隨著時代的發(fā)展，人們生活方式改變，腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及腰椎滑脫等腰椎退行性疾病(degenerative lumbar spine disease，DSD)的發(fā)生率呈快速上升趨勢，嚴重影響了人們的生活質量

。有研究表明，全球每年約2.66億人被確診為DSD

。腰椎融合術被認為是目前最有效的手術治療手段

。但病人因手術創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、術后臥床等原因，術后常出現(xiàn)腸蠕動功能減弱或胃腸功能障礙，給病人術后生活質量帶來了嚴重的影響。有研究證據(jù)顯示，脊柱手術后易發(fā)生胃腸功能障礙，其中腰椎后路融合手術后腹脹發(fā)生率約為2.6%

，高峰期約在術后24 h左右出現(xiàn)

。目前治療腰椎術后胃腸功能障礙的常規(guī)方法主要有減少術中刺激、圍術期液體管理、麻醉藥物選擇、早期腸內營養(yǎng)、促胃腸動力藥物、胃腸減壓、灌腸和中醫(yī)治療等

，但這些手段均會給病人帶來不同程度的不適，且針對腰椎手術病人胃腸道管理的護理措施尚無統(tǒng)一推薦意見。因此，本研究對腰椎手術病人胃腸道管理的國內外證據(jù)進行綜合研究，旨在為臨床腰椎手術病人胃腸道管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

英文以((lumbar surgery OR lumber disc herniation OR spinal surgery OR lumbar spine postoperative)AND(gastrointestinal management OR enhanced recovery after surgery OR ERAS OR peri-operative management OR chewing-gum OR early eating OR lemon acupressure OR aromatherapy)AND(abdominal distension OR gastrointestinal dysfunction OR constipation OR astriction OR gastrointestinal disorder OR nausea OR vomit OR PONV OR postoperative nausea OR vomiting)AND(clinical guidelines)OR(systematic reviews)OR(expert consensus)OR(evidence summaries)OR(best practices)為檢索式；中文以((脊柱手術 OR 腰椎手術)AND(加速康復外科 OR 胃腸道管理 OR 早期進食 OR 咀嚼口香糖 OR 檸檬 OR 穴位按壓 OR 芳香療法)AND(胃腸道功能障礙 OR 腹脹OR 惡心OR 嘔吐OR 便秘)AND(臨床指南 OR 系統(tǒng)評價 OR 專家共識 OR 證據(jù)總結 OR 最佳實踐))為檢索式。按照“6S”證據(jù)模型自上而下檢索有關證據(jù)，檢索數(shù)據(jù)庫包括英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、美國國家臨床指南中心(National Guideline Clearing house，NGC)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Up To Date、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2020年12月31日。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①腰椎手術病人；②年齡≥18歲；③研究類型為指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及與證據(jù)相關的診斷性研究；④實施措施為胃腸道管理方面，或臨床結局是緩解胃腸道不適的；⑤文種限中文或英文。排除標準：因資源權限無法獲取全文的文獻；文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；文獻質量評價不通過的研究；馬尾神經損傷的截癱病人。

生性好強的他不甘心安貧守舊，通過培訓學習，眼界開闊了，思路也寬了，他想自己創(chuàng)業(yè)，他根據(jù)團場的實際情況，制定了自己的創(chuàng)業(yè)思路和方案，經過一個多月的準備，他的農資店在團部開張了。

1.3 文獻質量評價工具及過程

1.3.1 質量評價工具

指南評價采用《臨床指南與研究評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

進行評價；專家共識采用澳大利亞JBI(2016)對專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價工具進行評價；系統(tǒng)評價采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)

工具進行質量評價；隨機對照試驗(RCT)研究采用澳大利亞JBI(2016)對RCT研究文獻的質量評價工具進行評價。

1.3.2 文獻質量評價過程

本研究共納入3篇

系統(tǒng)評價，分別來源于JBI、PubMed和EMbase 3個數(shù)據(jù)庫，其中Li等

的研究除了在條目4“是否包含文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻”的評價結果為“否”外，其他條目結果均為“是”。Emma等

和Fitzgerald等

的研究，所有條目評價結果均為“是”，研究設計較完整，質量較高，準予納入。

初步檢索共納入7篇文獻，其中1篇指南

、2篇專家共識

，3篇系統(tǒng)評價

和1篇RCT

，納入文獻的基本特征見表1。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

刑事錯誤和行政錯誤作為公法上兩種錯誤種類，雖然兩者都是對公法規(guī)范的一種違反和背離，但兩者之間存在一定的差異性。刑事錯誤其違反的是最高級別的刑事法律規(guī)范，因此其較行政錯誤就嚴重程度而言更具有高級別法律位階，這是從行為的嚴重程度和結果的惡劣程度而言展開的法律位階論述。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.4 RCT的質量評價結果

