王 靜 馬雪顏 于 河 張寧寧 王 洋 王振東 劉鐵鋼

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

指導(dǎo)：谷曉紅

胃腸積熱是無(wú)形或有形熱邪壅于胃腸，致胃腸氣分熱盛的證候，病位涉及胃、大腸，多見于小兒，以手足心熱、唇紅、食欲異常、夜臥不安、大便干結(jié)、小便黃、舌質(zhì)紅苔黃厚、脈滑等為主要臨床表現(xiàn)[1]，飲食積滯是其形成的主要原因。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，易受外邪侵襲，邪氣入肺易化熱，與壅于胃腸之熱上下相搏發(fā)為肺胃（腸）積熱證，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、扁桃體炎、鼻炎、肺炎喘嗽、便秘、遺尿、尿血、抽動(dòng)障礙等癥狀。

谷曉紅教授為首都名中醫(yī)，第六批北京市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用溫病學(xué)辨治思路治療溫病及相關(guān)熱證。銀萊湯是谷教授臨床治療肺胃（腸）積熱的經(jīng)驗(yàn)方，適用于：胃腸積熱，郁而化熱，上蒸于肺，發(fā)為肺胃（腸）積熱；或肺衛(wèi)外感，邪熱不除，下傳胃腸致肺胃（腸）積熱。方中金銀花清熱解毒，萊菔子降氣化痰、消食導(dǎo)滯，二者共為君藥；連翹清宣肺經(jīng)熱邪；黃芩、魚腥草、前胡清熱化痰下氣；全瓜蔞清肺瀉熱滌痰、利膈寬胸、滑腸通便。諸藥合用，使上焦得宣、中焦得運(yùn)、下焦得通。筆者有幸跟隨谷教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將谷教授運(yùn)用銀萊湯治療小兒肺胃（腸）積熱證驗(yàn)案4則介紹如下。

1 感冒（急性上呼吸道感染）

王某，男，3歲6個(gè)月。2021年2月16日初診。

主訴：發(fā)熱13 h。家長(zhǎng)訴昨日患兒外出汗出當(dāng)風(fēng)，夜9時(shí)許體溫升高，最高39.4 ℃，伴噴嚏、流清涕，予布洛芬混懸液2次，藥后熱退，旋即復(fù)升。查體：體溫38.2 ℃，咽鮮紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)未見明顯異常。刻診：發(fā)熱，無(wú)汗，面紅，唇鮮紅而干，流濁涕，色黃質(zhì)黏，口渴，納差，小便色黃，大便2日未行，指紋紫滯，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)?；純浩剿叵彩逞蛉猓谧蛲硎?盤羊肉。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：感冒，肺胃（腸）積熱證。治以辛涼宣肺，清瀉積熱。方選銀萊湯加味。處方：

金銀花20 g，萊菔子10 g，連翹15 g，前胡10 g，全瓜蔞15 g，魚腥草20 g，黃芩10 g，蘆根20 g，白茅根20 g，石膏15 g。2劑。顆粒劑，每日1劑，隔4 h分3次用粳米湯沖溫服。

2021年2月17日二診：患兒服藥后體溫降至37.6 ℃左右，大便通，排出污泥樣黑色黏便，量不多。今晨起體溫37.2 ℃，無(wú)發(fā)熱，唇紅，流涕，清濁相間，色黃濁者多，偶有咳嗽，咳聲重濁，口臭，手心熱，睡眠不寧，蹬被磨牙，舌仍紅，黃厚苔有褪去跡象。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。予初診方去石膏加浙貝母10 g、玄參10 g、辛夷10 g，2劑。顆粒劑，開水沖溫服，1劑分3次服，每日服用2次。囑清淡、不過(guò)量飲食。

2劑服完，患兒諸癥減退。對(duì)患兒及家屬進(jìn)行健康教育，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)捏脊、摩腹等，并予生活指南宣傳冊(cè)。2021年4月因咳嗽前來(lái)就診，訴患兒生病次數(shù)較前明顯減少，飲食結(jié)構(gòu)也在逐漸改變，繼予銀萊湯調(diào)治數(shù)次，諸癥悉平。

