根治性膀胱切除術(shù)(radical cystectomy，RC)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病人的首選術(shù)式

。但該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、病人康復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指對(duì)圍術(shù)期病人采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化處理措施，旨在減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和降低手術(shù)部位殘余器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，以達(dá)到促進(jìn)病人快速康復(fù)的目的

。近年來(lái)，為促進(jìn)圍術(shù)期病人的加速康復(fù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將ERAS理念應(yīng)用于RC的膀胱癌病人，對(duì)其進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合管理和干預(yù)，并取得了一定的康復(fù)效果

。但缺乏相關(guān)的循證研究。因此，本研究將ERAS應(yīng)用于RC病人的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)ERAS對(duì)RC病人圍術(shù)期康復(fù)效果的影響，為今后的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過(guò)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、the Cochrane Library、Web of Science和中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，搜集各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年5月31日關(guān)于ERAS與常規(guī)護(hù)理對(duì)RC病人圍術(shù)期康復(fù)效果影響的文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞包括“enhanced recovery”“enhanced recovery programme”“ERAS”“fast track”“FTS”“fast track surgery” “early recovery after surgery”“radical cystectomy”“cystectomy”“bladder cancer”“bladder neoplasms”等。中文檢索詞包括膀胱根治性切除術(shù)、膀胱全切、膀胱切除、膀胱癌、膀胱腫瘤、加速康復(fù)外科、加速康復(fù)、快速康復(fù)外科、快通道外科等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象，經(jīng)病理確診為膀胱癌的病人；②研究?jī)?nèi)容，ERAS與常規(guī)護(hù)理對(duì)RC病人圍術(shù)期康復(fù)效果比較的研究；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床對(duì)照研究；④結(jié)局指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(惡心嘔吐、肺部感染、尿路感染、腸梗阻、切口感染、漏尿、深靜脈血栓)、總住院時(shí)間、住院費(fèi)用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、無(wú)對(duì)照分析比較的研究；②未標(biāo)注具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

2018年1-8月，我國(guó)成品油消費(fèi)量為21394萬(wàn)噸，同比增長(zhǎng)1.7%，增速較去年同期回升0.2個(gè)百分點(diǎn)（統(tǒng)計(jì)局口徑）；成品油產(chǎn)量為24269萬(wàn)噸，同比增長(zhǎng)3.5%，增速較去年同期回升0.9個(gè)百分點(diǎn)。國(guó)內(nèi)汽油、煤油、柴油供需差均擴(kuò)大，合計(jì)達(dá)2337萬(wàn)噸，較去年同期擴(kuò)大538萬(wàn)噸；成品油凈出口增速有所反彈，汽、煤、柴油凈出口量達(dá)到2904萬(wàn)噸，同比增加645萬(wàn)噸，增長(zhǎng)28.6%。由于產(chǎn)能擴(kuò)張加快，盡管煉油效益較好，2018年以來(lái)全國(guó)煉廠開工率下降至70.3%，較2017年全年水平降低3.4個(gè)百分點(diǎn)。在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為主營(yíng)煉廠開工率下降較大，地方煉廠開工率反而繼續(xù)提升。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究員獨(dú)立篩選納入研究，提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧咨詢第三方解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年限、樣本量、研究對(duì)象年齡分布與病理分期、分組情況、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

檢索后獲得相關(guān)文獻(xiàn)581篇文獻(xiàn)，最終納入19項(xiàng)

研究，其中英文9篇，中文10篇，涉及1 422例病人，其中ERAS組722例，對(duì)照組700例。研究篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究基本特征見(jiàn)表1。

LAS方法和本文方法的迭代過(guò)程如表5和表6所示?？梢钥闯觯捎诳紤]了克里金近似的誤差，本文方法的局域半徑稍大于LAS方法，采樣效率更高，求解精度也更好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我想開設(shè)一家畫廊。我的一些作品被越南和古巴的國(guó)家博物館收藏。2018年4月，越南政府向法國(guó)總統(tǒng)馬克龍贈(zèng)送了一張我的作品。我在法國(guó)、德國(guó)、巴西和越南做過(guò)一些大型電視節(jié)目。我的名字開始出現(xiàn)在一些媒體的“十大攝影師”榜單上，社交媒體也讓這一切迅速傳播開來(lái)。

納入的19項(xiàng)

研究中，共提出了11個(gè)影響RC病人術(shù)后康復(fù)的結(jié)局指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示,ERAS對(duì)RC病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(惡心嘔吐、肺部感染、尿路感染、腸梗阻)、住院費(fèi)用以及總住院時(shí)間的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)。ERAS對(duì)RC病人術(shù)后切口感染、漏尿、深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。詳見(jiàn)表4。術(shù)后首次排氣時(shí)間和總住院時(shí)間2個(gè)結(jié)局指標(biāo)各研究間異質(zhì)性較大,分析異質(zhì)性來(lái)源可能為:①各研究干預(yù)方案的具體實(shí)施內(nèi)容不全相同;②各研究針對(duì)病人具體病情, 快速康復(fù)實(shí)施內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)有所不同。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)研究的基本特征

