護理文書是指護士在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療病案資料的重要組成部分，是臨床工作原始文件記錄

。護理文書書寫是臨床護理工作的重要組成部分，進行醫(yī)療事故鑒定時的重要依據(jù)；是病人住院期間病情變化及治療、護理過程的客觀記錄；可以保護醫(yī)護人員與病人的合法權(quán)益，所以護理文書書寫質(zhì)量控制是護理質(zhì)控管理工作的重要組成部分

。近年來，計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)即PDCA循環(huán)管理技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床質(zhì)量管理中，然而，關(guān)于PDCA循環(huán)管理技術(shù)對重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)書面護理文件質(zhì)量影響的研究較少。本研究觀察廣州市某三級甲等醫(yī)院2020年10月—2020年12月PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于護理文書書寫質(zhì)量管理中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對廣州市某三級甲等醫(yī)院2020年1月—2020年3月ICU 900份護理文書記錄進行質(zhì)量檢查，未達到護理文書書寫質(zhì)量目標(biāo)要求的次數(shù)達388次。將2020年1月—2020年3月收集的護理文書歸為實施前組，將2020年10月—2020年12月收集的護理文書歸為實施后組。所有病歷的護理文書都來自同一科室，疾病種類、書寫人員等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

通過PDCA循環(huán)理論對ICU護理文書書寫進行質(zhì)量管理。

1.2.1 計劃

眾創(chuàng)空間的上述運行機制顛覆了傳統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新模式，將傳統(tǒng)的創(chuàng)新流程分解成獨立的單元模塊，實現(xiàn)了對原有創(chuàng)新任務(wù)的解構(gòu)，帶來創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新資源的網(wǎng)絡(luò)化動態(tài)配置，使創(chuàng)業(yè)的技術(shù)風(fēng)險和投入成本大幅降低，使大眾化研發(fā)成為現(xiàn)實。其中價值創(chuàng)造機制是眾創(chuàng)空間運行的核心機制，是眾創(chuàng)平臺發(fā)展的基石，在此基礎(chǔ)上不僅打造了開放共享的價值網(wǎng)絡(luò)，而且實現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)鏈上下游的資源整合。眾創(chuàng)空間的發(fā)展不僅取決于自身的服務(wù)素質(zhì)，更取決于各創(chuàng)業(yè)主體構(gòu)成的價值網(wǎng)絡(luò)的綜合能力。

1.2.1.3 制定改進計劃

2020年10月—2020年12月隨機抽查900份護理記錄文書進行檢查。根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳臨床護理文書規(guī)范(?？破?護理文書書寫要求，比較質(zhì)量持續(xù)改進前后護理文書的書寫情況。根據(jù)檢查結(jié)果召開全體護理人員會議，分析和討論在管理中發(fā)現(xiàn)的問題，放在下一個PDCA循環(huán)中繼續(xù)改進處理。

1.2.1.2 確定問題及原因分析

護理文書質(zhì)控小組對廣州市某三級甲等醫(yī)院ICU 2020年1月—2020年3月的900份護理文書進行質(zhì)量檢查，并記錄存在問題。運用魚骨圖對問題進行原因分析。最終確定的主要原因有：法律意識淡薄，缺乏風(fēng)險意識；護理文書書寫過程管理不到位；護理人員對常見疾病主要觀察及記錄要點不熟悉；護理文書書寫系統(tǒng)不完善。針對以上影響護理文書書寫的末端原因，全科護理人員共同討論、學(xué)習(xí)，尋求合理、有效的解決方法。

長期以來，中國和東盟的藝術(shù)高校的對外合作與交流重點區(qū)域在歐美，雙邊交往以政府主導(dǎo)為主，且合作較少。近年來，隨著中國和東盟經(jīng)貿(mào)關(guān)系日益密切，藝術(shù)高校之間也頻繁互動，相互認(rèn)可程度逐年提高，雙方也有意提升合作水平，由此呼喚出雙邊交流與合作創(chuàng)新機制。

1.2.1.1 成立文書質(zhì)控管理小組

1.2.2 實施

1.2.2.2 加強?？婆嘤?xùn)

