護(hù)理文書是指護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療病案資料的重要組成部分，是臨床工作原始文件記錄

。護(hù)理文書書寫是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定時(shí)的重要依據(jù)；是病人住院期間病情變化及治療、護(hù)理過程的客觀記錄；可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員與病人的合法權(quán)益，所以護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制是護(hù)理質(zhì)控管理工作的重要組成部分

。近年來，計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)即PDCA循環(huán)管理技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床質(zhì)量管理中，然而，關(guān)于PDCA循環(huán)管理技術(shù)對重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)書面護(hù)理文件質(zhì)量影響的研究較少。本研究觀察廣州市某三級甲等醫(yī)院2020年10月—2020年12月PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對廣州市某三級甲等醫(yī)院2020年1月—2020年3月ICU 900份護(hù)理文書記錄進(jìn)行質(zhì)量檢查，未達(dá)到護(hù)理文書書寫質(zhì)量目標(biāo)要求的次數(shù)達(dá)388次。將2020年1月—2020年3月收集的護(hù)理文書歸為實(shí)施前組，將2020年10月—2020年12月收集的護(hù)理文書歸為實(shí)施后組。所有病歷的護(hù)理文書都來自同一科室，疾病種類、書寫人員等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

通過PDCA循環(huán)理論對ICU護(hù)理文書書寫進(jìn)行質(zhì)量管理。

1.2.1 計(jì)劃

眾創(chuàng)空間的上述運(yùn)行機(jī)制顛覆了傳統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新模式，將傳統(tǒng)的創(chuàng)新流程分解成獨(dú)立的單元模塊，實(shí)現(xiàn)了對原有創(chuàng)新任務(wù)的解構(gòu)，帶來創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新資源的網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)態(tài)配置，使創(chuàng)業(yè)的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和投入成本大幅降低，使大眾化研發(fā)成為現(xiàn)實(shí)。其中價(jià)值創(chuàng)造機(jī)制是眾創(chuàng)空間運(yùn)行的核心機(jī)制，是眾創(chuàng)平臺發(fā)展的基石，在此基礎(chǔ)上不僅打造了開放共享的價(jià)值網(wǎng)絡(luò)，而且實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)鏈上下游的資源整合。眾創(chuàng)空間的發(fā)展不僅取決于自身的服務(wù)素質(zhì)，更取決于各創(chuàng)業(yè)主體構(gòu)成的價(jià)值網(wǎng)絡(luò)的綜合能力。

1.2.1.3 制定改進(jìn)計(jì)劃

2020年10月—2020年12月隨機(jī)抽查900份護(hù)理記錄文書進(jìn)行檢查。根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳臨床護(hù)理文書規(guī)范(?？破?護(hù)理文書書寫要求，比較質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)前后護(hù)理文書的書寫情況。根據(jù)檢查結(jié)果召開全體護(hù)理人員會(huì)議，分析和討論在管理中發(fā)現(xiàn)的問題，放在下一個(gè)PDCA循環(huán)中繼續(xù)改進(jìn)處理。

1.2.1.2 確定問題及原因分析

護(hù)理文書質(zhì)控小組對廣州市某三級甲等醫(yī)院ICU 2020年1月—2020年3月的900份護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)量檢查，并記錄存在問題。運(yùn)用魚骨圖對問題進(jìn)行原因分析。最終確定的主要原因有：法律意識淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識；護(hù)理文書書寫過程管理不到位；護(hù)理人員對常見疾病主要觀察及記錄要點(diǎn)不熟悉；護(hù)理文書書寫系統(tǒng)不完善。針對以上影響護(hù)理文書書寫的末端原因，全科護(hù)理人員共同討論、學(xué)習(xí)，尋求合理、有效的解決方法。

長期以來，中國和東盟的藝術(shù)高校的對外合作與交流重點(diǎn)區(qū)域在歐美，雙邊交往以政府主導(dǎo)為主，且合作較少。近年來，隨著中國和東盟經(jīng)貿(mào)關(guān)系日益密切，藝術(shù)高校之間也頻繁互動(dòng)，相互認(rèn)可程度逐年提高，雙方也有意提升合作水平，由此呼喚出雙邊交流與合作創(chuàng)新機(jī)制。

1.2.1.1 成立文書質(zhì)控管理小組

1.2.2 實(shí)施

1.2.2.2 加強(qiáng)專科培訓(xùn)

