃ 9.82 ±0.87 8.97 ±0.86▲LF （ms2／Hz） 815.38 ±42.98 998.98 ±54.59▲△ 817.53 ±43.11 1215.38 ±57.98▲△＃ 816.76 ±43.05 962.98 ±32.58▲HF （ms2／Hz） 543.25 ±21.54 738.37 ±26.49▲△ 545.41 ±22.09 915.38 ±30.23▲△＃ 543.87 ±21.85 704.39 ±21.29▲LF／HF 1.50 ±0.32 1.35 ±0.19▲△ 1.50 ±0.33 1.33 ±0.21▲△＃ 1.50 ±0.32 1.37 ±0.23▲

2．3 3 組Fugl-Meyer 運動功能比較

3 組治療前Fugl-Meyer 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后1 周、4 周、8 周3 組Fugl-Meyer 評分均高于治療前（P＜0.05）；治療后1 周、4 周、8 周B組Fugl-Meyer 評分均高于A、C 組（P＜0.05）。治療后1 周、4 周、8 周A 組Fugl-Meyer 評分均高于C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 3 組Fugl-Meuer 運動功能比較（±s）

表3 3 組Fugl-Meuer 運動功能比較（±s）

注：與治療前比較，▲P ＜0.05；與對照組C 組比較，△P ＜0.05；與抗阻訓(xùn)練A 組比較，＃P ＜0.05。

組別 治療前 治療1 周后 治療4 周后 治療8 周后A （n=60） 64.11 ±4.38 69.73 ±5.41▲△ 74.34 ±5.64▲△ 79.48 ±6.12▲△B （n=60） 63.94 ±4.34 75.29 ±6.43▲△＃ 80.98 ±7.54▲△＃ 87.45 ±7.83▲△＃C （n=60） 64.09 ±4.36 65.31 ±5.09▲ 70.71 ±5.41▲ 74.52 ±5.89▲

3 討論

腦卒中是一種發(fā)病率高的心血管疾病，患者發(fā)病后常伴有心率變異性降低?？赡艿脑蛉缦拢?］：（1）腦卒中患者發(fā)病后可對迷走神經(jīng)中樞和調(diào)節(jié)部位造成損害，如：下丘腦、延髓頭端腹外側(cè)區(qū)、大腦皮質(zhì)等，引起機體自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致患者心率變異性降低；（2）腦卒中患者發(fā)病后常伴有肌肉麻痹，且會增加機體交感神經(jīng)代償，運動耐力降低。同時，部分患者心率變異性降低可能與β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑有關(guān)。腦卒中易復(fù)發(fā)及其肢體功能后期恢復(fù)較差都與HRV 降低顯著相關(guān)［8］。Raedt 等［9］研究顯示，HRV 降低可能誘發(fā)或加重腦卒中者血糖、血壓和血凝增高，心腦血管病發(fā)生風(fēng)險大大增加，造成其預(yù)后較差及易復(fù)發(fā)。既往研究也表明［10］，心率變異性降低可增加心血管疾病的發(fā)病率，對于腦卒中患者心率變異性異常是心源性猝死的重要原因。因此，在腦卒中患者治療過程中加強心率變異性控制，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

腦卒中常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中者HRV 的調(diào)節(jié)有限。運動療法是糾正心腦疾患危險因素的重要方法。但腦卒中者往往肢體活動受限，在臨床的干預(yù)中，腦卒中常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練量達不到調(diào)節(jié)HRV、血壓、血糖、血脂等心腦血管病危險因素的作用。研究表明，常規(guī)腦卒中運動療法雖能有效促進肢體運動功能恢復(fù)，但并不能糾正血糖、血脂、HRV 等危險因素［11］。因而，腦卒中常規(guī)運動療法很難對腦卒中者HRV 產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。

運動療法主要包括有氧和抗阻兩種運動方式，有氧運動可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，是改善骨骼肌代謝和HRV 的重要方法［12］。至于抗阻運動對HRV 是否有調(diào)節(jié)作用，這方面的研究較少，有研究發(fā)現(xiàn)抗阻運動可以改善HRV，它既能提高骨骼肌的力量，也能調(diào)節(jié)骨骼肌代謝和增加胰島素敏感性［13］。研究表明，低強度有氧運動能改善腦卒中者的危險因素，并能促進其肢體運動功能的恢復(fù)，對于肢體運動功能恢復(fù)較好者，采用抗阻運動，更能增加胰島素敏感性和提高骨骼肌力量［14］。但腦卒中者常合并肢體運動功能障礙，腦卒中的康復(fù)過程中并未常規(guī)的應(yīng)用有氧和抗阻運動。

