葉 蕾，姚惠萍

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬浙江醫(yī)院，浙江 310000；2.浙江省人民醫(yī)院

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院危重癥病人治療和護(hù)理的核心科室[1]。ICU 內(nèi)病人一般病情危重，病程較長(zhǎng)，且由于各種原因出現(xiàn)昏迷的病人較多，其意識(shí)喪失，無法主訴尿意，需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿[2]。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年平均使用3 000 萬根導(dǎo)尿管，12%～16%的住院病人會(huì)進(jìn)行留置導(dǎo)尿[3]。留置導(dǎo)尿是ICU 的一項(xiàng)基本操作[4]，對(duì)ICU 病人病情觀察、輔助診斷和治療等具有重要作用。但隨著尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥也隨之增多，其中最常見的是膀胱功能下降和導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）。目前，臨床上采用間歇性夾閉尿管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，以維持膀胱功能，并作為預(yù)防CAUTI 的手段之一。但上述方法存在爭(zhēng)議，有研究指出，間歇性夾閉尿管可能增加CAUTI 風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。我國(guó)《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》提出，每天評(píng)估病人留管的必要性，適時(shí)移除，是預(yù)防CAUTI 的首要措施[7]，而以上措施的成功實(shí)施，有賴于膀胱功能的維護(hù)。根據(jù)當(dāng)前證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)合理的膀胱訓(xùn)練方案，對(duì)病人留置導(dǎo)尿期間膀胱功能訓(xùn)練和CAUTI 預(yù)防尤為重要。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力，以期為留置導(dǎo)尿病人建立一種新的膀胱功能訓(xùn)練方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1 月13 日—2020 年12月7 日入住浙江省2 所三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU 的留置導(dǎo)尿病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU；②年齡≥18 歲；③首次留置導(dǎo)尿且預(yù)計(jì)留置導(dǎo)尿管＞3 d；④家屬同意，病人自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹內(nèi)壓增高或存在其他影響膀胱壓力監(jiān)測(cè)數(shù)值因素；②由于疾病或藥物因素導(dǎo)致多尿（≥2 500 mL/d）、少尿（＜400 mL/d 或＜17 mL/h）或無尿；③有嚴(yán)重腎臟疾病史、膀胱及尿道手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、惡性晚期腫瘤；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[經(jīng)容量復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物后平均動(dòng)脈壓（MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]；⑤存在膀胱肌肉收縮功能障礙且無法恢復(fù)；⑥疾病終末狀態(tài)，預(yù)后不佳。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在方案實(shí)施過程中，病人或家屬要求退出；②在研究期間死亡或自動(dòng)出院。將入科病人按入科順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，定時(shí)組55 例，定壓組63 例。兩組病人格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已獲得病人及家屬同意，其自愿簽署知情同意書。

表1 病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 定時(shí)組 病人在留置導(dǎo)尿期間定時(shí)放尿，具體方法為床旁設(shè)置鬧鈴提醒，護(hù)士每2 小時(shí)為病人開放1次導(dǎo)尿管，確保病人定時(shí)放尿，以常規(guī)定時(shí)放尿方法訓(xùn)練膀胱反射功能。

1.2.2 定壓組 病人在留置導(dǎo)尿期間行膀胱壓力監(jiān)測(cè)定壓放尿。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組成員包括ICU 醫(yī)師4 名，護(hù)理研究生2 名，臨床責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)6 名，小組成員接受膀胱監(jiān)測(cè)壓力裝置操作要點(diǎn)統(tǒng)一培訓(xùn)。根據(jù)2010 版國(guó)家衛(wèi)生辦公廳發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[8]和2016 版《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[7]中制定的預(yù)防CAUTI的集束化策略（BUNDLE）對(duì)留置導(dǎo)尿期間護(hù)理措施進(jìn)行規(guī)范化，并由6 名臨床責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置操作及留置導(dǎo)尿期間規(guī)范化護(hù)理措施培訓(xùn)及考核。