①加強ICU三級護理文書質(zhì)量管理，包括當(dāng)班護士、文書質(zhì)控管理小組、護理組長分別對護理文書進行檢查。②根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《臨床護理文書規(guī)范》(?？破?護理文書書寫規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院護理文書質(zhì)量管理要求，規(guī)范護理文書的書寫內(nèi)容、流程，制定相關(guān)的管理制度。文書質(zhì)控管理小組對全體護理人員進行護理文書書寫培訓(xùn)、護理評估單培訓(xùn)并考核。③升級與完善重癥監(jiān)護系統(tǒng)。④加強ICU護理人員法律法規(guī)、規(guī)章制度、護理質(zhì)量安全教育，提高護理人員對護理文件書寫的法律法規(guī)認(rèn)識，增強自我保護意識

。⑤加強護理人員對常見疾病護理重點的學(xué)習(xí)。⑥制定改善目標(biāo)、計劃實施時間：根據(jù)20/80定律，確定此次活動改善重點為78%，目標(biāo)值為17%，改善幅度為60%。

1.2.2.1 制訂護理記錄單管理辦法及書寫細(xì)則

①加強護理文書規(guī)范化書寫培訓(xùn)，做到人人掌握規(guī)范。②注重法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高全體護士的法律意識，使護理人員認(rèn)識到護理文件是具有法律效力的醫(yī)療文件，護理文書記錄的署名者應(yīng)對所記錄的內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，堅決杜絕錯別字、漏寫、漏簽的行為。③加強?？婆嘤?xùn)，對于新入職護士和輪轉(zhuǎn)護士，通過“一對一”帶教及護理查房或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式，學(xué)習(xí)本科室常見疾病的護理特點及書寫注意事項。④定期升級重癥監(jiān)護系統(tǒng)，保持系統(tǒng)穩(wěn)定性，節(jié)省書寫護理記錄的時間。

從國內(nèi)外的實踐來看，高校人才培養(yǎng)的協(xié)同創(chuàng)新主要分為內(nèi)部和外部兩個方面。內(nèi)部協(xié)同主要是指高校內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間知識、技能以及資源等的共享，沒有形成學(xué)校與學(xué)校之間的資源共享；外部協(xié)同主要是指產(chǎn)學(xué)研的創(chuàng)新合作，特別是高校和單一企業(yè)之間的深度融合，沒有形成基于行業(yè)的協(xié)同共建。共享型人力資源管理平臺的構(gòu)建，就是要解決復(fù)雜的多主體之間的對接矛盾，優(yōu)化企業(yè)需求與高校人才培養(yǎng)之間的關(guān)系。

斑潛蠅主要危害西葫蘆葉片，在葉片內(nèi)幼蟲蛀食造成彎曲的隧道，破壞葉綠素和葉肉細(xì)胞，嚴(yán)重時葉片枯死甚至成片植株死亡。

制訂相應(yīng)的電子化重癥護理記錄單管理辦法和實施細(xì)則，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范及衛(wèi)生部頒發(fā)的電子病歷基本規(guī)范，結(jié)合科室實際情況，制定一套適合科室的可用性及可操作性強的電子化重癥護理記錄單管理辦法及書寫細(xì)則。護理文書記錄實行誰簽名誰負(fù)責(zé)的制度。

1.2.2.3 加強護理文書質(zhì)控力度，進行三級文書質(zhì)控

電力系統(tǒng)負(fù)荷預(yù)測是電力系統(tǒng)規(guī)劃的重要組成部分,也是電力系統(tǒng)經(jīng)濟運行的基礎(chǔ),它從已知的用電需求出發(fā),充分考慮政治、經(jīng)濟、氣候等相關(guān)因素的影響,預(yù)測未來的用電需求。精確的負(fù)荷預(yù)測數(shù)據(jù)有助于電網(wǎng)調(diào)度控制和安全運行,制定合理的電源建設(shè)規(guī)劃以及提高電力系統(tǒng)的經(jīng)濟效益和社會效益[1-2]。

