夏玉雪，喬遠(yuǎn)靜，李丹丹，王 旭

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250355

疼痛被國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義為“一種與現(xiàn)存或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)”[1]，有效控制和管理疼痛是術(shù)后病人關(guān)心的首要問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，10%～50%的病人術(shù)后經(jīng)歷著持續(xù)疼痛[2]。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致病人舒適度降低，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量下降以及住院時(shí)間延長(zhǎng)[3]。目前，臨床上對(duì)于術(shù)后疼痛的處理主要是應(yīng)用阿片類(lèi)藥物進(jìn)行疼痛控制，但阿片類(lèi)藥物服用過(guò)多可造成許多副作用，如疲勞、惡心、便秘、睡眠障礙和呼吸抑制等[4]。據(jù)調(diào)查，2019 年美國(guó)因阿片類(lèi)藥物濫用和過(guò)量使用造成的死亡人數(shù)比2005 年增加了4 倍多[5]。如何對(duì)術(shù)后疼痛病人進(jìn)行管理成為臨床研究重點(diǎn)。近年來(lái)，超前鎮(zhèn)痛這一理念被提出，對(duì)預(yù)防或減輕術(shù)后病人疼痛具有重要意義，旨在減少急性術(shù)后疼痛，并盡量減輕慢性疼痛的發(fā)展[6]?，F(xiàn)總結(jié)超前鎮(zhèn)痛理念在改善病人術(shù)后疼痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展，以期為完善病人手術(shù)疼痛管理提供依據(jù)。

1 超前鎮(zhèn)痛的定義

超前鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛理念，1913 年由美國(guó)外科醫(yī)生Crile 在臨床觀察的基礎(chǔ)上提出[7],之后Woolf[8]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了其有效性。超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期通過(guò)改變周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對(duì)有害性刺激的處理降低痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)異常的一種鎮(zhèn)痛方法，其通過(guò)對(duì)痛覺(jué)傳導(dǎo)的各個(gè)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的[6,9]。換言之，超前鎮(zhèn)痛即是在病人尚未發(fā)生疼痛之前，提前給予病人鎮(zhèn)痛藥物以減輕或防止疼痛發(fā)生[10]。

2 超前鎮(zhèn)痛在改善病人術(shù)后疼痛中的應(yīng)用

2.1 國(guó)外超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀 國(guó)外學(xué)者已將超前鎮(zhèn)痛理念應(yīng)用于骨科、婦科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、兒童牙科等領(lǐng)域，且取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在骨科、婦科領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。

2.1.1 超前鎮(zhèn)痛在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用 術(shù)后疼痛是婦科病人術(shù)后面臨的問(wèn)題，在婦科手術(shù)病人中的發(fā)生率高達(dá)26%[11]。超前鎮(zhèn)痛在改善婦科病人術(shù)后疼痛、減輕阿片類(lèi)藥物使用的相關(guān)副作用等方面呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。Kwok 等[12]評(píng)估了術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后傷口疼痛的效果，結(jié)果表明，在麻醉誘導(dǎo)前接受氯胺酮治療的病人疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)后靜脈注射氯胺酮的病人，其術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用劑量也有所減少。Long 等[13]評(píng)價(jià)超前鎮(zhèn)痛對(duì)陰式子宮切除術(shù)病人的先發(fā)鎮(zhèn)痛效果，其術(shù)前給予病人0.5%丁哌卡因超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后3 h 疼痛評(píng)分明顯減低，且術(shù)后24 h 內(nèi)麻醉用量減少了30%。由此可見(jiàn)，超前鎮(zhèn)痛理念的應(yīng)用不僅可以緩解病人術(shù)后疼痛程度，還可以減少阿片類(lèi)藥物使用劑量。

2.1.2 超前鎮(zhèn)痛在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用 骨科手術(shù)后，病人往往經(jīng)歷中重度疼痛，活動(dòng)能力降低，住院時(shí)間延長(zhǎng)[14],骨科手術(shù)術(shù)前給予病人一定的鎮(zhèn)痛措施可有效緩解術(shù)后疼痛程度。Kim 等[15]術(shù)中通過(guò)硬膜外注射普魯卡因?qū)邮芟轮卮蠊强剖中g(shù)的43 例患兒進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h 患兒疼痛程度減輕，患兒手術(shù)成功率提高。Jianda 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)前1 h 口服塞來(lái)昔布200 mg 超前鎮(zhèn)痛，可改善病人術(shù)后疼痛，減少炎癥反應(yīng)，加速功能恢復(fù)。表明超前鎮(zhèn)痛除具有緩解術(shù)后疼痛作用外，還可減輕病人炎癥反應(yīng)，加速功能恢復(fù)。

