陳海洋 張 瑋

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

張伯禮院士[1]認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)理論的哲學(xué)理念是中醫(yī)臨床思維的核心內(nèi)容和基本綱領(lǐng)，必須要傳承，這也是中醫(yī)學(xué)術(shù)長(zhǎng)青的內(nèi)生動(dòng)力。劉渡舟教授曾提出：“中醫(yī)學(xué)有三大觀，即整體觀、辯證觀、恒動(dòng)觀”[2]，臨證有此三大觀則立法處方恒挈其要。仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[3]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)虛勞病篇）全篇論述血痹與虛勞的條文共計(jì)18條，尤其突顯其整體觀、辯證觀、恒動(dòng)觀之臨床思辨特點(diǎn)。筆者不揣淺陋，以此“三觀”為綱，闡釋仲景虛勞病篇的辨治理念。

1 整體觀

中醫(yī)四診是基于人體及環(huán)境復(fù)雜系統(tǒng)的整體觀，通過(guò)感性來(lái)感知癥狀體征，理性來(lái)分析內(nèi)在疾病發(fā)生和傳變機(jī)理，從而完成整個(gè)立法和處方的思維過(guò)程，這也是中醫(yī)個(gè)體化診療優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要方面。

1.1 血痹虛勞，合論有據(jù) 虛勞病篇前2條論述外感血痹病，后16條論述虛勞病。張錫純[4]曰：“益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者，并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也?！毖圆∈峭飧兴绿搫诓〉那捌陔A段，血痹久而不愈則邪更深入，遷延發(fā)展為虛勞。血痹病與虛勞病合篇而述，方不失疾病發(fā)展的漸進(jìn)性、完整性。

1.2 癥繁機(jī)變，憑脈統(tǒng)綱 虛勞病因其氣血陰陽(yáng)虧虛而常處于陰陽(yáng)互損的動(dòng)態(tài)發(fā)展之中，虛勞病癥狀繁雜并無(wú)特定的主癥，然從脈象測(cè)病機(jī)總為氣血陰陽(yáng)虧虛。篇中立虛勞病脈象提綱曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄按蟆毖云湫?，“虛”言其力，臨證時(shí)二者不可斷然分離，需從整體觀將二者結(jié)合，意在表明虛勞病脈象應(yīng)該結(jié)合脈的形體和力量進(jìn)行體會(huì)，并非特征性大脈或虛脈。仲景常以復(fù)合脈象突顯病機(jī)，指導(dǎo)辨治，如“虛沉弦、虛弱細(xì)微、極虛芤遲、芤動(dòng)微緊、浮弱而澀”等。趙云芳等[5]認(rèn)為“大”概括了“浮、浮大、大、芤、革”一類(lèi)脈象，“極虛”概括了“沉、弦、細(xì)、弱、遲”一類(lèi)脈象。這提示我們虛勞病脈象以“大”和“極虛”為主。

1.3 治兼五臟，猶重固本 仲景治療虛勞病重視脾腎，善調(diào)先后天，分別以小建中湯和八味腎氣丸為培補(bǔ)脾腎之主方，后世醫(yī)家將此發(fā)展為治療虛勞病的兩大法門(mén)——輕則建中、重則補(bǔ)腎。比如現(xiàn)代醫(yī)家治療癌因性疲乏多宗仲景之旨，重視脾腎，重在甘溫扶陽(yáng)以建中氣[6]。仲景秉整體觀，治療虛勞病繼承《難經(jīng)》關(guān)于“五損”的治療法則[7]，即“損其肺者益其氣”，在肺以黃芪建中湯加半夏以培土生金；“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，在心以桂枝加龍骨牡蠣湯平調(diào)陰陽(yáng)，斂陽(yáng)攝陰；“損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫”，在脾以小建中湯建立中氣，調(diào)其飲食；“損其肝者，緩其中”，在肝則以酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱以安其神；“損其腎者，益其精”，在腎以八味腎氣丸滋陰扶陽(yáng)以化生腎氣。虛勞病以五臟虛損為本，治五臟虛損的立法之理深遠(yuǎn)、組方之意精當(dāng)，需深思而不可膠柱鼓瑟，方可得仲景整體觀辨治之精髓。

