王 麗，余雅婷，陸 蓉，2，賈 平，2*

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是我國重要的公共衛(wèi)生問題，是引起慢性腎病(CKD)和終末期腎病(ESRD)的主要原因。據(jù)全國大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，2017 年，我國18 歲及以上成年人中有12.8%患有糖尿病,中國大陸的糖尿病病人總數(shù)約為1.298 億人[1]。30%～40%糖尿病病人會(huì)發(fā)展為糖尿病腎病病人[2]，終末期腎病病人死亡率為10%～15%[3]。胰腺移植與活體腎移植已成為1 型糖尿病和終末期腎病病人的有效治療選擇[4]。這兩種技術(shù)，無論是單獨(dú)使用還是組合使用，都具有較高的成功率[5]。然而，器官資源缺乏仍然是當(dāng)前世界各國器官移植所面臨的難題之一，在潛在的活體供者中，約有三分之一的供者與受者ABO血型不相容(ABOi)[6-7]，隨著ABO 血型障礙的突破，跨越ABO 血型障礙的胰腺和腎移植可部分緩解器官資源短缺的問題。胰腺移植是指將帶有血管并有活力的胰腺全部或節(jié)段體尾部移植給另一個(gè)體,使受者獲得其所缺乏的胰腺內(nèi)分泌功能[8]。我科室于2021 年7 月收治了1 例同時(shí)進(jìn)行雙親屬活體供體ABO 跨血型胰腺、腎臟聯(lián)合移植手術(shù)病人，病人手術(shù)難度大，護(hù)理要求高，現(xiàn)將我院對(duì)病人的圍術(shù)期精細(xì)化護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病人，男，27 歲，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2 年余，血液透析4 月余”，為行腎移植術(shù)于2021 年7 月31 日入院。既往“糖尿病13 年余”，予以胰島素控制血糖，控制效果欠佳。2 年多前診斷“糖尿病視網(wǎng)膜病變”。入院時(shí)體溫36.8 ℃，脈搏85/min，呼吸15/min，血 壓125/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血 糖35 mmol/L，血清鉀4.0 mmol/L，血肌酐780.4 μmol/L。入院診斷：慢性腎功能不全（慢性腎臟病分期5 期）、1型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎性高血壓。病人為A型血，其父為胰腺供者，為A 型血，所供胰腺為胰體尾，移植在病人右髂窩；其母為腎臟供者，為AB 型血，所供腎為左腎，移植在病人的左髂窩。

1.2 主要治療與轉(zhuǎn)歸 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備后，病人于2021 年8 月6 日在全身麻醉下行“親屬腎移植術(shù)+腎靜脈成形+腎動(dòng)脈重建+輸尿管支架植入+親屬胰腺移植+胰腺動(dòng)靜脈搭橋整形+胰腸吻合術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)10 h，術(shù)中出血約600 mL，輸血300 mL，輸液3 200 mL，小便3 500 mL；手術(shù)順利，術(shù)畢于2021 年8月7 日01:00 入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)，入ICU 時(shí)生命體征：體溫37.3 ℃，脈搏114/min，呼吸15/min，血壓144/66 mmHg，經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，血糖6.8 mmol/L，血清鉀3.5 mmol/L，血肌酐548.5 μmol/L。術(shù)后予以補(bǔ)液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、生長抑素抑制胰液分泌、嗎替麥考酚酯+他克莫司+糖皮質(zhì)激素免疫抑制、奧美拉唑護(hù)胃等治療。于術(shù)后第1 天下午順利停呼吸機(jī)并拔除氣管插管，術(shù)后第3 天轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)科時(shí)體溫37.6 ℃，脈搏99/min，呼吸20/min，血 壓121/74 mmHg，SpO299%，血 糖8.9 mmol/L，血清鉀4.54 mmol/L，血肌酐133.4 μmol/L。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 原則上AB 血型不能成為A 血型器官供者，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生B 型抗體，對(duì)受者器官會(huì)進(jìn)行嚴(yán)重攻擊。本例雙親屬器官移植手術(shù)供者與受者存在ABO 血型不相容，會(huì)承擔(dān)比一般親屬活體腎移植術(shù)更大風(fēng)險(xiǎn)。供者為受者親屬，手術(shù)失敗，會(huì)增加受者對(duì)家庭的內(nèi)疚感[9]。該病人年輕，對(duì)手術(shù)期望較大，器官捐獻(xiàn)者為父母，缺乏疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，會(huì)表現(xiàn)出更多焦慮，因此，需做好病人的心理護(hù)理，主動(dòng)向病人講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，每次操作前做好解釋溝通，耐心回答病人提出的疑問，多安慰、鼓勵(lì)病人，更好地取得病人信任與配合。

