王 萌 張 林

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧沈陽 110847）

骨痿是指由于肢體軟弱無力而痿廢不用的一種病證，其對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病包括骨質(zhì)疏松癥、脊椎結(jié)核病、骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病等，尤其與骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀和體征最為相似[1]。藥對又稱對藥，系處方中相互依賴、相互制約以達(dá)到最佳治療效果的兩味藥[2]。近代中醫(yī)名家施今墨擅用藥對，認(rèn)為治療疾病應(yīng)在了解病機(jī)特點的基礎(chǔ)上明辨證候，再選擇相應(yīng)的藥對。筆者通過對近年來治療骨痿文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，歸納總結(jié)其中高頻藥對，并與骨痿六種常見病機(jī)（腎精虧虛、肝腎陰虛、脾胃虛弱、腎虛血瘀、脾腎陽虛、風(fēng)襲腎虛）對照分析[3-4]，認(rèn)為應(yīng)按照不同的病機(jī)采取適宜的治療方法，選擇相應(yīng)的藥對，科學(xué)合理用藥，方可獲得較好的臨床療效，現(xiàn)將骨痿之病機(jī)與相應(yīng)藥對分析如下。

1 骨痿之病因病機(jī)

“骨痿”一詞首見于《素問·痿論》，書中提道：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！睆埥橘e《景岳全書·非風(fēng)》云：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然?！痹凇夺t(yī)方考》中，吳昆認(rèn)為：“腎主督脈，督脈者行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉。骨枯髓減者，枯涸之極也。腎主骨，故曰骨痿?！笨梢?，古代醫(yī)家認(rèn)為骨痿發(fā)病是由于精血耗損，髓化生不足，不能濡養(yǎng)骨骼所致，故骨的生長發(fā)育首先與腎中精氣的盛衰相關(guān)。

腎藏精，主骨而生髓。若腎功能異常，則腎精化髓不足，骨不得髓養(yǎng)則痿弱無力，發(fā)為骨痿。又肝腎同源，腎陰與肝陰榮損與共，共同濡養(yǎng)筋骨。若肝腎之陰不能濡養(yǎng)筋骨，則會導(dǎo)致筋骨痿廢縱弛，運(yùn)動失常，發(fā)為骨痿。脾與胃相表里，脾在體合肉，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也；骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長而垢，發(fā)無澤；發(fā)無澤者，骨先死”，表明骨骼與肌肉關(guān)系密切，肌肉痿軟無力導(dǎo)致骨骼枯萎不用。脾胃主運(yùn)化，可腐熟飲食物，轉(zhuǎn)化并生成精微物質(zhì)，化生氣血，營養(yǎng)四肢骨肉。若脾胃虛弱，四肢百骸不得濡養(yǎng)，必然肉削骨枯，引發(fā)骨痿。血瘀是骨痿形成的重要病理基礎(chǔ)，《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比酥獨?，生于腎，腎虛則血脈鼓動無力，脈絡(luò)日久生瘀，骨骼失于濡養(yǎng)，同時瘀血不除，新血不生，血化精受阻，又會加重腎虛，引發(fā)惡性循環(huán)，導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。命火可以暖脾土，說明脾臟生成氣血等營養(yǎng)物質(zhì)需要依賴腎陽蒸騰氣化來溫煦，因此有“脾陽根于腎陽”之說，先天滋養(yǎng)后天，后天補(bǔ)養(yǎng)先天，精血互化，先后天相互滋養(yǎng)，精血不斷充盈，共同促進(jìn)骨的強(qiáng)健。若脾腎兩虛，則精血化生不足，無法充養(yǎng)骨骼，導(dǎo)致骨痿。《解圍元藪·軟癱風(fēng)篇》曰：“由風(fēng)冷賊邪中傷髓液……五臟無本，以致血氣虧乏?！憋L(fēng)邪由表入里，直中臟腑，損傷腎臟精髓，不能濡養(yǎng)骨骼，也可發(fā)為骨痿。

