喻 錦 儲全根 李飛翔 許笑雯 劉德勝 韓 娟 胡 慧

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)徽學(xué)分中心，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部，安徽合肥 230061）

程文囿，字觀泉，號杏軒，安徽歙縣人，為清代新安醫(yī)家，臨床以內(nèi)、兒、婦科見長，著有《醫(yī)述》《杏軒醫(yī)案》?！夺t(yī)述》是其博覽《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代諸家之論，采其精當(dāng)者匯集而成?！缎榆庒t(yī)案》則為其一生臨床經(jīng)驗之總結(jié)，也是他學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn)。其中關(guān)于婦科病的診治體現(xiàn)了其一貫重視溫補(bǔ)的思想，現(xiàn)分析如下。

1 溫補(bǔ)思想來源

杏軒立足《內(nèi)經(jīng)》，師法仲景，熟讀深研經(jīng)典，對劉完素、李東垣、朱丹溪、張景岳、趙獻(xiàn)可等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗多有研究，從中汲取精華，兼收并蓄，其中尤其推崇張景岳，受景岳溫補(bǔ)思想影響甚大。如“洪荔原翁挾虛傷寒”案中，程氏認(rèn)為“陽根于陰，汗化于液，云騰致雨之妙，獨(dú)景岳先生得之”，倍贊張景岳所創(chuàng)制的理陰煎、麻桂飲、大溫中飲等方，稱其為“長沙之功臣，而補(bǔ)其所未備”[1]。從《杏軒醫(yī)案》中所用溫補(bǔ)之方看，有補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、兩儀煎、理陰煎、附子理陰煎、附子理中湯、暖肝煎、大補(bǔ)元煎、右歸飲、六味回陽飲、地黃飲子等[2]。這些溫補(bǔ)方劑大多來源于《景岳全書》，于此可見一斑。據(jù)儲全根教授粗略統(tǒng)計，《杏軒醫(yī)案》中用溫補(bǔ)治法者約有80余案，占全書所有病案近50%[2]；據(jù)趙永璐統(tǒng)計，在《杏軒醫(yī)案》中，用藥頻次最多的為甘草、人參、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸和白術(shù)，補(bǔ)虛藥的使用頻次在使用頻次排名前32位的藥物中居于首位[3]。醫(yī)案中多次使用人參、附子、熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、鹿茸等溫補(bǔ)之品，注重脾腎，擅長氣血雙補(bǔ)、甘溫除熱之法，可見程氏對溫補(bǔ)法的推崇，這一點(diǎn)也體現(xiàn)在其對婦科病的治療中。

2 婦科臨證注重溫補(bǔ)

2.1 經(jīng)帶疾病重視溫補(bǔ)沖任 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》云：“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。”程氏認(rèn)為沖任二脈與女子的經(jīng)帶胎產(chǎn)密切相關(guān)，沖任損傷是導(dǎo)致女子月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)疾病的重要原因。如“張觀察如夫人，經(jīng)期不調(diào)”一案中，此婦先天稟薄，情志抑郁，每值經(jīng)期便惡寒發(fā)熱、腰背酸痛、脈象細(xì)澀。程氏認(rèn)為沖任失調(diào)、氣少血虛為月事失調(diào)之主因，令其間進(jìn)加味歸脾湯以調(diào)養(yǎng)心脾，常服毓麟珠以補(bǔ)益沖任，脾腎同治。又如“鮑蒔春部曹尊堂，血枯久傷奇經(jīng)”一案中，婦人“恙經(jīng)年遠(yuǎn)，腰膂刺痛，轉(zhuǎn)側(cè)維艱，小便血淋，痛引少腹”，程氏辨其病因為“產(chǎn)育多胎，沖任受虧，陰血耗傷”，久病損傷奇經(jīng)八脈，血?？仗摚柧S為病，尋常養(yǎng)陰益氣之藥難以奏效，故治以四烏鲗骨一藘?nèi)阃?，以血肉有情之品益精補(bǔ)血，調(diào)理奇經(jīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰虛陽搏謂之崩，陽氣內(nèi)動，發(fā)為心下崩者此也?！薄敖瓔D崩證”案中，此婦病經(jīng)日久，形瘦陰虧，舊春經(jīng)阻崩暈，現(xiàn)又延期兩月，辨崩證乃陽氣內(nèi)動、沖脈不固所致，因“沖為血海，血猶水也。若江河之流行，設(shè)有枯涸崩決，其為患也大矣”。程氏恐其崩證復(fù)發(fā)，主張“養(yǎng)腎陰以濟(jì)心陽，兼培沖任”，以期血?dú)庹{(diào)勻，經(jīng)期恢復(fù)正常。在“方氏女孩帶下罕見之證”一案中，女孩夜間遺溺，常以帛墊臥，晨起帛上有白物，后頻下不已，且面黃肌瘦，飲食減少。程氏認(rèn)為先天稟弱，沖任不充為“女夜遺溺”之主因。以脾腎立論，令其夜服地黃丸以滋養(yǎng)水中之火，早服參苓白術(shù)散健脾益氣，匝月見效。