①加強(qiáng)ICU三級護(hù)理文書質(zhì)量管理，包括當(dāng)班護(hù)士、文書質(zhì)控管理小組、護(hù)理組長分別對護(hù)理文書進(jìn)行檢查。②根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理文書規(guī)范》(?？破?護(hù)理文書書寫規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)量管理要求，規(guī)范護(hù)理文書的書寫內(nèi)容、流程，制定相關(guān)的管理制度。文書質(zhì)控管理小組對全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫培訓(xùn)、護(hù)理評估單培訓(xùn)并考核。③升級與完善重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。④加強(qiáng)ICU護(hù)理人員法律法規(guī)、規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量安全教育，提高護(hù)理人員對護(hù)理文件書寫的法律法規(guī)認(rèn)識，增強(qiáng)自我保護(hù)意識

。⑤加強(qiáng)護(hù)理人員對常見疾病護(hù)理重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。⑥制定改善目標(biāo)、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：根據(jù)20/80定律，確定此次活動(dòng)改善重點(diǎn)為78%，目標(biāo)值為17%，改善幅度為60%。

1.2.2.1 制訂護(hù)理記錄單管理辦法及書寫細(xì)則

①加強(qiáng)護(hù)理文書規(guī)范化書寫培訓(xùn)，做到人人掌握規(guī)范。②注重法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高全體護(hù)士的法律意識，使護(hù)理人員認(rèn)識到護(hù)理文件是具有法律效力的醫(yī)療文件，護(hù)理文書記錄的署名者應(yīng)對所記錄的內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，堅(jiān)決杜絕錯(cuò)別字、漏寫、漏簽的行為。③加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，對于新入職護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士，通過“一對一”帶教及護(hù)理查房或科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式，學(xué)習(xí)本科室常見疾病的護(hù)理特點(diǎn)及書寫注意事項(xiàng)。④定期升級重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，保持系統(tǒng)穩(wěn)定性，節(jié)省書寫護(hù)理記錄的時(shí)間。

從國內(nèi)外的實(shí)踐來看，高校人才培養(yǎng)的協(xié)同創(chuàng)新主要分為內(nèi)部和外部兩個(gè)方面。內(nèi)部協(xié)同主要是指高校內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間知識、技能以及資源等的共享，沒有形成學(xué)校與學(xué)校之間的資源共享；外部協(xié)同主要是指產(chǎn)學(xué)研的創(chuàng)新合作，特別是高校和單一企業(yè)之間的深度融合，沒有形成基于行業(yè)的協(xié)同共建。共享型人力資源管理平臺的構(gòu)建，就是要解決復(fù)雜的多主體之間的對接矛盾，優(yōu)化企業(yè)需求與高校人才培養(yǎng)之間的關(guān)系。

斑潛蠅主要危害西葫蘆葉片，在葉片內(nèi)幼蟲蛀食造成彎曲的隧道，破壞葉綠素和葉肉細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)葉片枯死甚至成片植株死亡。

制訂相應(yīng)的電子化重癥護(hù)理記錄單管理辦法和實(shí)施細(xì)則，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范及衛(wèi)生部頒發(fā)的電子病歷基本規(guī)范，結(jié)合科室實(shí)際情況，制定一套適合科室的可用性及可操作性強(qiáng)的電子化重癥護(hù)理記錄單管理辦法及書寫細(xì)則。護(hù)理文書記錄實(shí)行誰簽名誰負(fù)責(zé)的制度。

1.2.2.3 加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)控力度，進(jìn)行三級文書質(zhì)控

電力系統(tǒng)負(fù)荷預(yù)測是電力系統(tǒng)規(guī)劃的重要組成部分,也是電力系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的基礎(chǔ),它從已知的用電需求出發(fā),充分考慮政治、經(jīng)濟(jì)、氣候等相關(guān)因素的影響,預(yù)測未來的用電需求。精確的負(fù)荷預(yù)測數(shù)據(jù)有助于電網(wǎng)調(diào)度控制和安全運(yùn)行,制定合理的電源建設(shè)規(guī)劃以及提高電力系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[1-2]。