綜上，骨痿病變錯綜復(fù)雜，受多個臟腑影響，病證以本虛為主，虛實夾雜，“虛”多責(zé)之肝脾腎三臟虧虛，“實”則為瘀血阻滯、風(fēng)邪侵襲。

2 根據(jù)病機(jī)選用藥對

2.1 腎精虧虛——熟地黃配伍山茱萸 腎精虧虛型骨痿癥見頭暈耳鳴、脫發(fā)、精神疲倦、腰膝酸軟無力，多伴有腰部酸痛、夜尿增多等，治以補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)血填精?！独坠谥扑幮越狻ぞ矶莶可稀な斓攸S》載述：“封填骨髓，滋腎水……堅強(qiáng)骨髓。腎主骨，故入之”，指出熟地黃能夠滋養(yǎng)腎精、填充骨髓，使骨骼強(qiáng)健、下肢有力，為補(bǔ)益良劑。《本草新編·卷之四·山茱萸》載述：“溫肝經(jīng)之血，補(bǔ)腎臟之精……小便能縮……實益陰之圣丹、補(bǔ)髓之神藥”，指出山茱萸可以補(bǔ)益肝腎、填精生髓，有利于骨骼堅固，也有固澀精氣之功效。熟地黃補(bǔ)腎生精，山茱萸性澀能收斂，補(bǔ)益肝腎。熟地黃得山茱萸酸澀收斂之助，一補(bǔ)一斂，則補(bǔ)腎填精益髓之力更強(qiáng)，骨骼得以濡養(yǎng)，髓足則骨強(qiáng)，且山茱萸澀精而不閉精，為補(bǔ)精之獨絕，故能佐熟地黃以濟(jì)其填精增髓之功也。正如《本草新編》曰：“山茱萸得熟地，則其益始弘。蓋兩相須而兩相成也……然舍山茱萸之佐熟地，又何生精之速，添髓而益神乎”，認(rèn)為二藥相配，生精添髓之功更著。熟地黃、山茱萸伍用，見于《小兒藥證直訣》所載的六味地黃丸，可治療腎陰虛骨質(zhì)疏松癥。

現(xiàn)代研究表明，腸道菌群中的有益菌可以調(diào)控骨形成，進(jìn)而發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松癥的作用。山茱萸、熟地黃獨煎劑和合煎劑都能夠刺激腸道有益菌中的雙歧桿菌和乳酸菌生長，且合煎劑對有益菌的調(diào)控作用更加明顯[5-7]。研究表明，補(bǔ)腎壯骨湯（以熟地黃為君、山茱萸為臣，佐以其他補(bǔ)腎藥）聯(lián)合針灸治療骨質(zhì)疏松療效顯著，可以更好地促進(jìn)鈣鹽沉積與成骨細(xì)胞增殖，抑制骨吸收，有利于骨小梁結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，增加骨密度[8]。

2.2 肝腎陰虛——枸杞子配伍女貞子 肝腎陰虛型骨痿癥見腰膝酸痛、膝軟無力，患處有微熱感，并伴有脅肋隱隱作痛、小腿抽筋、形體消瘦、眼睛干澀等，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)液?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·第二卷·枸杞子、地骨皮解》提道：“枸杞子……為滋補(bǔ)肝腎最良之藥……壯筋骨，除腰疼”，認(rèn)為枸杞子可以補(bǔ)肝腎之陰、強(qiáng)筋健骨，可治療肝腎陰虛而引發(fā)的腰膝酸軟等癥狀。《本草經(jīng)解·卷三·木部·女貞子》記載：“女貞平苦益陰，則肌肉自豐、筋骨自健也”，《本草備要·木部·女貞子》也載述：“益肝腎……強(qiáng)腰膝”，均提及女貞子可補(bǔ)益肝腎之陰，豐肉而強(qiáng)筋骨。枸杞子和女貞子同歸肝腎兩經(jīng)，女貞子為補(bǔ)陰之上劑，但屬純陰至靜之品，虛寒之人服用恐腹瀉作痛；而枸杞子性微溫，既補(bǔ)肝經(jīng)之陰，又益腎水之陽，滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺。二藥相須為用，濟(jì)陰以應(yīng)其陽，使藥性不至寒涼，又可增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)液之功。