以上學者做的實證研究表明，母語在二語習得的作用主要以正遷移為主；而有的學者認為以負遷移為主，并作了以下的一些研究。

經常參加體育鍛煉可以培養(yǎng)與人合作的個性和堅忍不拔的健康人格，群體活動能夠增加人與人之間的交往，消除孤獨感，并使心情愉悅，獲得滿足。

2.2.2 專家共識的質量評價

應用劈裂式帷幕灌漿技術的主要原理是通過對堤身的加固，實現(xiàn)堤身防滲漏的目的。在施工過程中，需要根據(jù)具體的堤壩曲直程度，使用輕便靈活的鉆具，通過梅花布孔的方式，在堤壩的合理間距處布孔，將泥漿由下而上灌入孔內，通過灌漿加固的方法有效地改善堤壩的滲水問題。但是使用灌漿加固的方法，在堤壩的基層形成穩(wěn)固的防滲水的體系，雖然能起到非常顯著的方滲水效果，不過對堤壩的施工類型以及原料也有一定的要求，因此，它最常用于漿砌石重力壩中，通過在壩面的上游進行集中式的灌漿，可以使?jié){液進入到巖層的縫隙，讓堤壩的結構更加穩(wěn)固，從整體上提升堤壩的防滲水性。

本研究共納入2篇

專家共識。均來源于中國知網(wǎng)，2篇文獻研究所有條目的評價結果均為“是”。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質量評價

成立循證小組，組員包括主任醫(yī)師1名、科護士長1名、病區(qū)護士長1名、脊柱外科康復治療師1名、經過系統(tǒng)學習循證護理的研究生2名及脊柱外科臨床護理骨干4人。本研究納入的指南、專家共識、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及RCT均由2名經過循證培訓的護理研究生按照相應文獻類型的標準獨立進行文獻質量評價，有爭議的內容經過小組討論，由科室循證護理小組進行裁決。

本研究共納入1篇

指南，均由2名獨立的護理研究生分別進行評價，各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

2.2.1 指南的質量評價

本研究納入的1篇RCT

來源于Up To Date數(shù)據(jù)庫中證據(jù)對應的原始研究。該項研究除了在條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”的評價結果為“不適用”、條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結果分析？”的評價結果為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總

采用JBI證據(jù)分級和推薦系統(tǒng)(2015版)，根據(jù)研究設計類型，將證據(jù)等級評定為1～5級，根據(jù)研究設計的嚴謹性和可靠性，將推薦等級分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。本研究共總結出8條證據(jù)，包括風險篩查評估和緩解術后胃腸道不適癥狀的措施2個維度，各證據(jù)已采用牛津證據(jù)分級系統(tǒng)分級(GRADE分級)，直接沿用，證據(jù)匯總詳見表3。

3 證據(jù)描述及配套資源

3.1 風險篩查評估

術前采用營養(yǎng)風險篩查NRS 2002量表評估手術病人是否存在營養(yǎng)風險。對于中高危病人，術前口服補充營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素改善病人的營養(yǎng)狀況，對分期脊柱重建病人給予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)有利于改善術后的營養(yǎng)指標；對于女性、吸煙、暈動癥或既往有惡心嘔吐病史、術后應用阿片類藥物的病人，注意識別并采取相應的防治措施,同時給予圍術期全程營養(yǎng)支持，有助于提高對手術的耐受性

，降低術后腹脹等胃腸道不適并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床中腦梗塞也成為缺血性腦卒中為一種常見腦疾病，好發(fā)于45～70歲人群。該疾病臨床表現(xiàn)主要為偏癱、麻木、語言不清等具有起病急、病情復雜等特點，需要盡早治療。筆者在臨床應用中發(fā)現(xiàn)采取復方膽滴丸治療腦梗塞療效顯著，因此將資料整理如下，旨在為后續(xù)臨床治療提供方法參考。

3.2 緩解術后胃腸道不適癥狀的措施

縮短術前禁食水時間。傳統(tǒng)的術前禁食水時間為6～8 h，可能會導致病人不適，同時增加胰島素抵抗，增加蛋白質分解。目前已有大量研究證實，對于不合并胃排空延遲及消化道梗阻的病人，胃排空時間為1.0～1.5 h

，因此，目前有多個國家的麻醉協(xié)會已經修改為術前2 h可進食不含固體的清潔流食，術前 2 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，以減輕術前饑餓及干渴感，降低術后胰島素抵抗，維持糖原水平，減少蛋白質分解和增加術后肌力恢復，提高病人滿意率。咀嚼動作(嚼口香糖)可作為術后腹脹的預防措施。咀嚼動作可通過頭-迷走神經刺激和神經肽釋放來刺激腸蠕動，胃、胰腺和十二指腸分泌，促進腰椎手術病人術后胃腸功能的恢復。術后限制補液、早期進食、盡早下床活動可刺激腸道反射，進而促進胃腸蠕動，從而促進腸內容物排出，加快胃腸功能的恢復

。另外，術后盡量減少或避免阿片類藥物使用，對于可能發(fā)生惡心嘔吐的高危病人，可預防性使用止吐藥物。

4 小結

本研究匯總了目前關于腰椎手術病人胃腸道管理的最佳證據(jù)，可為醫(yī)護人員針對腰椎手術病人胃腸道管理提供參考，建議臨床科室應用證據(jù)時，應根據(jù)所在醫(yī)療機構的臨床環(huán)境、醫(yī)護應用證據(jù)的促進因素、障礙因素、專業(yè)判斷及病人意愿有針對性地選擇證據(jù)，確保安全有效。針對病人個體差異情況，與病人及家屬充分溝通后制定個性化、動態(tài)的護理措施及護理計劃，最終預防或緩解腰椎手術病人術后胃腸道不適癥狀的發(fā)生。本研究的局限性在于證據(jù)較少，期待以后有更多高質量的證據(jù)加入，為臨床護理提供更多、更可靠的證據(jù)。

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