對ICU護理文書書寫的各個環(huán)節(jié)進行全程管理，而不只是終末檢查，把護理質(zhì)量管理實施在護理文書書寫的每個流程。每日兩班護士交接班時，須相互檢查護理記錄單；文書質(zhì)控管理小組對護理文書進行每周抽查；護理大組長每日參與護理文書質(zhì)控。建立文書質(zhì)控登記本，以便進行缺陷登記并及時向當(dāng)事人指出并督導(dǎo)完善。文書質(zhì)控管理小組每個月將缺陷問題進行匯總，規(guī)定科室統(tǒng)一規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)，要求全體護士知悉并執(zhí)行。

1.2.2.4 完善信息系統(tǒng)

加強與信息中心的溝通，根據(jù)本科室工作內(nèi)容和工作流程、護理工作特點，形成符合本科室特點的電子化重癥護理記錄單的書寫流程。每個病床單位配置1臺電腦，方便護士書寫；從技術(shù)方面簡化護理書寫中不必要的環(huán)節(jié)，以減輕護士的工作量；定期更新優(yōu)化系統(tǒng)功能，保持系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性，減少書寫護理記錄單的時間及缺陷的產(chǎn)生。開展實用的重癥監(jiān)護系統(tǒng)與現(xiàn)代自動采集技術(shù)的結(jié)合，可以自動地錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，以減少護士的工作量。

1.2.3 檢查

職責(zé)：①分析護理文書存在的問題，制定持續(xù)改進措施；②修訂、完善ICU護理文書書寫規(guī)定；③對護理人員組織培訓(xùn)、考核；④對實施PDCA循環(huán)理論管理過程中的護理文書采取隨機抽查，根據(jù)抽查結(jié)果調(diào)整計劃；⑤2020年10月—2020年12月再次抽取900份護理文書進行檢查，將檢查結(jié)果進行匯總分析，跟蹤驗證改進結(jié)果。

1.2.4 處理

②術(shù)中心理干預(yù) 術(shù)中根據(jù)手術(shù)類型及患者不同情況進行心理干預(yù)和疏導(dǎo),在局部麻醉給予情緒支持,與患者進行交談、分散注意力、并給予適當(dāng)?shù)恼Z言暗示,如“一切很順利、沒什么問題、手術(shù)快結(jié)束了”,醫(yī)務(wù)人員操作利落、輕柔,減少聲響,避免不必要的交談、不要在患者面前談?wù)撓嚓P(guān)病情和預(yù)后,以減少患者的焦慮,增加患者的安全感。

運用PDCA循環(huán)理論，經(jīng)過一系列改進措施，總結(jié)檢查結(jié)果，把改善過程制定的護理書寫標(biāo)準(zhǔn)制成文本，納入標(biāo)準(zhǔn)化的護理管理中。在護理文書質(zhì)量檢查過程中，把不符合文書書寫標(biāo)準(zhǔn)的問題做登記，并定期進行數(shù)據(jù)分析、總結(jié)，繼續(xù)制定改善措施；同時用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，以不斷提高護理文書書寫質(zhì)量。把此次沒有解決的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行分析，定性資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，分類變量組間差異比較采用

檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)

=0.05，以

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

(3)催化劑對纖維素轉(zhuǎn)化5-HMF的過程有著至關(guān)重要的作用，選擇合適的催化劑對5-HMF得率的提高尤為重要。選擇催化劑的過程主要是對催化機理的研究，也是本課題組下一步的工作重心。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理實施前后ICU護理文書主要問題

比較PDCA循環(huán)實施前后的護理項目記錄缺陷、護理措施實施記錄缺陷、評估單項目漏評估、病情動態(tài)變化記錄不連續(xù)發(fā)生率均低于實施前，護理病歷質(zhì)控滿意度高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，見表1。

2.2 PDCA循環(huán)管理實施前后護理文書主要問題分布

PDCA循環(huán)實施后護理文書主要問題總數(shù)量88次(9.8%)，明顯低于實施前的353次(39.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