近年來，健側(cè)抗阻訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中，效果理想。本研究中，B 組SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于A、C 組（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于A、C 組（P＜0.05）；A 組SDNN、rMSSD、LF、HF 水平高于C 組（P＜0.05）；pNN50、LF／HF 水平低于C 組（P＜0.05），提示健側(cè)阻力訓(xùn)練配合針刺治療可以改善腦卒中患者的心率變異性，幫助患者康復(fù)。健側(cè)阻力訓(xùn)練屬于物理干預(yù)方法，能有效調(diào)節(jié)心率變異性，增強機體骨骼肌力量，調(diào)節(jié)骨骼肌成分、代謝和胰島素敏感性。臨床研究表明［15］，有效的健側(cè)阻力訓(xùn)練能促進腦卒中患者的功能恢復(fù)，也能改善中風(fēng)的危險因素，并能進一步增強骨骼肌的力量。從腦卒中二級預(yù)防的角度來看，加強有氧訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練對腦卒中患者有很好的效果，可以降低原發(fā)性高血壓患者的血壓水平，有助于提高心率變異性的產(chǎn)生［16］。同時，該訓(xùn)練方法能改善原發(fā)性高血壓患者的心功能，改善交感神經(jīng)／迷走神經(jīng)的平衡，減少運動時交感神經(jīng)的過度興奮性。

針灸屬于中醫(yī)治療方法的一種，可以調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)功能。針刺可興奮迷走神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，從而提高自主神經(jīng)的整合功能。因此，針刺治療中風(fēng)患者可以改善大腦皮層，調(diào)節(jié)外界刺激，改善心臟自主神經(jīng)功能，增強機體對不良刺激的適應(yīng)能力。臨床上，健側(cè)抗阻訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中患者，可以發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢，改善患者的運動功能［17］。內(nèi)關(guān)穴和神門穴是針刺治療改善心率變異性時的最常取穴，針刺此兩穴能提高大腦皮層對外界刺激的調(diào)節(jié)能力，改善心臟的自主神經(jīng)功能，增強機體對不良刺激的適應(yīng)能力。一項大樣本量的回顧性研究顯示，針灸治療能降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提示針灸治療有益于腦卒中二級預(yù)防［18］。大量研究表明，針灸治療能調(diào)節(jié)機體的自主神經(jīng)功能，機制與針灸治療對神經(jīng)反射和經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)［19］。閻威等［20］對80 例腦梗死后遺癥患者的內(nèi)關(guān)穴、神門穴進行電針治療，發(fā)現(xiàn)能改善患者的心率變異性，整合自主神經(jīng)功能，降低心律失常發(fā)生率，預(yù)防心肌受損，減少心源性猝死風(fēng)險。

針灸和運動療法是腦卒中后患者康復(fù)治療的重要方法，兩者聯(lián)合治療往往能更顯著地促進腦卒中后患者平衡和步行能力等運動功能的恢復(fù)［21-22］。針灸治療和健側(cè)抗阻訓(xùn)練均不受患者肢體運動功能的制約，能彌補常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練不足以控制腦卒中后患者危險因素的缺陷。故在本研究中，將患者隨機分為單純健側(cè)肢體等速訓(xùn)練A 組，健側(cè)抗阻訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療組B 組，常規(guī)治療組C 組作為對照組，探討單純健側(cè)抗阻訓(xùn)練及聯(lián)合針刺治療組對腦卒中患者心率變異性及下肢運動能力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B 組治療1 周、4 周、8 周后的Fugl-Meuer 評分均高于A、C 組（P＜0.05）；A 組治療1 周、4 周、8 周后Fugl-Meuer 評分均高于C 組（P＜0.05），說明健側(cè)抗阻訓(xùn)練能改善腦卒中患者的運動功能，而聯(lián)合針刺治療比單純健側(cè)阻力訓(xùn)練更能有效改善腦卒中患者的運動功能，且聯(lián)合組更能發(fā)揮不同治療方法的優(yōu)勢，鞏固治療效果，獲得良好的治療預(yù)后。

綜上所述，健側(cè)抗阻訓(xùn)練結(jié)合針刺治療腦卒中患者，可以改善患者心率變異性，改善患者Fugl-Meuer運動功能，此方法操作方便，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。