1.2.2.2 選擇儀器 ①飛利浦床旁心電監(jiān)護(hù)儀，配套飛利浦監(jiān)護(hù)儀的普通壓力模塊及膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置，監(jiān)護(hù)儀型號(hào)為MP60，測(cè)壓裝置一端連接監(jiān)護(hù)儀的普通壓力模塊，一端連接導(dǎo)尿管。監(jiān)測(cè)的壓力數(shù)據(jù)為動(dòng)態(tài)膀胱內(nèi)壓力值。②床邊移動(dòng)式B 超機(jī)，由GE 公司生產(chǎn)。

1.2.2.3 明確膀胱壓力監(jiān)測(cè)方法 ①用連接管將膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置連接，檢查細(xì)節(jié)保證連接無疏漏。②將尿管、尿袋等用具在消毒后與膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置連接。③將壓力換能器置于恥骨聯(lián)合處并調(diào)為0 點(diǎn)，可用水平標(biāo)尺輔助。④打開膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置的輸液管道，手動(dòng)調(diào)節(jié)三通閥，使測(cè)壓管與大氣相通，通過監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鈕校對(duì)零點(diǎn)，監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。⑤夾閉尿管，向膀胱內(nèi)勻速輸注37～40 ℃的0.9%氯化鈉注射液，隨著膀胱內(nèi)液體增加，壓力隨之動(dòng)態(tài)增加。⑥再次調(diào)零并夾閉尿管。調(diào)節(jié)三通閥，使壓力模塊與尿管相通，監(jiān)護(hù)儀顯示病人膀胱內(nèi)壓，隨著尿液增加，壓力呈動(dòng)態(tài)性上升，當(dāng)壓力到達(dá)報(bào)警上限時(shí)，監(jiān)護(hù)儀即刻報(bào)警，操作者打開尿管排放尿液，待尿液排凈后夾閉尿管，期間保持壓力換能器位置始終為0 點(diǎn)水平。

1.2.2.4 實(shí)施膀胱壓力監(jiān)測(cè) 利用監(jiān)護(hù)儀的壓力傳感器確定病人膀胱安全容量，即當(dāng)壓力為40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)，病人尿袋中尿容量即為膀胱安全容量。根據(jù)病人膀胱安全容量將病人分為膀胱安全容量≥300 mL(大膀胱和正常膀胱)病人和膀胱安全容量＜300 mL（小膀胱）病人，膀胱安全容量≥300 mL 的病人設(shè)定心電監(jiān)護(hù)壓力報(bào)警上限為12 cmH2O，膀胱安全容量＜300 mL 的病人設(shè)定心電監(jiān)護(hù)壓力報(bào)警上限為40 cmH2O。隨著病人尿液產(chǎn)生，膀胱壓力值隨之上升，當(dāng)壓力達(dá)到閾值時(shí)，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，提醒護(hù)士及時(shí)為病人開放尿管排尿，待尿液排凈后夾閉尿管，以此種定壓放尿方式訓(xùn)練病人膀胱反射功能。每日評(píng)估病人留置尿管必要性，提醒醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷是否需拔除導(dǎo)尿管，若醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，則需撤除膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置，該裝置為一次性壓力傳感器，不能重復(fù)使用。為防止因外界因素導(dǎo)致醫(yī)院感染，需要定時(shí)更換壓力傳感器、導(dǎo)尿管、連接傳感器的一次性輸液器，定時(shí)更換0.9%氯化鈉注射液。病人拔除導(dǎo)尿管前需再次測(cè)量膀胱安全容量，并做好記錄。對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 后仍然留置尿管的病人，在出科前需進(jìn)行膀胱安全容量測(cè)量并記錄，跟蹤病人轉(zhuǎn)入普通病房后是否拔除尿管，若拔除尿管，需進(jìn)行殘余尿量監(jiān)測(cè)，記錄首次排尿時(shí)間；對(duì)研究時(shí)間到期仍留置尿管的病人，在到期時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行膀胱安全容量測(cè)量并記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 膀胱訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括訓(xùn)練前后膀胱安全容量、干預(yù)期間尿管拔管率及干預(yù)期間成功拔管病人拔管后首次排尿時(shí)間、首次排尿后殘余尿量（residual urine volume，RUV）[9]、留置尿管時(shí)間。