由2名研究員采用Cochrane 系統(tǒng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

評(píng)價(jià)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、是否盲法、分配隱藏、選擇性報(bào)告結(jié)果、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、其他偏倚。根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量高低評(píng)為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)納入臨床對(duì)照試驗(yàn)和病例對(duì)照研究的質(zhì)量，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性及暴露評(píng)價(jià)。

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，定性資料采用比值比(odds ration，OR)為效應(yīng)量。各效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用

檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若研究間異質(zhì)性可接受(

>0.1且

<50%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究間異質(zhì)性明顯(

≤0.1且

≥50%)，分析異質(zhì)性來(lái)源后，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表2、表3)

2.3 Meta分析結(jié)果

他見(jiàn)到付玉正是黃昏。這天，在金石灘，一個(gè)禿頂?shù)睦夏腥?，在和一個(gè)妖艷的女人拍結(jié)婚照，暮靄中，這道風(fēng)景吸引了不少游人。李叔和擠在人群里，他發(fā)現(xiàn)這個(gè)半裸著后背的妖艷女人是付玉。老男人摟住她的腰，在眾人面前，這樣親她，那樣親她。她穿著潔白的婚紗，臉上涂著厚厚的一層粉，眼睛畫得像大熊貓一般。

2.4 敏感性分析

為檢驗(yàn)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，對(duì)每項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型分別進(jìn)行Meta分析，比較合并效應(yīng)量的差異大小，結(jié)果顯示兩種模型效應(yīng)值相近，表明研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性，詳見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 ERAS的臨床應(yīng)用

ERAS理念是由Kehlet等介紹，指由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成的快速康復(fù)小組對(duì)圍術(shù)期病人實(shí)施一系列的優(yōu)化干預(yù)措施，以減少手術(shù)應(yīng)激、維持機(jī)體正常生理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)病人快速康復(fù)

。目前已在結(jié)直腸切除、胃癌根治術(shù)、肝切除、肺葉切除、關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)中成功應(yīng)用

。ERAS處理方案要點(diǎn)為：①術(shù)前管理。采取術(shù)前宣教、術(shù)前2～3 h口服碳水化合物、術(shù)前不置胃管等措施，降低病人機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)免疫力，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)中管理。通過(guò)微創(chuàng)術(shù)式、術(shù)中維持正常體溫、合理液體輸注等措施，以減少手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間。③術(shù)后管理。術(shù)后采取安全有效的鎮(zhèn)痛方案、早期拔除導(dǎo)管、早期開始進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等措施，促進(jìn)病人的快速康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 ERAS對(duì)RC病人康復(fù)效果影響的Meta分析

①RC病人常因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷致其術(shù)后胃腸功能紊亂，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間是反映病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況的可靠指標(biāo)。本研究Meta分析結(jié)果顯示：ERAS組首次肛門排氣時(shí)間早于對(duì)照組。表明ERAS管理方式在病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面能起積極作用。②13篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了評(píng)價(jià)，觀察的并發(fā)癥包括惡心嘔吐、肺部感染、尿路感染、腸梗阻、尿漏、切口感染、深靜脈血栓等，與病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸及其生活質(zhì)量具有相關(guān)性。Meta分析結(jié)果顯示：ERAS在預(yù)防RC病人術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、尿路感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率效果顯著；在尿瘺、切口感染、深靜脈血栓方面雖然有降低趨勢(shì)，但其優(yōu)越性不明顯。③Meta分析結(jié)果顯示：ERAS能顯著縮短RC病人的住院時(shí)間，降低RC病人的住院費(fèi)用。表明在RC病人圍術(shù)期采取ERAS措施，可減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可加快病房的床位周轉(zhuǎn)，規(guī)范醫(yī)療資源。病人首次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間均存在明顯的異質(zhì)性，其原因可能是納入文獻(xiàn)的各研究中心手術(shù)方式不同、快速康復(fù)具體的措施及其依從性不盡相同等有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上所述，在RC病人圍術(shù)期管理中，由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成的康復(fù)小組對(duì)病人實(shí)施一系列ERAS優(yōu)化干預(yù)措施，可以明顯縮短病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少了術(shù)后住院時(shí)間，從而減輕病人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故推薦對(duì)RC病人實(shí)施快速康復(fù)方案。但仍存在一定的局限性：本研究納入分析的研究樣本量小，有必要開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究提供依據(jù)。

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