司龍婭，李昌秀，陶 明，徐元鋰，彭杰文

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 563003

腸內(nèi)營養(yǎng)已成為不能經(jīng)口進食病人首選營養(yǎng)支持方式，具有維持消化系統(tǒng)正常生理功能、維持腸道固有菌群正常生長、減少菌群移位、促進免疫物質(zhì)免疫球蛋白A（IgA）分泌等優(yōu)點[1]。但是腸內(nèi)營養(yǎng)也可誘發(fā)腹瀉、便秘、嘔吐、胃潴留、吸入性肺炎、腹脹等并發(fā)癥，干擾腸內(nèi)營養(yǎng)供給。其中，腹瀉發(fā)生率為2.0%～95.0%，由于評價方式不同，其發(fā)生率統(tǒng)計結(jié)果差異較大[2]。此外，胃潴留發(fā)生率為39%，便秘發(fā)生率為15.7%，腹脹發(fā)生率為12.2%，嘔吐發(fā)生率為13.2%，惡心發(fā)生率為10.0%～20.0%，反流發(fā)生率為0.4%～6.0%，肺炎發(fā)生率為12.5%[3]。據(jù)報道，由于無法控制腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥而停止腸內(nèi)營養(yǎng)的病人占15.2%[3]。因此，預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥至關(guān)重要。盡管，臨床上采取恒溫加熱器、專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵減緩輸注速度，變更腸內(nèi)營養(yǎng)液種類能取得一定效果[4]，但采取該方法的同時也會影響病人營養(yǎng)攝取。如何減輕病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥并提高病人營養(yǎng)攝取效率是臨床急需解決的問題。日本學者認為，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生可能與腸內(nèi)營養(yǎng)液理化性質(zhì)（形態(tài)、溫度、酸堿度等）與健康人飲食區(qū)別較大有關(guān)，除此之外，還與腸內(nèi)營養(yǎng)液在胃中停留時間短、快速通過小腸有關(guān)[5]。因此，從腸內(nèi)營養(yǎng)形態(tài)方面入手，在腸內(nèi)營養(yǎng)液基礎(chǔ)上添加半固化劑（果膠、瓊脂、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等）調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度使其呈半固體狀，而不改變原本腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)成分，該過程被稱為腸內(nèi)營養(yǎng)半固化[6]，目的是通過盡可能模擬正常人進食狀態(tài)，預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，比如腹瀉、嘔吐、腹脹、胃食管反流、胃潴留及肺炎[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化主要應(yīng)用于不能經(jīng)口進食的慢性病或疾病穩(wěn)定期病人，其預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥效果顯著[8-9]。最新歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南也推薦重癥監(jiān)護室（ICU）腸內(nèi)營養(yǎng)病人反復出現(xiàn)腹瀉可使用果膠等水溶性膳食纖維[10]。但由于添加半固化劑的使用時機、劑量、最佳種類、輸注途徑尚未統(tǒng)一，因此該項技術(shù)的推廣受到限制?，F(xiàn)對腸內(nèi)營養(yǎng)半固化在臨床應(yīng)用中的研究進展進行綜述，從腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的概念、種類、劑量、黏度范圍、使用方式、途徑以及潛在并發(fā)癥等方面進行闡述，以期增加臨床工作人員對其的了解。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化概念

腸內(nèi)營養(yǎng)半固化是指在傳統(tǒng)喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)液基礎(chǔ)上，添加半固化劑（果膠、瓊脂、明膠、角叉菜膠、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等），使腸內(nèi)營養(yǎng)液在胃腸道內(nèi)的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更加接近成人日常飲食經(jīng)過胃腸研磨和混合后形成的食糜狀態(tài)[3]。其特點是不改變腸內(nèi)營養(yǎng)液成分，僅適當增加其黏度，使其接近人體自然消化過程，利于人體消化吸收，促進疾病康復[11]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化劑的種類選擇

