孫欣怡，陳晗，馬丁，馬紹駿，盛凈

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年病科，上海 200011

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化程度不斷加深。心血管疾病患者由于心臟代償功能減弱，在拔牙過(guò)程中面臨著更大的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究雖然對(duì)接受拔牙手術(shù)的老年心血管疾病患者進(jìn)行了危險(xiǎn)因素篩選，建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［1］，但缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注。心理因素與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展互為影響，精神緊張和術(shù)中疼痛等會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，對(duì)拔牙手術(shù)產(chǎn)生不良影響［2］。本研究旨在探討老年心血管疾病患者心理狀態(tài)與拔牙圍手術(shù)期發(fā)生不良事件的相關(guān)性，為預(yù)防拔牙圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料

通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，選取2020年5月—2021年3月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院門(mén)診心電監(jiān)護(hù)下拔牙的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲； （2）合并心血管疾?。òǜ哐獕骸⒛X卒中、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、外周動(dòng)脈疾病及靜脈疾病等［3］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料、術(shù)中資料缺失； （2）拒絕隨訪(fǎng)者； （3）經(jīng)評(píng)估處于疾病急性期或危重?fù)尵绕冢?（4）存在器質(zhì)性精神障礙者。研究于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)ChiCTR2000029259），并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)SH9H-2019-T59-2），所有研究對(duì)象或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1．2 研究方法

采集受試者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、血壓、既往最高收縮壓、心率、心血管系統(tǒng)疾病史、既往史、現(xiàn)服藥物。檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；記錄患者的拔牙數(shù)和拔牙類(lèi)型。

1．3 一般健康問(wèn)卷

通過(guò)一般健康問(wèn)卷（General Health Questionnaire-28，GHQ-28）［4］對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估。GHQ-28是一種用于篩查和評(píng)估普通人群或非精神疾病患者一般心理狀態(tài)和精神癥狀的量表。分為軀體癥狀、焦慮／失眠、社會(huì)功能障礙和嚴(yán)重抑郁4 個(gè)維度，28 個(gè)條目?？偡?～84 分，得分越高說(shuō)明受試者的心理健康狀況越差，GHQ-28 ＞24 分提示患者存在心理異常。

1．4 圍手術(shù)期不良事件

（1）術(shù)中或術(shù)后即刻收縮壓／舒張壓升高≥20%，術(shù)中或術(shù)后即刻收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒張壓≥120 mmHg；（2）術(shù)中心率≥120 次／min；（3）術(shù)后30 min 內(nèi)出現(xiàn)需要明膠海綿填塞止血或縫合等額外干預(yù)的出血；（4）術(shù)中或術(shù)后7 d 內(nèi)出現(xiàn)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的心絞痛、心源性猝死、非致死性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常（多形性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速或緩慢心室率引起的血流動(dòng)力學(xué)改變） 及心因性死亡［1］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分率表示，組間比較通過(guò)x2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較通過(guò)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。二元Logistic回歸分析心理狀態(tài)與拔牙圍手術(shù)期發(fā)生不良事件的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 拔牙圍手術(shù)期不良事件

研究共納入268 例老年拔牙患者，年齡60 ～91歲，平均（71.5 ±7.3）歲。合并高血壓172 例、冠心病133 例、腦卒中23 例、風(fēng)濕性心臟病2 例、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損） 1 例。其中不良事件組66 例（24.63%）、無(wú)不良事件組202 例（75.37%）。0.75%（2／268）的患者出現(xiàn)心絞痛，19.78%（53／268）的患者術(shù)中血壓升高≥20% 和／或收縮壓≥180 mmHg，4.10% （11／268） 的患者術(shù)中心率≥120 次／min，1.87%（5／268）的患者拔牙后異常出血。

2．2 不良事件的單因素分析

不良事件組GHQ-28 總分高于無(wú)不良事件組［（27.38 ±8.31）分vs（23.19 ±8.06）分，P＜0.001］。2 組的年齡、BMI、收縮壓、既往最高收縮壓、高血壓患者數(shù)、冠心病患者數(shù)和拔牙數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較（n ＝268）

2．3 不良事件的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為校正因素，將GHQ-28 作為自變量，有無(wú)不良事件作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。高BMI、高收縮壓、罹患高血壓、拔牙數(shù)多和GHQ-28 總分高是老年患者拔牙圍手術(shù)期出現(xiàn)不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 拔牙不良事件影響因素的二元logistic 回歸分析

2．4 GHQ-28 對(duì)拔牙不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)，GHQ-28 預(yù)測(cè)拔牙不良事件的敏感度為83.10%、特異度為48.31%，曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）為0.695，最佳截?cái)帱c(diǎn)為20.5分（P=0.001）。見(jiàn)圖1。