2.1.3 超前鎮(zhèn)痛在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用 手術(shù)常為普外科疾病根治的主要手段，但術(shù)后疼痛較常見(jiàn)。Apfelbaum 等[17]調(diào)查了250 例近期接受過(guò)外科手術(shù)的美國(guó)成年人發(fā)現(xiàn)，約有80%的外科手術(shù)病人在術(shù)后經(jīng)歷了疼痛。Sandhu 等[18]基于超前鎮(zhèn)痛理念對(duì)120 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人進(jìn)行疼痛超前干預(yù)，于術(shù)前1 h 給予病人依托考昔，結(jié)果表明，服用依托考昔具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用。Zhang 等[19]觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺手術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明，術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg 具有優(yōu)先鎮(zhèn)痛作用，病人術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于安慰劑組病人及術(shù)后15 min 注射氟比洛芬酯的病人?？梢?jiàn)，基于超前鎮(zhèn)痛理念對(duì)外科手術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 我國(guó)超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用現(xiàn)狀 我國(guó)超前鎮(zhèn)痛理念已在骨科、婦科、肛腸科、神經(jīng)外科、腫瘤科、消化內(nèi)科等領(lǐng)域應(yīng)用，且鎮(zhèn)痛效果良好。

2.2.1 超前鎮(zhèn)痛在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用 目前，我國(guó)超前鎮(zhèn)痛理念在骨科領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，并在預(yù)防或減輕病人術(shù)后疼痛等方面取得了顯著效果。劉桂蘭[20]探討超前鎮(zhèn)痛對(duì)骨科手術(shù)病人疼痛的影響，試驗(yàn)組于術(shù)前晚給予塞來(lái)昔布膠囊口服，對(duì)照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛（術(shù)前不使用超前鎮(zhèn)痛），研究結(jié)果顯示，在骨科手術(shù)前給予塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛能夠減輕病人術(shù)后疼痛反應(yīng)，降低其痛覺(jué)敏感性，且病人生理機(jī)能、社會(huì)功能、心理情緒、精力等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，與徐安璟等[21]的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明超前鎮(zhèn)痛在改善病人社會(huì)、生理、心理功能等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 超前鎮(zhèn)痛在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用 婦科手術(shù)術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度疼痛的情況普遍存在，2%～13%的病人慢性疼痛會(huì)遷延至術(shù)后2 年[22]。史新華等[23]基于超前鎮(zhèn)痛理念于麻醉前10 min 對(duì)90 例婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈泵注右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，與術(shù)后給予右美托咪定相比，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。陳亞琳等[24]對(duì)40 例婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈注射地佐辛超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組予以術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人應(yīng)用地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且安全性較高。提示，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)病人實(shí)施超前鎮(zhèn)痛能在一定程度上減輕病人術(shù)后不同時(shí)刻的疼痛程度。

2.2.3 超前鎮(zhèn)痛在肛腸科領(lǐng)域的應(yīng)用 肛腸疾病病人術(shù)后創(chuàng)面較大，加之排便、換藥等外界因素反復(fù)刺激，病人術(shù)后疼痛劇烈，超前鎮(zhèn)痛可緩解疼痛對(duì)病人造成的影響。柳毅等[25]對(duì)行肛周手術(shù)治療的40 例病人進(jìn)行舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在肛周手術(shù)病人中應(yīng)用具有麻醉起效快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)。付夢(mèng)麗[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肛腸疾病病人術(shù)前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水5 mL 混合液超前鎮(zhèn)痛效果顯著，病人疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)前使用生理鹽水病人，且術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低?？梢?jiàn)，超前鎮(zhèn)痛理念在肛腸疾病病人中安全可行且效果顯著。

3 超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中的踐行

超前鎮(zhèn)痛理念不僅在西醫(yī)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)層面也得到了一定發(fā)展，如針刺療法、耳穴埋豆法、艾灸法、穴位貼敷等。但如何將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念結(jié)合起來(lái)有效管理病人術(shù)后疼痛仍是中醫(yī)護(hù)理面臨的一大挑戰(zhàn)。

3.1 針刺療法超前鎮(zhèn)痛 針刺為中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)之一，已有多項(xiàng)研究證實(shí)針刺具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能有效避免阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)[27-28]。已有研究表明，術(shù)前給予病人針刺治療，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后治療。何絮然等[29]對(duì)行清宮術(shù)的27 例病人行術(shù)前20 min 針刺八髎穴干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前針刺八髎穴病人疼痛評(píng)分和人流綜合征發(fā)生率均低于術(shù)前不予任何鎮(zhèn)痛處理的病人，該干預(yù)可有效降低病人術(shù)中和術(shù)后疼痛程度。宋揚(yáng)揚(yáng)等[30]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30 min 給予混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)病人電針八髎穴干預(yù)，可明顯減輕混合痔病人術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)病人排尿。說(shuō)明針刺療法超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制疼痛、促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)等。