1.3.2 CAUTI 評(píng)價(jià)指標(biāo) CAUTI 發(fā)生率=留置導(dǎo)尿管病人中CAUTI 發(fā)生例數(shù)/病人留置尿管總天數(shù)×1 000‰[10]。評(píng)估時(shí)間為2020 年12 月31 日，截止時(shí)未拔管者以其入組時(shí)間與2020 年12 月31 日的時(shí)間差計(jì)算留置尿管總天數(shù)。CAUTI 發(fā)病情況根據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[8]的CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。于病人留置尿管后每周、尿管拔管前或研究截止時(shí)、尿管拔管后48 h留取尿標(biāo)本送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用意向性分析法（intention-to-treat，ITT）[11]對(duì)研究結(jié)局進(jìn)行分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間各指標(biāo)差異，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間各指標(biāo)差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后膀胱安全容量比較（見表2）

表2 兩組訓(xùn)練前后膀胱安全容量比較（±s） 單位：mL

表2 兩組訓(xùn)練前后膀胱安全容量比較（±s） 單位：mL

組別定時(shí)組定壓組P例數(shù)55 63訓(xùn)練前344.22±39.28 346.63±46.29 0.762訓(xùn)練后399.04±39.05 424.22±46.74 0.002訓(xùn)練前后差值54.82±7.94 77.59±8.78＜0.001

2.2 兩組干預(yù)期間尿管拔管率比較（見表3）

表3 兩組干預(yù)期間尿管拔管率比較 單位：例（%）

2.3 兩組成功拔管病人拔管后首次排尿時(shí)間、首次排尿后殘余尿量、留置尿管時(shí)間比較（見表4）

表4 兩組成功拔管病人拔管后首次排尿時(shí)間、首次排尿后殘余尿量、留置尿管時(shí)間比較（±s）

表4 兩組成功拔管病人拔管后首次排尿時(shí)間、首次排尿后殘余尿量、留置尿管時(shí)間比較（±s）

組別定時(shí)組定壓組t 值P例數(shù)30 46拔管后首次排尿時(shí)間（h）2.40±0.78 1.98±0.85 2.142 0.035首次排尿后的殘余尿量(mL)75.17±4.76 55.16±4.18 19.310＜0.001留置尿管時(shí)間(d)10.07±2.74 7.48±2.55 4.196＜0.001

2.4 兩組CAUTI 發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組CAUTI 發(fā)生率比較

3 討論

間歇夾管訓(xùn)練理論最早在20 世紀(jì)30 年代由Rose提出，后被廣泛應(yīng)用于臨床[12]。臨床研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的留置導(dǎo)尿，持續(xù)性引流，膀胱會(huì)長(zhǎng)時(shí)間處于空虛狀態(tài)，從而使得膀胱平滑肌出現(xiàn)失用性萎縮，導(dǎo)致病人膀胱收縮功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致拔管后尿潴留等一系列并發(fā)癥出現(xiàn)[13]。間歇性夾管能夠訓(xùn)練膀胱反射功能、促進(jìn)排尿功能恢復(fù)、減少拔管后尿潴留發(fā)生，因而在臨床普遍應(yīng)用[14]。但近年來，有學(xué)者提出了定時(shí)放尿（固定時(shí)間開放尿管）在間歇夾管期間存在的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)，指出定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管存在膀胱過度充盈風(fēng)險(xiǎn)，如果膀胱內(nèi)尿量過多不能及時(shí)排出可使膀胱黏膜充血、水腫，膀胱逼尿肌受損導(dǎo)致收縮無力，還可引發(fā)膀胱缺血和再灌注損傷，造成前列腺增生，導(dǎo)致自主排尿成功率降低，繼而影響膀胱功能[15]。