研究表明，壯骨止痛方中補(bǔ)陰組藥物女貞子-枸杞子藥對能夠顯著提升骨質(zhì)疏松模型雌鼠血清白細(xì)胞介素（IL）-10 水平，IL-10 是一種多功能細(xì)胞因子，可以通過抑制骨吸收起到骨保護(hù)的作用[9-10]。陳順賢[11]運(yùn)用以枸杞子、女貞子為主藥的滋補(bǔ)肝腎壯骨方治療60 例絕經(jīng)后肝腎陰虛型骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果顯示此方劑可增加患者骨密度，有效改善患者臨床癥狀。

2.3 脾胃虛弱——黃芪配伍當(dāng)歸 脾胃虛弱型骨痿癥見肢體痿軟無力、肌肉枯萎消瘦，且伴有氣短乏力、形體瘦弱、胃脹、食欲不振、大便溏泄等，治以健脾益胃、補(bǔ)氣生血。石氏傷科認(rèn)為，形體之抗拒外力，百節(jié)能以屈伸活動，氣之充也；血之化液濡筋，成髓養(yǎng)骨，也有賴于氣化[12]。氣血是形成骨髓的基礎(chǔ)性物質(zhì)，可維持骨骼生理功能，促進(jìn)骨的生長和發(fā)育，兩者生理上相輔相成，病理上互相影響?！侗静莩缭础ぞ砩稀け窘?jīng)上品·黃芪》載述：“黃芪內(nèi)資經(jīng)脈，外資肌肉，是以三證咸宜。又曰補(bǔ)虛者，乃補(bǔ)正氣之虛，而經(jīng)脈調(diào)和，肌肉充足也?！薄度杖A子本草》提及黃芪可“助氣，壯筋骨”，認(rèn)為其能補(bǔ)中氣、益元氣、調(diào)氣血，進(jìn)而豐盈肌肉、堅固骨骼。《本草正·上·芳草部》云：“當(dāng)歸……故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體……凡有形虛損之病，無所不宜……利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”，認(rèn)為當(dāng)歸可補(bǔ)氣生血而利筋骨，為血中氣藥。黃芪善補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸善補(bǔ)血和血，氣能生血，血能載氣。當(dāng)歸得黃芪而血有所生，黃芪得當(dāng)歸而氣有所依，二者共奏益氣生血暢營之功，推動全身氣血運(yùn)行，增肌強(qiáng)骨。二藥伍用見于《內(nèi)外傷辨惑論》中的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，方中重用黃芪，配伍當(dāng)歸，補(bǔ)氣以補(bǔ)血；也見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的干頹湯，主要用于治療肢體痿廢或偏枯、脈象極微細(xì)無力者，方中重用黃芪五兩來補(bǔ)養(yǎng)胸中之氣，其性主升，可助氣上達(dá)腦中，血液亦隨氣上注，配伍生血之主藥當(dāng)歸一兩，氣旺而血易生，黃芪得當(dāng)歸之濡潤，又不會過于燥熱。

實驗研究表明，芪歸合劑含藥血清可以提高成骨細(xì)胞增殖、分化和礦化的能力，促進(jìn)骨骼細(xì)胞增殖和分化，對骨質(zhì)疏松癥有著很好的治療效果，也可促進(jìn)腎病綜合征鼠的骨形成，升高骨鈣素濃度[13-14]。