圖1 GHQ-28 預(yù)測(cè)拔牙圍手術(shù)期不良事件的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

心血管疾病是老年人最常見(jiàn)的慢性疾?。?］。老年心血管疾病患者由于心血管系統(tǒng)退行性改變，對(duì)外界刺激的調(diào)節(jié)能力下降［6］，手術(shù)耐受性較差，拔牙術(shù)中易發(fā)生血壓和心率異常、出血、愈合不良，甚至誘發(fā)心絞痛、急性心肌梗死和心臟驟停等心血管并發(fā)癥［7］。研究顯示［8］，老年患者拔牙術(shù)中較非老年患者更易出現(xiàn)血壓升高。短時(shí)間內(nèi)血壓的急劇升高對(duì)于心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)極大，容易引起心臟、腎臟損傷等致命并發(fā)癥發(fā)生［9］，因此心血管疾病患者拔牙前需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估。Tang 等［1］建立并驗(yàn)證了老年心血管疾病患者拔牙風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，篩選出年齡、收縮壓、心率、阻生齒數(shù)目、近期心絞痛（2 周內(nèi)）、高血壓III 級(jí)、心臟植入起搏器史、風(fēng)濕性心臟病、術(shù)前抗生素用藥史、房顫和肺動(dòng)脈高壓共11 個(gè)危險(xiǎn)因素。但目前的評(píng)估多以患者的病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢查為標(biāo)準(zhǔn)，缺乏對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估。

拔牙時(shí)患者的血壓升高受多種因素影響，包括心理因素、疼痛刺激、精神壓力以及麻醉引起的兒茶酚胺升高等［10］。患者拔牙時(shí)易產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂(yōu)、恐懼和焦慮等心理，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，對(duì)疼痛的敏感性升高，耐受性降低，引起血壓升高、心率增快和心肌收縮力增強(qiáng)，增加拔牙風(fēng)險(xiǎn)［11］。此外，抑郁、焦慮等精神疾病與口腔疾病的數(shù)量存在正相關(guān)，心理狀態(tài)較差的人群口腔健康狀況也較差［12］。陳晗等［13］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，＞60 歲的老年心血管疾病患者中可以拔牙的患者心理異常（GHQ-28 總分＞24 分）占比為23.76%，不可拔牙患者的心理異常占比為43.56%。英國(guó)對(duì)13 509例患者進(jìn)行了牙科焦慮調(diào)查，結(jié)果顯示11.6%的人明顯患有牙科焦慮癥［14］。劉海燕等［15］發(fā) 現(xiàn)11.6%的老年高血壓患者拔牙過(guò)程中出現(xiàn)牙科焦慮癥。崔慶贏等［16］認(rèn)為拔牙患者在就診前情緒最為緊張，因此這部分患者可能受牙科焦慮癥影響未能如期接受拔牙手術(shù)。本組患者中29.12% （256／879）因拒絕或延期拔牙未能入組。由此可見(jiàn)，需要拔牙的患者心理異常檢出率較高，而心理狀態(tài)可能會(huì)對(duì)患有心血管疾病的老年人拔牙手術(shù)產(chǎn)生不良影響，因此將心理因素納入該類(lèi)患者術(shù)前的評(píng)估程序是十分必要的。

本研究顯示，高GHQ-28 總分是拔牙圍手術(shù)期出現(xiàn)不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GHQ-28 量表預(yù)測(cè)不良事件的最佳截?cái)帱c(diǎn)為20.5 分，有別于該量表公認(rèn)的23 分臨界值［4］。Willmott 等［17］認(rèn)為GHQ-28 量表在不同的環(huán)境中最佳閾值存在差異。根據(jù)此次研究，GHQ-28 總分預(yù)測(cè)拔牙不良事件的敏感度為83.10%，預(yù)測(cè)特異度較低為48.31%，提示GHQ-28 總分較高者預(yù)測(cè)不良事件的假陽(yáng)性率較高。AUC 為0.695，可見(jiàn)單獨(dú)使用GHQ-28 得分進(jìn)行預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有限，需聯(lián)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估。

本研究尚存在一定的局限性：（1）單中心觀(guān)察性研究的受試者來(lái)自同一家醫(yī)院，樣本量相對(duì)較??；（2）通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)患者的不良事件，可能存在回憶偏倚；（3）多數(shù)患者需要進(jìn)行多次拔牙手術(shù)，前次手術(shù)的疼痛程度和恢復(fù)情況可能對(duì)下一次拔牙的心理產(chǎn)生影響。今后擬擴(kuò)大樣本量，納入更多危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探索心理因素與拔牙不良事件之間的相關(guān)性，從而建立更為完善的拔牙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。