2.2 胎產(chǎn)崩漏力倡溫補(bǔ)氣血 氣為血之帥，血為氣之母，氣血是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。宋代《婦人大全良方》言“女子以血為本”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》提出：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，女子的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳與血密切相關(guān)。程氏對于半產(chǎn)、產(chǎn)后之出血危證，主張大補(bǔ)氣血，以固其脫，認(rèn)為“胎前諸病，尚須培養(yǎng)氣血，況乎產(chǎn)后百脈空虛，不言可知矣”[4]。因此，對于妊娠期半產(chǎn)出血或產(chǎn)后大出血者，程氏力戒寒涼藥物，而使用甘溫之品以資氣血化生。正如其在《醫(yī)述·女科原旨·產(chǎn)后》所云：“產(chǎn)后已亡血，而又有血崩之證者，多屬陰虛氣脫所致。血脫須益其氣，純用血藥無濟(jì)也?！逼淞Τa(bǔ)氣固脫之獨(dú)參湯、補(bǔ)益心脾之歸脾湯、升陽舉陷之補(bǔ)中益氣湯等。如“汪心滌兄夫人，半產(chǎn)血暈危證”一案中，患婦體孱多病，小產(chǎn)后“血來如崩，昏暈汗淋，面白如紙，身冷脈伏”。程氏力排眾人“用參恐阻惡露”之議，以回陽益氣固脫之參附湯止崩，續(xù)用人參、白術(shù)、黃芪、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子等補(bǔ)益之藥大劑濃煎，再投歸脾湯以挽回險勢。后“張效伊翁夫人”一案，證同前案，程氏亦照此法治驗?！昂檎偻の谭蛉?，胎動血暈”案中亦是投以補(bǔ)氣固脫之獨(dú)參湯急救保全?！澳硧D胎動下血”一案，施以補(bǔ)中益氣湯加阿膠，方中人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)補(bǔ)益氣血，升麻、柴胡升陽舉陷，后用補(bǔ)藥收功?！爸彀俅盒至顙鸢氘a(chǎn)崩暈”案亦是數(shù)次重用甘溫補(bǔ)氣之方使病人渡過危證。

2.3 遣方用藥強(qiáng)調(diào)益氣溫陽 程氏遣方用藥立足脾腎，注重健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽。喜用甘潤溫養(yǎng)之藥補(bǔ)益脾胃、健脾益氣，血肉有情等溫補(bǔ)之品填精補(bǔ)腎、溫補(bǔ)培元。對于產(chǎn)后虛證發(fā)熱，亦遵循“甘溫除大熱”之旨，如“產(chǎn)后血虛，治宜四物湯，加炮姜之苦溫從治，使陽歸于陰。若血?dú)饩闾?，惡寒發(fā)熱，煩躁作渴，宜十全大補(bǔ)湯。對于產(chǎn)后陰血暴亡大熱之證，應(yīng)急用獨(dú)參湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯，使無形生出有形，陽生陰長之妙”（《醫(yī)述·女科原旨·產(chǎn)后》）。在“方芷南茂才夫人，產(chǎn)后心脾兩虧之證”案中以歸脾湯培養(yǎng)心脾化源，補(bǔ)益氣血。婦人下血重癥案例中使用補(bǔ)氣固脫之獨(dú)參湯、參附湯，如“續(xù)翁媳升冶兄令政半產(chǎn)，胎下血暈”案中重用人參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫。“吳婦血崩”案中，程氏用甘溫益氣之法投以黑歸脾湯，按心、脾、肝三經(jīng)用藥，甘溫培固，培養(yǎng)心脾，化生氣血，以急固無形之氣，使血得其統(tǒng)，血得其藏。此外，程氏重溫補(bǔ)的思想也體現(xiàn)在婦人所患其他病證中，如“汪商彝翁夫人，風(fēng)寒襲絡(luò)之證”一案，程氏方用當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、巴戟天、附子、鹿角膠霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝等溫補(bǔ)腎陽之品，養(yǎng)血同時溫通脈絡(luò)，收效奇佳。這顯然是受景岳治外感思想之影響?！胺绞蠇D目疾誤治變證”一案，方氏婦本體血虛，偶患目疾，他醫(yī)誤用寒涼藥，患者出現(xiàn)暈厥變證，程氏認(rèn)為“寒下耗傷真陽，陽氣暴脫”，速投通脈四逆湯，但患者昏迷不醒，藥難下咽，遂急用艾火灸氣海、關(guān)元以回陽救逆，復(fù)進(jìn)前藥，待其蘇醒繼續(xù)服用左歸飲及滋補(bǔ)肝腎之方善其后，后病愈目明。