2.4 腎虛血瘀——牛膝配伍杜仲 腎虛血瘀型骨痿癥見下肢痿軟、行走困難、腰膝部刺痛有定處，伴有患處局部發(fā)涼、喜溫喜按、疼痛感日輕夜重等，治以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀。《雷公炮制藥性解·卷三·草部中·牛膝》云：“牛膝……補(bǔ)精氣，利腰膝，填骨髓……破血結(jié)”，認(rèn)為牛膝有補(bǔ)精填髓、活血振痿之功效。《玉楸藥解·卷二·木部·杜仲》記載：“榮筋壯骨，健膝強(qiáng)腰……治腰膝酸痛，腿足拘攣，益肝腎，養(yǎng)筋骨”，認(rèn)為杜仲可補(bǔ)益肝腎、榮筋壯骨。杜仲直走下部筋骨氣分，牛膝直走下部經(jīng)絡(luò)血分，活血祛瘀，故每相須為用，以為筋骨氣血之需?！侗静菪戮帯ぞ碇弧づＯァ诽岬溃骸芭Ｏツ讼虏恐帲弥匝a(bǔ)兩膝，往往未見功效……但膝之堅實，非牛膝之可能獨健也。膝之所以健者，由于骨中之髓滿，髓空斯足弱矣。故欲膝之健者，必須補(bǔ)髓……故欲補(bǔ)骨中之髓者，又須補(bǔ)腎中之精也。雖牛膝亦補(bǔ)精之味，而終不能大補(bǔ)其精，則單用牛膝以治腎虛之膝，又何易奏效哉?！迸Ｏド谱呦虏?，用來補(bǔ)兩膝，但單獨使用，往往效果不佳，骨中髓滿則膝骨堅實有力，髓空則膝骨弱，必須配合補(bǔ)髓。骨之髓者即腎之精也，雖然牛膝也可補(bǔ)精，但始終不能大補(bǔ)其精，故配伍杜仲。杜仲其性也走下，補(bǔ)腎中之精，治腎虛之膝弱，膝強(qiáng)則足健，足健則筋骨強(qiáng)壯。二藥相伍共奏補(bǔ)腎活血、增強(qiáng)筋骨之功。

研究發(fā)現(xiàn)，杜仲-牛膝配伍可以顯著增加大鼠股骨骨密度，且效果優(yōu)于杜仲、牛膝單味藥[15-17]。牛膝與杜仲中的有效成分竹節(jié)參皂苷與松脂醇二葡萄糖苷聯(lián)用可有效降低骨質(zhì)疏松性骨折大鼠血清中骨鈣素以及堿性磷酸酶含量，明顯下調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-3基因表達(dá)，上調(diào)護(hù)骨素基因表達(dá)，以治療因雌激素缺乏所導(dǎo)致的大鼠骨質(zhì)疏松性骨折。王麗麗等[18]運(yùn)用以杜仲、牛膝為主藥的補(bǔ)腎生骨顆粒治療腎虛血瘀型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，結(jié)果顯示此方劑可明顯改善患者臨床癥狀，增加骨密度，促進(jìn)骨合成，改善骨代謝水平。

2.5 脾腎陽虛——淫羊藿配伍補(bǔ)骨脂 脾腎陽虛型骨痿癥見肢體痿弱無法直立、腰膝冷痛、形寒肢冷、腹中冷痛、腹脹、完谷不化、久泄久痢等，治以溫脾暖腎、助陽壯骨?！队耖彼幗狻ぞ硪徊莶俊は伸`脾》載述：“仙靈脾滋益精血，溫補(bǔ)肝腎……榮筋強(qiáng)骨”，認(rèn)為仙靈脾（即淫羊藿）溫補(bǔ)肝腎精血，榮筋強(qiáng)骨，主要治療腎陽虧虛引起的腰膝酸軟等?！侗静萁?jīng)解·卷一·草部上·補(bǔ)骨脂》曰：“補(bǔ)骨脂……補(bǔ)骨入腎，補(bǔ)真陽以生土，先天與后天相接，腐水谷而化精微，則勞者可溫，而傷者可益……補(bǔ)骨溫益陽氣，辛能潤髓，所以主之”，《本草新編·卷之二·補(bǔ)骨脂》言補(bǔ)骨脂“止腰膝酸疼，補(bǔ)髓添精”，均認(rèn)為補(bǔ)骨脂可溫補(bǔ)腎陽而暖脾，化生精微以壯腰膝?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“欲暖脾胃之陽，必先溫命門之火……火少則生氣，火壯則食氣，故火不可亢，亦不可衰……腎以氣為主，腎得氣而土自生也。”補(bǔ)骨脂主補(bǔ)命門之火，溫腎助陽，淫羊藿也可補(bǔ)命門而又不大熱。兩藥皆屬辛溫之品，合用補(bǔ)腎助陽之力增強(qiáng)，火可生土，陽氣得以溫補(bǔ)，氣血得以溫煦，則可濡潤骨骼，強(qiáng)筋健骨。