按：本案患兒既往多次高熱，服麻杏石甘湯等加減治療后，初效佳但后效減。患兒初發(fā)病時(shí)流清涕，就診時(shí)已為濁涕，色黃質(zhì)黏，為表邪未解，入里化熱之象。初診時(shí)如不詳細(xì)追問(wèn)患兒平素飲食起居和病史，僅結(jié)合無(wú)汗、口渴、指紋紫滯、舌紅、苔黃厚、脈滑數(shù)等癥，易誤辨為肺熱壅盛證?；純浩剿靥羰?，多食羊肉，不吃蔬菜，家長(zhǎng)溺愛不知節(jié)制，結(jié)合諸癥辨為肺胃（腸）積熱證?！端貑?wèn)·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄稖?zé)岱暝础吩唬骸吧w肺中之熱，悉由胃腑上熏，清肺而不先清胃，則熱之來(lái)路不清，非釜底抽薪之道也。”小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，易虛易實(shí)，乳食過(guò)飽或肥甘無(wú)節(jié)，停滯中脘，傳化遲滯，胃腸漸傷，則生積熱，熱盛熏蒸，灼傷肺絡(luò)而發(fā)病迅速，且易導(dǎo)致反復(fù)感冒，此時(shí)需盡快祛除積熱，病情方可緩解。谷教授應(yīng)用銀萊湯加用歸肺、胃二經(jīng)的蘆根、白茅根、石膏，上宣肺經(jīng)熱邪，下清胃腸積熱，邪熱得清，積滯得去則熱退身涼，諸癥得減。用粳米湯調(diào)服諸藥，除用之以保護(hù)脾胃外，取其通利小便、增加石膏溶解度之效[2]。二診時(shí)，患兒表熱已解，體溫恢復(fù)正常，去清熱瀉火之石膏，因咳嗽、鼻塞流涕，加浙貝母、玄參、辛夷化痰止咳、通竅利咽。幼兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，熱退后調(diào)整組方用藥，繼清余熱的同時(shí)又要顧護(hù)幼兒脾胃，避免損傷陰液。

谷教授臨床治療小兒熱病較少使用金石之品，倡導(dǎo)中病即止，熱病后期常加用玄參等以清熱滋陰為主。服藥頻次上，谷教授主張外感熱病隔4 h服藥1次，以維持藥效加快退熱，熱退后改為1日內(nèi)服藥2次以防復(fù)熱。谷教授認(rèn)為，患兒便下污泥樣黑色黏便而非干結(jié)燥屎，乃平素多食油膩所致，正如柳寶詒《溫?zé)岱暝础匪裕骸案嗔恢耍嗍秤湍?，即有熱灼，糞不即燥，往往有熱蘊(yùn)日久，糞如污泥，而仍不結(jié)為燥栗者，此不可不知也?！?/p>

2 肺炎喘嗽（毛細(xì)支氣管炎）

韓某，女，4歲。2015年4月21日初診。

主訴：咳嗽15 d?；純杭韧磸?fù)咳嗽、發(fā)作性憋喘數(shù)月，外院診斷為毛細(xì)支氣管炎，對(duì)癥治療后緩解。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙側(cè)頜下結(jié)節(jié)，雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音，右下肺可聞及濕啰音。刻診：咳嗽，咳聲重濁，無(wú)明顯喘憋，唇鮮紅，易汗出，眠不安，大便偏干，指紋色紫，舌紅、苔黃厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：毛細(xì)支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，肺胃（腸）積熱證。治以清宣通降，化痰止咳。方選銀萊湯加減。處方：

金銀藤20 g，萊菔子15 g，前胡15 g，全瓜蔞15 g，魚腥草20，葶藶子8 g，桑葉15 g，桑白皮15 g，杏仁12 g，牛蒡子12 g，紫蘇子10 g，紫蘇梗10 g，蘆根20 g，枇杷葉12 g，浙貝母12 g。3劑。每2日1劑，水煎，1劑分4次服，早晚各服1次。

2015年4月28日二診：患兒服藥后咳嗽明顯減輕，唇色正常，睡眠改善。刻診：微咳，口臭，頻摳鼻，牙痛，手心熱，足汗多，大便偏干，每日一行，舌紅、苔黃厚較前好轉(zhuǎn)，脈弦滑。查體：咽部輕度充血，頜下結(jié)節(jié)減小，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。予初診方去前胡、杏仁、枇杷葉、魚腥草，加菊花12 g、竹茹8 g、蒲公英10 g、玄參15 g，3劑。囑家長(zhǎng)注重患兒日常護(hù)理，科學(xué)喂養(yǎng)。

按：本案患兒既往反復(fù)咳嗽，尤其在發(fā)熱后出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難，診斷為毛細(xì)支氣管炎。患兒平素稍有飲食不節(jié)或冷熱不調(diào)或其旁有咳嗽發(fā)熱者，則出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，且平素唇舌偏紅、汗多、眠欠安、大便干，此為典型的胃腸積熱上熏于肺之肺胃兩感證，方選銀萊湯化裁治之。金銀藤易金銀花增強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)之功，與萊菔子共為君藥；去苦寒之黃芩，加桑白皮、牛蒡子、浙貝母清熱化痰止咳；杏仁、紫蘇子、紫蘇梗降氣化痰；蘆根、枇杷葉甘涼清熱，養(yǎng)陰生津。二診時(shí)，患兒咳嗽明顯減輕，去前胡、杏仁、枇杷葉、魚腥草，針對(duì)口臭、頻摳鼻、牙痛、手心熱、足汗多等癥，加菊花、蒲公英清利頭目、清熱解毒，竹茹清熱利濕，玄參瀉火解毒、涼血滋陰。