對ICU護(hù)理文書書寫的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程管理，而不只是終末檢查，把護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施在護(hù)理文書書寫的每個(gè)流程。每日兩班護(hù)士交接班時(shí)，須相互檢查護(hù)理記錄單；文書質(zhì)控管理小組對護(hù)理文書進(jìn)行每周抽查；護(hù)理大組長每日參與護(hù)理文書質(zhì)控。建立文書質(zhì)控登記本，以便進(jìn)行缺陷登記并及時(shí)向當(dāng)事人指出并督導(dǎo)完善。文書質(zhì)控管理小組每個(gè)月將缺陷問題進(jìn)行匯總，規(guī)定科室統(tǒng)一規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)，要求全體護(hù)士知悉并執(zhí)行。

1.2.2.4 完善信息系統(tǒng)

加強(qiáng)與信息中心的溝通，根據(jù)本科室工作內(nèi)容和工作流程、護(hù)理工作特點(diǎn)，形成符合本科室特點(diǎn)的電子化重癥護(hù)理記錄單的書寫流程。每個(gè)病床單位配置1臺電腦，方便護(hù)士書寫；從技術(shù)方面簡化護(hù)理書寫中不必要的環(huán)節(jié)，以減輕護(hù)士的工作量；定期更新優(yōu)化系統(tǒng)功能，保持系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性，減少書寫護(hù)理記錄單的時(shí)間及缺陷的產(chǎn)生。開展實(shí)用的重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)與現(xiàn)代自動(dòng)采集技術(shù)的結(jié)合，可以自動(dòng)地錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，以減少護(hù)士的工作量。

1.2.3 檢查

職責(zé)：①分析護(hù)理文書存在的問題，制定持續(xù)改進(jìn)措施；②修訂、完善ICU護(hù)理文書書寫規(guī)定；③對護(hù)理人員組織培訓(xùn)、考核；④對實(shí)施PDCA循環(huán)理論管理過程中的護(hù)理文書采取隨機(jī)抽查，根據(jù)抽查結(jié)果調(diào)整計(jì)劃；⑤2020年10月—2020年12月再次抽取900份護(hù)理文書進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，跟蹤驗(yàn)證改進(jìn)結(jié)果。

1.2.4 處理

②術(shù)中心理干預(yù) 術(shù)中根據(jù)手術(shù)類型及患者不同情況進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo),在局部麻醉給予情緒支持,與患者進(jìn)行交談、分散注意力、并給予適當(dāng)?shù)恼Z言暗示,如“一切很順利、沒什么問題、手術(shù)快結(jié)束了”,醫(yī)務(wù)人員操作利落、輕柔,減少聲響,避免不必要的交談、不要在患者面前談?wù)撓嚓P(guān)病情和預(yù)后,以減少患者的焦慮,增加患者的安全感。

運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，經(jīng)過一系列改進(jìn)措施，總結(jié)檢查結(jié)果，把改善過程制定的護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)制成文本，納入標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理中。在護(hù)理文書質(zhì)量檢查過程中，把不符合文書書寫標(biāo)準(zhǔn)的問題做登記，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、總結(jié)，繼續(xù)制定改善措施；同時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求，以不斷提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。把此次沒有解決的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，定性資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，分類變量組間差異比較采用

檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

=0.05，以

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)催化劑對纖維素轉(zhuǎn)化5-HMF的過程有著至關(guān)重要的作用，選擇合適的催化劑對5-HMF得率的提高尤為重要。選擇催化劑的過程主要是對催化機(jī)理的研究，也是本課題組下一步的工作重心。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后ICU護(hù)理文書主要問題

比較PDCA循環(huán)實(shí)施前后的護(hù)理項(xiàng)目記錄缺陷、護(hù)理措施實(shí)施記錄缺陷、評估單項(xiàng)目漏評估、病情動(dòng)態(tài)變化記錄不連續(xù)發(fā)生率均低于實(shí)施前，護(hù)理病歷質(zhì)控滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，見表1。

2.2 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后護(hù)理文書主要問題分布

PDCA循環(huán)實(shí)施后護(hù)理文書主要問題總數(shù)量88次(9.8%)，明顯低于實(shí)施前的353次(39.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=210.9，

<0.05)。

3 討論

3.1 有形成果

PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的模式，分為計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理4個(gè)環(huán)節(jié)。通過評估現(xiàn)存問題并制定改善計(jì)劃，然后采取有效措施解決實(shí)際問題，已廣泛應(yīng)用于護(hù)理各項(xiàng)質(zhì)量管理中

