李明軒，李楊磊，李思奇，史凱蕾

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心血管科，上海 200040

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中最嚴(yán)重的一種類型，可顯著降低患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡［1］。AMI 后心肌缺血壞死引起心排出量減少，繼而出現(xiàn)腎臟灌注不足是導(dǎo)致腎功能減退的重要原因。而腎功能減退又會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心肌損傷，心功能減退［2］。當(dāng)心腎功能同時(shí)減退時(shí)，患者往往預(yù)后不良。老年人由于器官儲(chǔ)備功能減退，在遭受創(chuàng)傷或疾病打擊時(shí)更容易出現(xiàn)器官功能惡化［3-4］。因此，識(shí)別老年AMI 后發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素并盡早干預(yù)，可以改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年9月—2020年4月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心血管重癥監(jiān)護(hù)室的老年AMI 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎臟疾病史；（2）入院前出現(xiàn)急性腎臟疾?。唬?）既往進(jìn)行過(guò)心、肺、腎或肝移植。采用CKD-EPI 方程計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［6］，根據(jù)患者入院后的eGFR 分為2 組：（1）eGFR≥60 mL／（min·1.73 m2）為腎功能無(wú)明顯下降組；（2）eGFR ＜60 mL／（min·1.73 m2）為中重度腎功能不全組。

1．2 研究方法

本研究為橫斷面研究，收集研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、入院時(shí)生命體征、發(fā)作時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史，心肌梗死類型、Killip 分級(jí)［7］、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)以及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等數(shù)據(jù)。由2 位介入經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管科醫(yī)師采用血管直徑法對(duì)冠狀動(dòng)脈主要分支是否狹窄進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括左主干（left main，LM）、左前降支（left anterior descending，LAD）、左旋支（left circumflex，LCX）和右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）。意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3 位心血管科醫(yī)師協(xié)助判斷。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)以及四分位數(shù)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。通過(guò)R 語(yǔ)言Lasso 回歸進(jìn)行變量篩選［8］，使用二分類Logistic 回歸分析進(jìn)行單因素及多因素回歸分析并建立多因素預(yù)測(cè)模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組一般資料比較

本研究共納入376 例老年AMI 患者，年齡60～106歲，平均（74.9 ±9.5）歲，其中腎功能無(wú)明顯下降組243 例（64.63%），中重度腎功能不全組133 例（35.37%）。2 組的年齡、心率、呼吸、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓史、吸煙史、飲酒史及Killip 分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2 組一般資料比較

表1（續(xù)）

2．2 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2 組的血肌酐（serum creatinine，SCr）、eGFR、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D 二聚體（D-dimer，DD）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血尿酸（uric acid，UA）、血磷、血鉀、三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2．3 2 組超聲心動(dòng)圖參數(shù)及冠脈造影特征比較

2 組的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter，LVIDs）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑（pulmonary artery diameter，PAD）、等容舒張時(shí)間（isovolumic relaxation time，IVRT）以及病變支數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2 組超聲心動(dòng)圖參數(shù)及冠脈造影特征比較

2．4 Lasso 回歸篩選變量

采用Lasso 回歸分析進(jìn)行變量篩選，共篩選出年齡、體溫、收縮壓、ESR、PT、Hb、血小板（platelet，PLT）、UA、血鈣、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、每搏輸出量、梗死部位、吸煙史和心肌梗死類型共16 個(gè)變量。見圖1。

圖1 Lasso 回歸分析篩選代表性變量

2．5 Logistic 回歸分析

將Lasso 回歸篩選出的16 個(gè)變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，其中年齡、ESR、Hb 和UA 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 單因素Logistic 回歸分析

將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.1 的4 個(gè)變量（年齡、ESR、Hb 和UA）及病變支數(shù)、梗死部位納入多因素Logistic 回歸分析，采用向前篩選的方法再次篩選變量。其中高齡、ESR 加快和UA 增高是AMI 后腎功能不全的危險(xiǎn)因素，而高Hb 是AMI 后腎功能不全的保護(hù)因素。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析

2．6 預(yù)測(cè)模型建立

根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，腎功能不全發(fā)生概率Y=eX/（1 ＋eX），X= -13.2 ＋0.116 ×Age＋0.017 ×ESR＋0.017 ×UA-0.024 ×HB。式中：e為自然對(duì)數(shù)，取2.718 28；Age為年齡；ESR為紅細(xì)胞沉降率；UA為尿酸；HB為血紅蛋白。分別描繪上述4 個(gè)變量及預(yù)測(cè)模型受試者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線。預(yù)測(cè)模型的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.915（P＜0.001，95%CI：0.885 ～0.944），最佳截?cái)嘀禐?.321，其敏感度為83.50%，特異度為84.00%。見圖2。