本研究中定壓放尿是根據(jù)膀胱內(nèi)壓力與容量變化關(guān)系設(shè)計(jì)，膀胱內(nèi)壓力隨著尿量增加而升高，當(dāng)膀胱內(nèi)尿量為150～200 mL 時(shí)膀胱可產(chǎn)生2～10 cmH2O 的膀胱內(nèi)壓力并出現(xiàn)10～30 s 的節(jié)律性收縮，此時(shí)病人感覺有尿意；而這種收縮及尿意隨充盈量增加而增加，當(dāng)膀胱內(nèi)尿量為300～400 mL 時(shí)病人可產(chǎn)生不可抑制的尿意,此時(shí)膀胱內(nèi)壓力為10～15 cmH2O。而在膀胱充盈時(shí)的壓力范圍內(nèi)的尿管夾閉訓(xùn)練可達(dá)到膀胱反射訓(xùn)練的目的[16]。已有研究顯示，正常容量的膀胱在12 cmH2O 的膀胱內(nèi)壓力下進(jìn)行膀胱訓(xùn)練具有有效性[17]。有研究證明，膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置測(cè)量結(jié)果與尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀測(cè)量“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果差異不明顯，利用此裝置測(cè)量膀胱安全容量具有可靠性[18]。本研究利用膀胱壓力監(jiān)測(cè)裝置測(cè)量病人膀胱容量，根據(jù)測(cè)定結(jié)果將小膀胱（膀胱安全容量＜300 mL）病人的心電監(jiān)護(hù)壓力報(bào)警上限設(shè)定為40 cmH2O，大于正常膀胱，原因是正常膀胱具有很好地順應(yīng)性，在充盈過程中只有很小的膀胱壓力變化，不會(huì)發(fā)生逼尿肌的無抑制收縮，而小膀胱順應(yīng)性差，當(dāng)尿量增加時(shí)，壓力升高速度快，會(huì)出現(xiàn)無抑制收縮，出現(xiàn)排尿。因此，需對(duì)小膀胱進(jìn)行“擴(kuò)容訓(xùn)練”，而40 cmH2O 是國(guó)際公認(rèn)的膀胱最大安全壓力[19]。超過40 cmH2O 的安全閾值時(shí)，會(huì)引起上尿路反流，超過該值與上尿路積水以及腎臟的功能性損害有一定的相關(guān)性[20]。

拔管后的首次排尿時(shí)間反映了膀胱功能恢復(fù)時(shí)間，越早進(jìn)行首次排尿，說明膀胱排尿功能恢復(fù)越好。而首次排尿后的殘余尿量能反映膀胱功能恢復(fù)情況，殘余尿量越少，膀胱排尿功能恢復(fù)越好[20]。本研究結(jié)果顯示，定壓組在膀胱功能恢復(fù)方面優(yōu)于定時(shí)組（P＜0.05）。原因可能為定壓放尿比定時(shí)放尿更符合膀胱生理功能特點(diǎn)，其通過壓力監(jiān)測(cè)裝置設(shè)置報(bào)警上限提醒護(hù)士開放尿管，恒定的膀胱充盈度與反復(fù)排尿訓(xùn)練，使膀胱神經(jīng)與平滑肌能保持更好的條件反射。表4 結(jié)果顯示，定壓組成功拔管病人的留置尿管時(shí)間短于定時(shí)組（P＜0.05）。美國(guó)疾病與控制中心[21]、美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)[22]以及歐洲和亞洲指南[23]均提出，應(yīng)縮短留置尿管時(shí)間。定壓組遵循以上指南要求，縮短了留置尿管時(shí)間，達(dá)到了盡早拔管的目的。表5 結(jié)果顯示，兩組CAUTI 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明測(cè)壓裝置的添加并未增加病人CAUTI 發(fā)生率，同時(shí)表明通過合理的集束化護(hù)理，可以較好地控制CAUTI 發(fā)生率。我國(guó)2016 版《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》指出，置管時(shí)間＞3 d 者尿管宜持續(xù)夾閉、定時(shí)開放，但并未說明定時(shí)開放的依據(jù)[7]。本研究結(jié)果可為完善行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)具體條目提供參考。

通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力，為留置導(dǎo)尿病人建立一種新的間歇開放尿管訓(xùn)練膀胱功能的方法提供了參考。個(gè)性化地膀胱功能訓(xùn)練，由定時(shí)放尿改為定壓放尿，避免在尿管夾閉過程中引起反流問題或肌肉萎縮，維持病人正常的膀胱功能，有利于促進(jìn)病人膀胱功能恢復(fù)，減輕膀胱損傷，且不會(huì)增加CAUTI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于為CAUTI 的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，為完善《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》條目提供證據(jù)，減少護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿病人膀胱訓(xùn)練工作的盲目性，縮短病人住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，改善病人預(yù)后。