谷教授臨床診治小兒肺炎喘嗽，辨證屬肺胃（腸）積熱證者，常予銀萊湯加減治療，若發(fā)熱甚則重用金銀花至30 g，無(wú)明顯發(fā)熱但外感未除則減量，表邪已祛則改用金銀藤。谷教授認(rèn)為不能見咳僅止咳，要追溯咳嗽之根本原因，辨證施治。本案患兒平素為胃腸積熱態(tài)，痰、熱、積內(nèi)蘊(yùn)，外因觸動(dòng)則易肺氣上逆發(fā)為咳喘，治療時(shí)首清胃腸積熱，配合隨證加減，故療效顯著。

3 肝風(fēng)（抽動(dòng)障礙）

葛某，女，10歲。2020年10月17日初診。

主訴：多發(fā)性抽動(dòng)3月余。家長(zhǎng)訴3個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼，后逐漸出現(xiàn)挑眉、撅嘴等面部抽搐表現(xiàn)。2個(gè)月前就診于兒童醫(yī)院，診斷為抽動(dòng)障礙?？淘\：眨眼，挑眉，撅嘴，動(dòng)耳，搖頭，手心汗出，喜食肉，便調(diào)眠好，舌苔黃厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙；中醫(yī)診斷：肝風(fēng)，肺胃（腸）積熱證。治以清瀉積熱，息風(fēng)止動(dòng)。方選銀萊湯加減。處方：

金銀花15 g，萊菔子15 g，陳皮10 g，雞內(nèi)金15 g，白術(shù)20 g，蒲公英15 g，焦三仙（各）15 g，鉤藤20 g，僵蠶15 g，蔓荊子10 g，白蒺藜10 g，女貞子15 g。5劑。每2日1劑，水煎，1劑分4次服，早晚各服1次。

2020年11月14日二診：患兒抽動(dòng)次數(shù)明顯減少。于昨日出現(xiàn)微咳，大便初頭粗，舌尖紅、舌上小紅點(diǎn)、苔黃微膩，脈弦滑。予初診方去蒲公英、蔓荊子、白蒺藜、女貞子，加全瓜蔞20 g、冬瓜仁10 g、菊花10 g，5劑。

2020年12月12日三診：患兒偶有皺眉、挑眉，其他部位無(wú)抽動(dòng)，眠欠安，踢被，納可，喜食肉，舌苔微厚，大便成形。予二診方去白術(shù)、焦三仙、冬瓜仁，加蘆根20 g、桑葉12 g、玄參15 g、杏仁12 g，5劑。

隨訪至今，患兒病情平穩(wěn)。

按：患兒自幼偏食挑食，喜食肉類，日久蘊(yùn)于胃腸而生積熱。熱則生風(fēng)，積熱上熏可出現(xiàn)頭面部諸動(dòng)證，同時(shí)積熱引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾則可出現(xiàn)眨眼、挑眉等。初診方中金銀花、萊菔子清瀉肺胃之積熱，鉤藤、僵蠶涼肝息風(fēng)，雞內(nèi)金、焦三仙化積消滯。積滯得去，熱無(wú)所依，風(fēng)象自息。二診時(shí)，患兒出現(xiàn)咳嗽、大便初頭粗、舌尖紅、舌上小紅點(diǎn)、苔黃微膩，為天氣漸冷，外出受涼后寒邪入里化熱之象，加全瓜蔞、冬瓜仁增強(qiáng)肺胃同治之功，菊花清肺熱平肝風(fēng)。患兒服藥后抽動(dòng)次數(shù)明顯減少，去蒲公英、蔓荊子、白蒺藜等。三診時(shí)，患兒諸癥已趨康復(fù)，加蘆根、冬桑葉等清潤(rùn)之品善后。

谷教授認(rèn)為治療抽動(dòng)障礙必詳查病因，不可一味息風(fēng)止痙，如因肺胃（腸）積熱引起風(fēng)動(dòng)，則需以清瀉肺胃（腸）積熱為主，兼平肝息風(fēng)，配合心理疏導(dǎo)、行為指導(dǎo)、小兒推拿等。谷教授治療慢性疾病時(shí)并非采取長(zhǎng)期、持續(xù)口服中藥，而是運(yùn)用“留白”思想予間斷服用藥物，在藥物治療的基礎(chǔ)上給予身體自我修復(fù)的時(shí)間，如連續(xù)服藥5 d后停服2 d，以14 d為1個(gè)療程。