3.2 耳穴埋豆法超前鎮(zhèn)痛 耳穴埋豆具有起效時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、易學(xué)、病人易接受的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于減輕術(shù)后病人疼痛有明顯的臨床效果[31]。鄭曉靜等[32]對(duì)100 例半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人采取耳穴埋豆、冷敷、中藥外敷的中醫(yī)適宜技術(shù)，對(duì)病人進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛和疼痛護(hù)理相關(guān)教育，結(jié)果表明，中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用可顯著減輕半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人疼痛程度，效果顯著且經(jīng)濟(jì)適用。此外，耳穴埋豆的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)還可以提高人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的肢體康復(fù)效果，減輕病人術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[33]。可見(jiàn)，耳穴埋豆對(duì)病人疼痛的超前干預(yù)療效較佳，且操作簡(jiǎn)便。

3.3 艾灸法超前鎮(zhèn)痛 艾灸療法操作簡(jiǎn)便、治療成本低、鎮(zhèn)痛效果顯著。屈玉華[34]運(yùn)用“按摩、點(diǎn)穴、艾灸”三位一體的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)60 例重度混合痔手術(shù)病人進(jìn)行疼痛超前干預(yù)，與未進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的病人相比，其疼痛評(píng)分較低。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)超前干預(yù)可以減輕或消除病人術(shù)后疼痛，也可以將預(yù)期出現(xiàn)疼痛的時(shí)間推后，起到預(yù)防疼痛的作用。薛蓮等[35]評(píng)估不同時(shí)間（術(shù)前1 d、術(shù)后6 h）灸條對(duì)腹腔鏡全身麻醉術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)情況的作用，結(jié)果表明，術(shù)前艾灸能更有效促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且術(shù)前艾灸病人的疼痛評(píng)分明顯低于術(shù)后艾灸病人。說(shuō)明術(shù)前艾灸可以產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果。

3.4 穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛 穴位貼敷操作簡(jiǎn)單，已在消化科、骨科、腫瘤科等多學(xué)科疾病中發(fā)揮止痛等作用，且可彌補(bǔ)鎮(zhèn)痛藥所引起的惡心、嘔吐等副作用[36-37]。支夢(mèng)偉等[38]對(duì)35 例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，術(shù)前3 d 穴位貼敷，穴取足三里、上巨虛、三陰交、內(nèi)關(guān)、下巨虛，結(jié)果表明，術(shù)前穴位貼敷能有效減輕病人術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)，提高病人心率變異度及自主神經(jīng)功能，其療效優(yōu)于術(shù)后穴位貼敷病人。金央等[39]研究表明，術(shù)前30 min 對(duì)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)病人進(jìn)行中藥穴位貼敷干預(yù)，取穴合谷、內(nèi)關(guān)、神闕、關(guān)元穴，可有效減輕病人術(shù)中、術(shù)后疼痛，且能緩解病人術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐、腰膝酸軟、出冷汗等手術(shù)伴隨的不適癥狀。說(shuō)明穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛在病人術(shù)后疼痛管理方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

術(shù)前或疼痛未發(fā)生前給予病人針刺、耳穴埋豆、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)，是超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中的踐行，可顯著減輕病人術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人護(hù)理滿(mǎn)意度，其效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4 小結(jié)

疼痛是術(shù)后病人最常見(jiàn)的癥狀之一，會(huì)對(duì)病人術(shù)后生活質(zhì)量和機(jī)體康復(fù)狀況產(chǎn)生不利影響，疼痛管理已成為圍術(shù)期病人護(hù)理的重要組成部分。在有害刺激未到達(dá)機(jī)體前給予超前鎮(zhèn)痛治療，可有效阻滯疼痛產(chǎn)生的外周敏化和中樞敏化，從而有效減輕機(jī)體術(shù)后疼痛程度，使鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最大化。超前鎮(zhèn)痛理念在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，對(duì)于減輕及預(yù)防病人術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、減少炎癥反應(yīng)及術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用劑量等具有重要作用，但目前我國(guó)對(duì)如何選擇超前鎮(zhèn)痛藥物、藥物最佳劑量、給藥時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念沒(méi)有達(dá)到高度契合，今后，臨床醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)一步深入探討中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念的結(jié)合方案，完善病人術(shù)后疼痛管理，提高病人生活質(zhì)量。