半固化劑的材料有果膠、瓊脂、明膠、角叉菜膠、淀粉、瓜爾膠或黃原膠等[3]。在日本，這些材料都可以用于胃造口病人的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化。Kanie 等[12]納入17例經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）病人作為研究對象，其先使用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過CT 掃描判斷病人發(fā)生胃食管反流的情況，隨后為病人使用5 g 瓊脂與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合進行腸內(nèi)營養(yǎng)半固化，同樣通過CT 判斷病人發(fā)生胃食管反流的情況，研究結(jié)果顯示，使用腸內(nèi)營養(yǎng)半固化可以降低PEG 病人胃食管反流發(fā)生率。但該研究樣本量較少，且觀察胃食管反流的時間點不同，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。果膠是臨床上最常用的一種半固化劑[13]，特別是果膠對于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉療效顯著[8,14-16]。Maruyama 等[8]認為，果膠產(chǎn)生的凝膠化可能比其他類型的半固化劑對于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥更有效。美國學者通過嚴謹?shù)膶嶒炘O(shè)計證實果膠對于腹瀉的療效比明膠更好[17]。由于果膠類型較多，果膠的物理性質(zhì)和化學性質(zhì)隨半乳糖醛酸（GA）羧基的修飾程度而改變，基于GA 的酯化度（DE）分為高甲氧基果膠（DE＞50%）和低甲氧基果膠（DE＜50%），不同類型果膠會產(chǎn)生不同效果[18-19]。有學者將4 種不同類型的果膠（高甲氧基果膠、低甲氧基果膠、低甲氧基酰胺化果膠、極低甲氧基的酰胺化果膠）與標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行比較研究，結(jié)果顯示，高甲氧基果膠會使大鼠產(chǎn)生泥濘樣糞便，低甲氧基酰胺化果膠會使大鼠產(chǎn)生水樣便，而低甲氧基果膠和極低甲氧基的酰胺化果膠會使大鼠糞便正常化[20]。Kagawa 等[21]的研究也證實，低甲氧基果膠可以使小鼠糞便正?；?。可見，與其他半固化劑相比，果膠對于腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的效果更好，其中，以低甲氧基果膠效果更優(yōu)[22]。但其他類型水溶性膳食纖維的半固化劑與果膠的比較研究較少，因此無法確定是否還存在比果膠效果更優(yōu)的半固化劑。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化劑的使用劑量

已有研究顯示，在包含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加3 種不同劑量（30 mL、60 mL、90 mL）果膠與對照組（腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌）相比，腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加90 mL的果膠對于病人腹瀉及營養(yǎng)狀況改善效果最優(yōu)，除此之外，結(jié)果還顯示添加果膠組與不添加果膠組相比，在改善病人腹瀉和提高病人營養(yǎng)方面具有明顯優(yōu)勢[14]。但該研究添加了益生菌，可能對果膠產(chǎn)生促進作用，結(jié)果可能來源于兩者的共同作用[14]。除此之外，有研究按照果膠與腸內(nèi)營養(yǎng)液中的二價陽離子含量進行配比，如臧麗麗等[16]使用的果膠劑量是一袋90 mL 的蕊福平（果膠商品名）配比500 mL 腸內(nèi)營養(yǎng)液；龍躍等[23]的研究是將煙臺安德利24 g/d 于輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前4 h以25 mL/h 的速度輸注。邵小平等[15]的研究是將果膠與瑞能按照1∶5 進行配比。在日本，半固化劑營養(yǎng)物質(zhì)使用時間和劑量為每100 g 2～3 min（每300 g 6～9 min），最大單劑量為600 g[3]。目前臨床上半固化劑劑量以90 mL 最為多見，由于病情嚴重程度不同可能影響果膠使用劑量，不同疾病最佳劑量可能不同。但相關(guān)實證研究不多，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化最佳劑量還需更多高質(zhì)量的隨機對照研究予以探討。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的黏度

有研究者認為，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的黏度范圍為2 000～20 000 mPa·s 可降低由腸內(nèi)營養(yǎng)引起的80%的腹瀉[8,20,24]。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的黏度為5 000～20 000 mPa·s 被認為可以預(yù)防PEG 病人術(shù)后肺炎發(fā)生[25-26]。日本研究者通過使用黏度為800～900 mPa·s的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化改善了因胃潴留引起的反復吸入性肺炎和因呼吸道感染引起的發(fā)熱風險[27]。由此可見，目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)半固化推薦使用的黏度范圍跨度較大，可能是由于進入人體復雜的胃腸道環(huán)境后腸內(nèi)營養(yǎng)半固化黏度不易測量。然而，其腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的黏度范圍是影響腸內(nèi)營養(yǎng)半固化效果的主要因素之一，未來需進行更多相關(guān)動物實驗予以研究。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的使用方法

腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的使用方法有3 種：①在日本有特定的含有半固化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)液，直接連接輸液管進行營養(yǎng)供給，其腸內(nèi)營養(yǎng)半固化黏度取決于液體配方中的鈣濃度，如REF-P1，從2014 年開始市場售賣，2019 年3 月被轉(zhuǎn)讓至紐特利公司生產(chǎn)。這種類型的增稠腸內(nèi)配方（TEF）主要用于鼻胃管和胃造口管留置病人。②將腸內(nèi)營養(yǎng)液和半固化劑（果膠、角叉菜膠、瓜爾膠和黃原膠等）在體外混合進行腸內(nèi)營養(yǎng)半固化，然后使用注射器手動給藥。這種類型的TEF 主要用于胃造口病人，其最終黏度可能受配方能量密度、攪拌時間以及制備時間影響[28]。③半固化劑與腸內(nèi)營養(yǎng)液按照適當比例選取，先輸注半固化劑或腸內(nèi)營養(yǎng)液中的一種物質(zhì)，使用溫水沖管后，再使用另一種物質(zhì)[14-15,23]。該方法與第1 種方法類似，其腸內(nèi)營養(yǎng)半固化均在胃內(nèi)形成，我國研究使用該方法較多。除第1種方法是直接進入胃腸道以外，其他兩種均會增加半固化劑或者腸內(nèi)營養(yǎng)被污染的概率。

6 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的使用途徑及方式

目前，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化使用途徑主要有鼻胃管、幽門后喂養(yǎng)；輸注方式包括持續(xù)輸注、間歇輸注。邵小平等[15]比較了接受腸內(nèi)營養(yǎng)半固化幽門后喂養(yǎng)的ICU 病人采用持續(xù)輸注和間歇輸注后的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、營養(yǎng)達標時間以及腹腔壓力，結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化幽門后喂養(yǎng)間歇輸注病人的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率以及腹腔壓力較持續(xù)輸注病人低，營養(yǎng)達標時間較持續(xù)輸注病人短。但該研究對持續(xù)輸注病人腸內(nèi)營養(yǎng)液是否添加了半固化劑果膠并沒有詳細說明，可能影響基線資料的可比性。Lu 等[29]將28 例ICU病人按照隨機分配原則分為常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)間歇喂養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間歇喂養(yǎng)組，結(jié)果表明，與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)間歇喂養(yǎng)病人比較，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化間歇喂養(yǎng)的病人每日熱量、3 d 總熱量以及腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但該研究觀察時間僅為3 d，且研究對象僅有28 例，可能影響結(jié)果的可靠性及代表性。在慢性病病人中，間歇或推注喂養(yǎng)比連續(xù)喂養(yǎng)更可取，這些方法較符合生理需求，可增加病人活動時間，減少壓力性損傷發(fā)生風險。

7 潛在并發(fā)癥

雖然腸內(nèi)營養(yǎng)半固化形成的乳糜樣食糜可能有利于改善病人腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，提高病人營養(yǎng)素吸收速率以及縮短病人住院時間。但是該方法形成腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的關(guān)鍵是鈣離子等陽離子的濃度和半固化劑濃度比例，最佳的半固化劑劑量以及混合形成的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化黏度并未統(tǒng)一。如果其黏度過高且管理疏忽，容易造成腸內(nèi)營養(yǎng)半固化形成物反流阻塞呼吸道造成窒息。有案例報道，一例82 歲病人術(shù)后使用半固化腸內(nèi)營養(yǎng)，病人腹瀉和肺炎得到改善，但出現(xiàn)了肺衰竭，通過氣管插管后窒息得到緩解，對阻塞物進行分析表明為腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的形成物[30]，可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)半固化的黏度過高，加之病人年齡較大，消化功能減退，導致腸內(nèi)營養(yǎng)半固化并未完全消化，還可能是由于病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)后，病人平躺入睡，增加了反流率。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)半固化出現(xiàn)反流的概率極低，但出現(xiàn)后將比液體腸內(nèi)營養(yǎng)反流更致命。提示，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化使用后的護理管理尤為重要，需密切觀察病人生命體征、體位等。

8 小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥干擾病人營養(yǎng)供給，嚴重者可導致病人營養(yǎng)中斷。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化對減輕腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥可能具有較好效果，但對重癥病人而言，其效果還需要更為嚴謹、更高質(zhì)量的研究證實。除此以外，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)半固化劑的種類、使用劑量、黏度范圍依舊需要更多研究予以驗證。