。本次調(diào)查運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理取得了良好的效果，與奚麗君等

的研究報(bào)道一致。在本次活動(dòng)初始階段，文書管理小組收集護(hù)理文書存在的問題并做好登記，召集全體護(hù)理人員通過頭腦風(fēng)暴法共同查找問題發(fā)生的原因并確定真因，共同制定對策及目標(biāo)。對策包括：加強(qiáng)護(hù)理人員法律意識；對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫及各項(xiàng)評估單的使用規(guī)范化培訓(xùn)；調(diào)整每周查房模式；升級護(hù)理文書書寫系統(tǒng)；做好護(hù)理文書三級質(zhì)控等措施，在質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的新問題及時(shí)歸納、總結(jié)、修正，未能解決的問題做好記錄，轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中繼續(xù)改進(jìn)。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，護(hù)理項(xiàng)目記錄缺陷、護(hù)理措施實(shí)施記錄缺陷、評估單項(xiàng)目漏項(xiàng)、病情動(dòng)態(tài)變化記錄不連續(xù)等主要問題的發(fā)生率明顯下降(

<0.05)。護(hù)理文書缺陷率由實(shí)施前的39.2%下降至實(shí)施后的9.8%；2020年第4季度護(hù)理文書質(zhì)量檢查合格率為96%，實(shí)現(xiàn)了活動(dòng)初期設(shè)定目標(biāo)，說明PDCA循環(huán)管理法有效提高了ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量

。在提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量同時(shí)，護(hù)理人員對護(hù)理病歷質(zhì)控滿意率由活動(dòng)實(shí)施前的85%提高到活動(dòng)實(shí)施后的97%(

<0.05)。在實(shí)施活動(dòng)后，對護(hù)理文書進(jìn)行3級質(zhì)控，把質(zhì)量管理貫穿于護(hù)理文書書寫整個(gè)過程，有效提高了書寫質(zhì)量，在進(jìn)行出科護(hù)理文書檢查時(shí)，效率得到提高，進(jìn)而也提高了護(hù)理人員文書質(zhì)控的滿意率，與張玉霞等

研究報(bào)道一致。

3.2 無形成果

在護(hù)理病歷出科檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)問題而忽略過程管理，補(bǔ)救措施花費(fèi)護(hù)理人員的成本會(huì)更高，也影響護(hù)理文書質(zhì)控者的滿意度，與周燕珍等

研究報(bào)道一致。開展PDCA循環(huán)管理活動(dòng)后，要求護(hù)士在交接班時(shí)對護(hù)理文書進(jìn)行互查、每日護(hù)理組長檢查、每周質(zhì)控護(hù)士對病人所有護(hù)理文書全面檢查等形式，讓每1位護(hù)理人員參與到文書質(zhì)量管理當(dāng)中，增強(qiáng)了護(hù)理人員文書管理工作的積極性與責(zé)任感

。在活動(dòng)過程中，護(hù)理文書質(zhì)控員通過對全體護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，一方面形成本科室護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)化方案，讓護(hù)理人員深入學(xué)習(xí)?？萍膊∽o(hù)理觀察重點(diǎn)，提高了護(hù)理質(zhì)量，也形成了積極學(xué)習(xí)的良好氛圍

，還可充分調(diào)動(dòng)護(hù)士觀察、思考與解決問題的能力

；另一方面鍛煉了護(hù)理人員溝通協(xié)調(diào)能力，提升了整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力、和諧性，展示了護(hù)理團(tuán)隊(duì)精神

，同時(shí)逐漸形成護(hù)理文書質(zhì)量控制長效機(jī)制

。

實(shí)際做法：兩個(gè)學(xué)生之間保持2～3米的距離，相互之間開展傳接球，對比哪一組在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)成功傳球的次數(shù)最多。

4 小結(jié)

綜上所述，PDCA循環(huán)管理是一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)的優(yōu)化、不斷整改、完善和提高質(zhì)量的過程

。通過團(tuán)隊(duì)合作，針對護(hù)理文書主要缺陷問題，運(yùn)用PDCA持續(xù)循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量改善，有效提高了ICU護(hù)理文書書寫質(zhì)量、降低了護(hù)理文書缺陷率，既提高了護(hù)理人員文書質(zhì)控滿意度與護(hù)理管理效果，又解決臨床實(shí)際需求。

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