1.4 調(diào)和陰陽(yáng)，緩補(bǔ)固守 虛勞病病機(jī)可總括為在內(nèi)虛損性陰陽(yáng)失調(diào)，在外營(yíng)衛(wèi)虛弱。虛勞病難取速效，故仲景從整體觀出發(fā)，于眾方之中立桂枝湯為基礎(chǔ)方以建中州、調(diào)陰陽(yáng)、緩補(bǔ)固守，并衍生出黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、炙甘草湯等一系列陰陽(yáng)并調(diào)、緩補(bǔ)固守的方劑。桂枝湯不為解表專(zhuān)設(shè)，外可解表和營(yíng)、振奮衛(wèi)氣，內(nèi)可健脾和肝、補(bǔ)養(yǎng)氣血[8]。

2 辯證觀

鄧中甲教授[9]曰：“中醫(yī)的辯證觀主要源于古代的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的實(shí)質(zhì)是對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律?！惫蕦?duì)立統(tǒng)一規(guī)律、一分為二的思想運(yùn)用于臨床疾病診療即為中醫(yī)辯證觀的集中體現(xiàn)。

2.1 因多證變，其病則一 虛勞病篇云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出……加被微風(fēng)，遂得之。”強(qiáng)調(diào)平素安逸少勞、養(yǎng)尊處優(yōu)之人，看似肌肉豐滿(mǎn)，實(shí)則痰濕內(nèi)盛，筋骨、營(yíng)虛衛(wèi)弱，腠理不固，抵御外邪能力較差，故稍事勞動(dòng)則氣隨汗泄，恰逢風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致血行遲滯不通而成血痹病。又云：“五勞虛極羸瘦……勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷?！本C上，仲景指出，勞倦之人可患虛勞，安逸之人亦可患虛勞，且提示治療虛勞病不可專(zhuān)事于補(bǔ)，實(shí)為啟發(fā)后來(lái)學(xué)者一分為二辯證看待本病。

2.2 審脈知機(jī)，重在對(duì)比 虛勞病病因病機(jī)兼夾，癥狀繁多，仲景著重對(duì)比，多以脈象言病機(jī)，這也是仲景著作的一大突出特點(diǎn)。虛勞病篇全篇18條，涉及脈象的有12條?！胺蚰凶悠饺?，脈大為勞，極虛亦為勞”，此處“脈大”指脈形大而無(wú)根，是陰精虧虛、陽(yáng)氣外浮之象；“極虛”指脈力弱而無(wú)神，是陰精內(nèi)損、脈體不充之象。兩種脈象相反但病機(jī)一致?！澳凶用}虛沉弦……此為勞使之然”，脈虛沉弦表明陽(yáng)氣虛甚，陽(yáng)損及陰。“勞之為病，其脈浮大……酸削不能行”，脈浮大表明陰血虧虛，陽(yáng)氣外浮。以平人顯勞脈，是與虛勞病人相對(duì)比，意在表明罹患虛勞者不必癥狀盡顯，切不可見(jiàn)癥治病，無(wú)癥當(dāng)參其脈。