3 驗案舉隅

案1.先天稟薄，情志欠舒，心脾抑郁，診脈細(xì)澀，細(xì)為氣少，澀主血虛。問寢食如常，惟月事失調(diào)，每值經(jīng)期，灑淅寒熱，腰膂酸疼。按沖為血海，任主胞胎，二脈交通，乃能有子。脈證若此，即無他患，恐難孕育。間進(jìn)加味歸脾湯，調(diào)養(yǎng)心脾氣血之源，常服毓麟珠，補(bǔ)益沖任，陰陽和協(xié)，沖任調(diào)勻，則合浦珠還，藍(lán)田玉茁，可預(yù)必也。（《杏軒醫(yī)案·輯錄》）

析：沖脈為經(jīng)水之本，調(diào)沖任而月事以時下，此婦“先天稟薄，心脾抑郁”，參合脈證，程氏診為氣少血虛，施以加味歸脾湯健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血。令其常服毓麟珠，方用八珍湯補(bǔ)益氣血，菟絲子、杜仲、鹿角霜溫養(yǎng)肝腎。此案立足脾腎，既補(bǔ)先天以益腎精，又補(bǔ)后天以生氣血，使精血充足，以達(dá)“陰陽和協(xié)，沖任調(diào)勻”之功。

案2.質(zhì)虧生育多胎，此番重身三月，又復(fù)半產(chǎn)，氣隨血脫，昏暈頻發(fā)，幸賴獨(dú)參湯挽回。日來熱發(fā)不退，時時怯寒，舌白喜飲熱湯，頭痛形倦，脈急無力。合參脈證，明是氣血兩虛，即有外邪，投鼠忌器。丹溪云：“產(chǎn)后當(dāng)以大補(bǔ)氣血為主，他證從末治之?！狈赂蕼爻鬅嶂?。下午復(fù)診，脈象仿佛。早間服藥，安眠片時，頃復(fù)寒熱交作，此屬陰陽兩虛，正氣不勝，非瘧證也。原方更進(jìn)一渣，明日再議。兩進(jìn)甘溫，昨午寒后熱甚，扶掖下床，小溲遺出，直至半夜，熱始漸緩，切恐今午寒熱復(fù)來，撐持不住。揣其寒熱之故，非陰陽兩虧，即正虛邪陷。當(dāng)時危迫，不問有邪無邪，一意扶元固本。蓋輔正即所以祛邪也?！侗静荨分^：“人參能回元?dú)庥跓o何有之鄉(xiāng)?！惫湃酥螝怆S血脫之候，悉仗參力斡旋。昨藥分兩，固雖加重，惜乏參力，故難奏效耳。昨午寒熱仍來，神形益倦，二更后，熱勢漸平。然起床勞頓，即作昏暈，頃進(jìn)診間，暈又復(fù)發(fā)。連服溫補(bǔ)大劑，尚未見功，即云寒熱由于外因，睹此狼狽情形，焉可再從標(biāo)治。

仍守原制，佐以河車，亟挽真元……暫與香砂六君，俟其痛瀉愈后，仍須峻補(bǔ)其元，冀圖恢復(fù)。（《杏軒醫(yī)案·輯錄》）

析：此案婦人生育多胎，又復(fù)半產(chǎn)，氣隨血脫，程氏予以獨(dú)參湯挽回。而后發(fā)熱怯寒，喜飲熱湯，參合脈證，程氏診為氣血兩虛，遵循“甘溫除大熱”之旨，兩進(jìn)溫補(bǔ)。三診時寒熱復(fù)來，程氏揣其“陰陽兩虧”或“正虛邪陷”，堅持扶元固本，重用人參回陽固脫，連服數(shù)劑溫補(bǔ)后仍未見功，程氏仍守原制，佐以溫補(bǔ)之紫河車亟挽真元。四診時，熱勢漸平，但體倦無力，氣怯懶言，參合脈證，程氏認(rèn)為此婦半產(chǎn)崩暈，血?dú)獯筇?，?dāng)進(jìn)一步補(bǔ)元?dú)w脾，從營養(yǎng)著手，待危證過后仍“須峻補(bǔ)其元，冀圖恢復(fù)”。由此案可見程氏對溫補(bǔ)法及溫補(bǔ)藥的重視。

4 結(jié)語

程杏軒作為新安溫補(bǔ)派代表醫(yī)家之一，深諳女子“以血為本，以血為用”的特點(diǎn)，對于婦女經(jīng)帶和胎產(chǎn)前后諸多病證，重視溫補(bǔ)氣血，或著眼于脾，或著眼于腎，或脾腎并重，沖任并調(diào)，其學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗值得后輩學(xué)習(xí)和運(yùn)用。