=210.9，

<0.05)。

3 討論

3.1 有形成果

PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的模式，分為計劃-實施-檢查-處理4個環(huán)節(jié)。通過評估現(xiàn)存問題并制定改善計劃，然后采取有效措施解決實際問題，已廣泛應(yīng)用于護理各項質(zhì)量管理中

。本次調(diào)查運用PDCA循環(huán)管理法進行護理文書書寫質(zhì)量管理取得了良好的效果，與奚麗君等

的研究報道一致。在本次活動初始階段，文書管理小組收集護理文書存在的問題并做好登記，召集全體護理人員通過頭腦風(fēng)暴法共同查找問題發(fā)生的原因并確定真因，共同制定對策及目標(biāo)。對策包括：加強護理人員法律意識；對護理人員進行護理文書書寫及各項評估單的使用規(guī)范化培訓(xùn)；調(diào)整每周查房模式；升級護理文書書寫系統(tǒng)；做好護理文書三級質(zhì)控等措施，在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的新問題及時歸納、總結(jié)、修正，未能解決的問題做好記錄，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)中繼續(xù)改進。實施PDCA循環(huán)管理后，護理項目記錄缺陷、護理措施實施記錄缺陷、評估單項目漏項、病情動態(tài)變化記錄不連續(xù)等主要問題的發(fā)生率明顯下降(

<0.05)。護理文書缺陷率由實施前的39.2%下降至實施后的9.8%；2020年第4季度護理文書質(zhì)量檢查合格率為96%，實現(xiàn)了活動初期設(shè)定目標(biāo)，說明PDCA循環(huán)管理法有效提高了ICU護理文書書寫質(zhì)量

。在提升護理文書書寫質(zhì)量同時，護理人員對護理病歷質(zhì)控滿意率由活動實施前的85%提高到活動實施后的97%(

<0.05)。在實施活動后，對護理文書進行3級質(zhì)控，把質(zhì)量管理貫穿于護理文書書寫整個過程，有效提高了書寫質(zhì)量，在進行出科護理文書檢查時，效率得到提高，進而也提高了護理人員文書質(zhì)控的滿意率，與張玉霞等

研究報道一致。

3.2 無形成果

在護理病歷出科檢查時才發(fā)現(xiàn)問題而忽略過程管理，補救措施花費護理人員的成本會更高，也影響護理文書質(zhì)控者的滿意度，與周燕珍等

研究報道一致。開展PDCA循環(huán)管理活動后，要求護士在交接班時對護理文書進行互查、每日護理組長檢查、每周質(zhì)控護士對病人所有護理文書全面檢查等形式，讓每1位護理人員參與到文書質(zhì)量管理當(dāng)中，增強了護理人員文書管理工作的積極性與責(zé)任感

。在活動過程中，護理文書質(zhì)控員通過對全體護理人員進行培訓(xùn)，一方面形成本科室護理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)化方案，讓護理人員深入學(xué)習(xí)?？萍膊∽o理觀察重點，提高了護理質(zhì)量，也形成了積極學(xué)習(xí)的良好氛圍

，還可充分調(diào)動護士觀察、思考與解決問題的能力

；另一方面鍛煉了護理人員溝通協(xié)調(diào)能力，提升了整個護理團隊的凝聚力、和諧性，展示了護理團隊精神

，同時逐漸形成護理文書質(zhì)量控制長效機制

。

實際做法：兩個學(xué)生之間保持2～3米的距離，相互之間開展傳接球，對比哪一組在規(guī)定的時間內(nèi)成功傳球的次數(shù)最多。

4 小結(jié)

綜上所述，PDCA循環(huán)管理是一個持續(xù)動態(tài)的優(yōu)化、不斷整改、完善和提高質(zhì)量的過程

。通過團隊合作，針對護理文書主要缺陷問題，運用PDCA持續(xù)循環(huán)法進行質(zhì)量改善，有效提高了ICU護理文書書寫質(zhì)量、降低了護理文書缺陷率，既提高了護理人員文書質(zhì)控滿意度與護理管理效果，又解決臨床實際需求。

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