2.3 知其順逆，補(bǔ)有多法 對(duì)于虛勞病篇第14條所注“及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩”，歷來(lái)頗有爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為半夏燥濕化痰，以攻為補(bǔ)，細(xì)品之卻稍顯牽強(qiáng)。攻邪雖是祛除病邪以扶助正氣，但與補(bǔ)法相比，體現(xiàn)的是一種不同的治療思維和方法，兩者不可等同。對(duì)于“補(bǔ)氣加半夏”需辯證看待，不應(yīng)囿于藥物固有功效，而應(yīng)結(jié)合感邪臟腑及與其相聯(lián)系臟腑的特點(diǎn)和與之相配伍的藥物來(lái)理解其內(nèi)涵。臟腑層面，正如鄧中甲教授認(rèn)為胃氣的通降和順，并非胃腑獨(dú)自之功，還與脾氣的運(yùn)化升清、肝氣的疏泄升發(fā)、肺氣的宣發(fā)肅降、大腸的通降下行等臟腑功能密切配合[10]；配伍層面，蔣永光教授認(rèn)為可通過(guò)“空間矢量法”對(duì)方劑配伍功效傾向進(jìn)行判斷，認(rèn)為藥物之間性味功效可以相互作用，并且藥物的劑量、劑型等也是影響組方最終效用方向的關(guān)鍵因素[11]?！把a(bǔ)氣加半夏”中的“補(bǔ)”并非傳統(tǒng)意義上用補(bǔ)益肺氣的藥物去實(shí)現(xiàn)補(bǔ)的效果，此種“補(bǔ)”可理解為“矢量補(bǔ)法”，即黃芪、生姜、白芍等藥物在性味和功效配伍上升降同調(diào)、斂散并施，藥效方向與臟腑特性相契合，從而實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)益肺氣的效果。

3 恒動(dòng)觀

國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授基于整體恒動(dòng)觀研究《傷寒論》，分別從六經(jīng)傳變、失治誤治、四診辨證、治法方藥等方面闡釋經(jīng)典[12]，并提出拓展經(jīng)方運(yùn)用的八大途徑[13]，如整體恒動(dòng)活用葛根芩連湯治療多種疾病等[14]?！督饏T要略》雖以病統(tǒng)綱，然這種辨治觀念卻顯現(xiàn)于每一種疾病辨治過(guò)程中，為后世醫(yī)家構(gòu)建了完備的中醫(yī)思維體系。

3.1 邪侵深淺，憑脈知變 虛勞病篇云：“疲勞汗出……但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣。”本條文指因過(guò)勞汗出，邪風(fēng)乘虛入血，導(dǎo)致氣血痹阻于外，屬于邪侵較輕。而另一條云：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊……風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”“微”乃陽(yáng)氣不足之象，“緊”主寒，陰位見(jiàn)陽(yáng)脈則提示邪氣之重，屬于邪侵較深。前者邪淺病輕，故以針刺引動(dòng)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣行則邪氣去；后者邪深病重，此時(shí)針刺引動(dòng)自身陽(yáng)氣力量甚微，故以桂枝湯減去甘草之緩，倍辛散之生姜合溫通之桂枝通陽(yáng)行衛(wèi)，專(zhuān)走肌表，并加黃芪助衛(wèi)祛邪。此兩條條文以脈象變化來(lái)說(shuō)明邪氣逐漸深入、病情逐漸加重的情形，但治法總體為通陽(yáng)行衛(wèi)，代表性地反映了仲景辨治疾病的恒動(dòng)觀。

3.2 證有緩急，治隨證變 虛勞病篇第8條后附方兩首，桂枝加龍骨牡蠣湯和天雄散。李今庸教授[15]考證條文順序應(yīng)該是：“失精家……為清谷亡血失精，天雄散主之。脈得諸芤動(dòng)微緊……桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”此兩方證同屬陰陽(yáng)兩虛而見(jiàn)元陽(yáng)衰憊和陽(yáng)氣浮動(dòng)之象。對(duì)失精輕癥，仲景恐補(bǔ)陽(yáng)則傷陰動(dòng)火，滋陰則傷陽(yáng)，故以甘潤(rùn)之桂枝湯平調(diào)陰陽(yáng)，加龍骨潛陽(yáng)、牡蠣攝陰，固攝精氣，務(wù)使陰陽(yáng)相互維系；而對(duì)失精重癥，仲景補(bǔ)陽(yáng)攝陰，以天雄散溫下焦元陽(yáng)，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，白術(shù)、桂枝建運(yùn)中氣，三焦并行，標(biāo)本兼治。疾病由輕到重，治療亦隨之而變，亦體現(xiàn)了恒動(dòng)理念。