4 遺尿

李某，男，10歲。2013年5月12日初診。

主訴：遺尿5年，每晚1～2次，氣味重。患兒平素性情偏于急躁，咽喉時(shí)有不利（咽干、咽痛、咽癢、咽中有痰難以咯出），夜汗多，夢(mèng)囈，手心熱，時(shí)有鼻衄，大便干，日一行，舌紅、苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：遺尿；中醫(yī)診斷：遺尿，肺胃（腸）積熱證。治以清瀉積熱，固脬止遺。方用銀萊湯加減。處方：

金銀花15 g，萊菔子10 g，全瓜蔞10 g，黃芩8 g，蘆根15 g，白茅根15 g，炒梔子10 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，枇杷葉8 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，赤芍10 g，柴胡8 g，黃柏6 g，牛蒡子8 g，浙貝母8 g，升麻4 g，桔梗6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚各服1次。囑患兒睡前1 h控制飲水量，臨睡前排空小便，入睡后注意患兒的遺尿時(shí)間，按時(shí)喚醒排尿，逐漸培養(yǎng)自主排尿習(xí)慣。

2013年5月26日二診：患兒服藥期間未遺尿，無(wú)鼻衄，無(wú)夢(mèng)囈，咽喉利，掌心熱減輕，大便仍干，舌淡紅、苔根部黃膩，脈弦滑。予初診方去金銀花、全瓜蔞、黃芩、蘆根、白茅根、炒梔子、枇杷葉、赤芍、柴胡、黃柏、牛蒡子，加忍冬藤15 g、蒲公英10 g、厚樸8 g、紫蘇子8 g、紫蘇梗8 g、陳皮8 g，7劑。

隨訪3個(gè)月，患兒遺尿未復(fù)發(fā)。

按：本案患兒性情急躁、大便干、手心熱、舌紅苔黃厚膩、脈弦滑均為胃腸積熱證表現(xiàn)?；馃嵘涎诜蝿t咽喉不利、鼻衄；熱擾心神則夢(mèng)囈、夜間汗多；熱灼小腸使其分清泌濁失司而小便味重；肺胃（腸）之熱下移膀胱，膀胱失約則出現(xiàn)遺尿。萊菔子、全瓜蔞消積通腑；黃芩、黃柏、炒梔子清胃腸及三焦之熱；金銀花、枇杷葉、牛蒡子、升麻、桔梗清肺胃之熱，利咽喉；蘆根、白茅根、桑葉、桑白皮，清肺胃熱同時(shí)生津潤(rùn)燥，防治鼻衄；柴胡、赤芍疏泄肝氣；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神、固澀斂汗；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方重在清熱通腑，積熱除則邪無(wú)上下走竄之勢(shì)。二診時(shí)，患兒無(wú)遺尿，諸癥均減，去金銀花、全瓜蔞等?；純捍蟊愀桑嗟t，根部仍黃膩，提示邪熱未盡、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，加忍冬藤、蒲公英繼清余熱，加厚樸、紫蘇子、紫蘇梗、陳皮等燥濕化痰、升降氣機(jī)，調(diào)暢水道。

谷教授治療本案遺尿患兒，并未應(yīng)用大量固澀縮尿之品，但效果顯著，功在謹(jǐn)守病機(jī)，治其根本。初診服藥后遺尿即無(wú)，其他癥狀亦改善明顯，中病即止，正如張景岳在《景岳全書·小兒則》中所說(shuō)：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷積痼癡頑者之比?！?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

谷教授組方銀萊湯謹(jǐn)遵孔光一先生之教誨：“邪在肺衛(wèi)者，應(yīng)隨其性而宣泄之，輕清宣透，氣機(jī)宣達(dá)，郁熱自然散去。切忌大苦寒涼，否則寒遏熱伏，百病叢生?！盵3]方中金銀花、萊菔子、魚腥草均為藥食同源之品；黃芩苦寒，考慮小兒服藥依從性，臨床應(yīng)用中如熱象不著常減少用量；同時(shí)避免使用苦寒傷脾胃之品，多選用清靈無(wú)毒之藥。治療時(shí)除藥物干預(yù)外，還應(yīng)重視調(diào)護(hù)，改善飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)協(xié)同使用捏脊、點(diǎn)穴等。此外，谷教授對(duì)肺胃（腸）積熱證患兒的治療還從飲食、作息、運(yùn)動(dòng)等方面入手，調(diào)整其體質(zhì)從而減少疾病的發(fā)生，以達(dá)未病先防、防治結(jié)合的目的。