實驗表明，淫羊藿、補(bǔ)骨脂中含有的異黃酮類物質(zhì)，具有類雌激素樣作用，兩藥配伍后能顯著降低大鼠血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，此因子會增加破骨細(xì)胞的形成與活性，藥對組還可小幅度提高大鼠IL-10 水平，推測其可能通過抑制骨吸收以增強(qiáng)成骨細(xì)胞活動度，進(jìn)而達(dá)到對去卵巢骨質(zhì)疏松模型大鼠的治療效果[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷與補(bǔ)骨脂素之間存在相互拮抗的作用，可以減弱由環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的小鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化障礙[21]。以淫羊藿、補(bǔ)骨脂為主藥的仙靈骨葆可有效調(diào)節(jié)患者骨代謝水平，提高骨密度，減少疼痛[22-23]。

2.6 風(fēng)襲腎虛——桑寄生配伍獨活 風(fēng)襲腎虛而致的骨痿癥見腰膝冷痛，肢體關(guān)節(jié)麻木、屈伸不利，甚至變形，關(guān)節(jié)游走性疼痛、遇風(fēng)寒加重等，治以祛風(fēng)除濕、益腎強(qiáng)骨?！队耖彼幗狻ぞ矶つ静俊ど＜纳吩唬骸皦压菢s筋……治腰痛背強(qiáng)，筋痿骨弱”，表明桑寄生有強(qiáng)筋健骨之效。《雷公炮制藥性解·卷二·草部上·獨活》言獨活“主腰背酸疼，四肢攣痿……入少陰腎，以理伏風(fēng)”，表明獨活可以祛風(fēng)壯腰起痿。肝腎同源，且腎主骨，肝主筋，所以在祛風(fēng)除濕的基礎(chǔ)上也要注重調(diào)理肝腎。桑寄生擅長補(bǔ)益肝腎，也有祛風(fēng)濕之功；獨活擅長祛風(fēng)逐濕以通利關(guān)節(jié)，為祛筋骨間風(fēng)寒濕邪之首選。二藥伍用既可針對肝腎不足之病機(jī)，又可祛風(fēng)濕以治病因，且一補(bǔ)一通，扶正祛邪，相互為用，益腎強(qiáng)骨、祛風(fēng)除濕之力增強(qiáng)。二藥配伍見于《備急千金要方》中的獨活寄生湯。

劉尚智等[24]對比觀察獨活寄生湯與阿侖膦酸鈉片治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效，結(jié)果表明獨活寄生湯組雌二醇、骨鈣素、骨密度值明顯高于阿侖膦酸鈉片組，有效率較高。

3 結(jié)語

綜上，骨痿以肝脾腎虧虛為本，瘀血痹阻、風(fēng)濕侵襲為標(biāo)，具有虛實夾雜、多瘀多風(fēng)的特點，因此治療骨痿強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾氣、骨筋肉并重，同時也應(yīng)輔以活血、祛風(fēng)之法。運(yùn)用藥對治療骨痿也需辨證，要充分掌握骨痿患者的病機(jī)特點，辨別虛實，把握緩急，同時不拘泥于單一藥對，可針對病機(jī)要素靈活運(yùn)用多種藥對以達(dá)到更好的治療效果。