3.3 陰陽(yáng)互根，虛極相損 虛勞病證因復(fù)雜，然其劃分不外乎陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛。陰陽(yáng)互根互用，虛勞病篇中虛勞或由陰虛漸損及陽(yáng)，或由陽(yáng)虛漸損及陰，如虛勞里急、虛勞遺精等癥[8]。從張景岳治療虛損性疾病的方法中可充分領(lǐng)會(huì)仲景陰陽(yáng)互根互用思想[16]，葉天士辨治虛勞病也極為推崇仲景從陰陽(yáng)互根互用角度辨治虛勞的思想[17]。由于陰虛陽(yáng)虛會(huì)相互轉(zhuǎn)化，治療亦不可僅針對(duì)其中之一，要秉承恒動(dòng)觀，密切觀察疾病的變化，隨時(shí)調(diào)整處方，或于陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。

3.4 虛實(shí)轉(zhuǎn)化，知常達(dá)變 “邪之所湊，其氣必虛?！痹S叔微[18]曰：“留而不去，其病為實(shí)?！痹S氏一語(yǔ)道破疾病發(fā)展過(guò)程中病理狀態(tài)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化與兼夾，虛與實(shí)并非一定對(duì)立。虛勞日久則氣虛血滯，從而進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)生瘀血，進(jìn)而又加重氣血虛衰，兩者互為因果，甚則形成“虛勞干血”。虛勞病篇第8條因虛損程度不同而設(shè)桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散兩方，第18條因虛勞遷延日久而設(shè)大黃?蟲(chóng)丸，這兩條反映了疾病的進(jìn)展和虛實(shí)轉(zhuǎn)化，治應(yīng)“潤(rùn)以濡其干，蟲(chóng)以動(dòng)其瘀，通以去其閉”[19]?？梢?jiàn)，治療虛勞不僅需關(guān)注其“常”，更當(dāng)重視其“變”。如肝纖維化、肝硬化、肝癌等慢性肝病，考慮其虛實(shí)變化，研究者將大黃?蟲(chóng)丸用于這些疾病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[20]和臨床治療[21-22]，均取得明顯療效。張瑋等[23]認(rèn)為仲景治療虛勞干血立“補(bǔ)虛化瘀法”之典范，認(rèn)為此法亦適用于慢性肝病，如臨床“補(bǔ)虛化瘀法”組方中藥可以明顯改善自身免疫性肝炎的癥狀、體征、肝功能和各項(xiàng)免疫指標(biāo)。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥事業(yè)的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展，須以中醫(yī)思維統(tǒng)御；中醫(yī)思維的繼承、傳播和發(fā)揚(yáng)，須以臨床思維先行[24]。葉天士不拘仲景原方而盡得其旨，將整體觀、辯證觀、恒動(dòng)觀的思維方式貫穿于虛勞病辨治之始終[25]。今人學(xué)習(xí)經(jīng)典僅專(zhuān)注于總結(jié)方證以為其用，而忽略中醫(yī)臨床辨治思維之要，殊不知方劑的創(chuàng)制和靈活運(yùn)用均需具有哲學(xué)理念的中醫(yī)辨治觀來(lái)指導(dǎo)，就像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還原論雖然發(fā)展迅速，但由于疾病的復(fù)雜性、系統(tǒng)的相關(guān)性，最終不得不轉(zhuǎn)向系統(tǒng)生物學(xué)研究。系統(tǒng)生物學(xué)的整合思想理念與中醫(yī)學(xué)整體觀、辯證觀、恒動(dòng)觀不謀而合[26]。通過(guò)分析仲景的虛勞病辨治觀，為我們治療現(xiàn)代慢性虛損性疾病開(kāi)拓了思路。