圖2 評(píng)估預(yù)測(cè)模型及其他變量對(duì)AMI 后腎功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡是急性冠脈綜合征死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］，并與急性腎損傷發(fā)生密切相關(guān)［10］。隨著年齡的增加，下降的血管內(nèi)皮功能和沉積于血管的血脂共同促進(jìn)血管動(dòng)脈粥樣硬化的形成。此外，老年人心力儲(chǔ)備較年輕時(shí)減少，血管舒張功能的受損使腎臟對(duì)心排量變化更為敏感，因此更容易發(fā)生腎功能不全。本研究通過(guò)Lasso 回歸和多元Logistics 回歸分析顯示，年齡是老年AMI 患者發(fā)生腎功能中重度減退的重要因素之一。

ESR 和CRP 是臨床上評(píng)估患者炎癥程度的重要指標(biāo)。既往研究證實(shí)，炎癥在冠心病發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵的作用，炎癥細(xì)胞、炎癥因子幾乎參與了疾病發(fā)生發(fā)展的所有環(huán)節(jié)［11］。本研究中，中重度腎功能不全組老年AMI 患者ESR 和CRP 均高于對(duì)照組，提示炎癥越嚴(yán)重，AMI 后發(fā)生急性腎損傷的可能性越高。Lasso 回歸篩選提示，ESR 在反映炎癥嚴(yán)重程度方面更有代表性。

UA 是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，血液中UA 水平過(guò)高會(huì)造成痛風(fēng)以及腎功能損害。另一方面有證據(jù)表明，UA 升高可增加冠心病患者的心血管死亡率和全因死亡率［12］，也會(huì)增加高血壓與心力衰竭的發(fā)生率［13-14］，但對(duì)老年人認(rèn)知功能并無(wú)影響［15］。從細(xì)胞與分子水平而言，高尿酸血癥會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞和血小板功能，引起血管平滑肌遷移，而這是血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要病理過(guò)程之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，老年AMI 后中重度腎功能不全組患者UA 水平高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了UA 對(duì)腎功能的損害作用。

Langston 等［16］的隊(duì)列 研 究 發(fā) 現(xiàn)，AMI 患 者 中 相當(dāng)一部分同時(shí)合并腎功能不全和貧血。此后的研究進(jìn)一步證實(shí)，AMI 合并急／慢性腎功能不全時(shí)更容易發(fā)生貧血［17］。貧血會(huì)使無(wú)心血管疾病人群發(fā)生心血管疾病的概率增加1.4 倍［18］。心肌梗死的患者不管是發(fā)病時(shí)合并貧血還是發(fā)病后Hb 降低，都會(huì)增加不良心血 管 事件 的 發(fā) 生 率［19-20］。Merdler 等［21］的 研 究表明，同時(shí)患有心肌梗死、貧血及腎功能損傷時(shí)，患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，貧血與AMI 后腎功能不全關(guān)系密切。然而，由于研究方法限制，此次研究未能進(jìn)一步解釋AMI 中貧血與腎功能不全的因果關(guān)系。

近年來(lái)，人工智能與臨床結(jié)合日益緊密。藍(lán)潞杭等［22］采用隨機(jī)森林法對(duì)1 373 例AMI 患者的研究顯示，入院時(shí)首次肌酐和首次尿素氮、DD、年齡及機(jī)械通氣是心肌梗死后發(fā)生急性腎損傷的重要因素。有研究者采用機(jī)器學(xué)習(xí)方法對(duì)既往傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)變量進(jìn)行篩選，同樣指出年齡和Hb 與心肌梗死后腎功能減退相關(guān)［23］。此外，造影劑引起的急性腎損傷也不容忽視［24］。West 等［25］發(fā)現(xiàn)血清胱抑素C 可以增加冠心病患者心腎事件發(fā)生，是一種新的危險(xiǎn)因素，但迄今為止尚無(wú)對(duì)老年AMI 后腎功能不全危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道。本研究首次建立了老年人群AMI 后是否發(fā)生腎功能不全的預(yù)測(cè)模型，模型具有良好的預(yù)測(cè)效能。該模型中年齡所占權(quán)重最高、Hb 次之、ESR 和UA 最低，提示相較于貧血、感染和高尿酸血癥，高齡患者更需警惕腎功能不全的發(fā)生。此次研究與藍(lán)潞杭等［22］的研究均將年齡納入預(yù)測(cè)模型，進(jìn)一步證實(shí)年齡是心肌梗死后發(fā)生腎功能不全的重要影響因素。對(duì)于本模型中其他納入危險(xiǎn)因素與既往研究結(jié)果的不同，考慮：（1）本研究均為老年患者，與既往研究在目標(biāo)人群上存在差異； （2）在設(shè)計(jì)、變量納入等方面也具有差異； （3）單中心回顧性研究不能排除選擇偏倚及未知混雜因素的影響。

本研究同時(shí)存在一定的局限性，研究是單中心橫斷面研究，樣本數(shù)偏少，需在未來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行多中心病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究。此外，由于采集數(shù)據(jù)的條件限制，研究變量中未納入身高、體重、尿量和尿蛋白情況，將在之后的研究中得到補(bǔ)充。綜上所述，高齡、ESR 加快、UA 增高和貧血可能是老年人AMI 后腎功能不全的影響因素。