該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，家屬對(duì)手術(shù)成功結(jié)果不確定。為了消除病人及家屬顧慮，我院進(jìn)行了術(shù)前全院大會(huì)診，制定了完善的手術(shù)方案及各種可能出現(xiàn)的意外情況的補(bǔ)救措施等，家屬旁聽，利于打消家屬顧慮。手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)、監(jiān)護(hù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)及病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)均抽調(diào)科室業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)、培訓(xùn)合格后參與護(hù)理，保證圍術(shù)期護(hù)理安全。

2.1.2 血漿置換護(hù)理 ABO 血型不相容，腎移植受者術(shù)前處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是盡可能清除病人體內(nèi)的抗A、抗B 血型抗體，以免發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和超急性排斥反應(yīng)[10]。病人為A 型血，其父為胰腺供者，也為A 型血；其母為腎臟供者，為AB 型血。病人體內(nèi)存在抗B 血型抗體，通過清除抗B 血型抗體避免發(fā)生超急性排斥反應(yīng)和DIC，主要從3 個(gè)方面入手：①降低受者體內(nèi)預(yù)存的抗B 血型抗體滴度水平；②調(diào)整好受者的凝血功能狀態(tài)；③抑制受者體內(nèi)抗B 血型抗體反彈[10]。該病人采用血漿置換清除體內(nèi)抗體，于2021 年7 月31 日行血漿置換，置換用血漿為AB 型RH+新鮮冰凍血漿3 000 mL。血漿置換所需血漿多，且為異型血，需在取血時(shí)、血漿取回病房后、血漿置換前做好雙人查對(duì)，查對(duì)項(xiàng)目包括床號(hào)、姓名、住院號(hào)、病人血型、供體血型、置換用血的種類、血型、血量、血袋號(hào)和有效期。此次血漿置換血漿血型與病人不同，故術(shù)前召集移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并用小黑板進(jìn)行特別提示。血漿置換過程中持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人心率、呼吸、血壓、意識(shí)，耐心傾聽病人主訴。血漿置換的主要并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、低鈣血癥、低鉀血癥、病毒感染等，藥物可能同時(shí)被清除[10]。該病人在血漿置換過程中訴頸部、耳后、背部及腋下散在瘙癢，背部、左腋下可見少量風(fēng)團(tuán)樣變，考慮過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑予以地塞米松、葡萄糖酸鈣靜脈推注后癥狀緩解，順利完成血漿置換。血漿置換后第2 天遵醫(yī)囑監(jiān)測抗體滴度，其血型抗體效價(jià)為：抗A-IgM＜1∶1，抗B-IgM=1∶2，達(dá)到手術(shù)所需安全范圍。

2.1.3 血壓、血糖控制 在一項(xiàng)腎移植受者高血壓發(fā)病機(jī)制、臨床評(píng)估和治療的研究中，醫(yī)務(wù)人員將血壓控制目標(biāo)設(shè)為收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg[11]。本研究病人既往有腎性高血壓，遵醫(yī)囑口服降壓藥，血壓控制為130/80 mmHg 左右，為1 型糖尿病，血糖長期控制不佳，入院時(shí)血糖35 mmol/L，遵醫(yī)囑予以靜脈泵入速效胰島素，2 h 監(jiān)測1 次血糖，血糖降至10 mmol/L 時(shí)，停止靜脈泵入胰島素。遵醫(yī)囑予以三餐前皮下注射賴脯胰島素注射液，睡前皮下注射甘精胰島素注射液控制血糖，并監(jiān)測空腹、三餐后2 h及睡前血糖，將血糖水平控制在6～10 mmol/L。

2.1.4 血型抗體效價(jià)監(jiān)測 分別在配型時(shí)、接受免疫抑制劑前后、血漿置換后、手術(shù)當(dāng)天晨監(jiān)測病人抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗體。在跨越ABO 血型移植手術(shù)中，要求血型抗體效價(jià)值＜1∶16[2]，值越低越安全。該病人術(shù)晨血型抗體效價(jià)為：抗A-IgG＜1∶2、抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2、抗B-IgM=1∶4，符合手術(shù)要求。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 氣道管理 病人術(shù)后全身麻醉未醒、帶氣管插管、給予持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氣囊壓力為25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），抬高床頭30°～45°，保持呼吸機(jī)管路冷凝水杯在最低位置，并及時(shí)傾倒冷凝水，按需吸痰，6 h 予以益口含漱液行口腔護(hù)理1 次，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。術(shù)后第2 天拔除氣管插管后，遵醫(yī)囑行霧化吸入，定時(shí)翻身、叩背，指導(dǎo)病人深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)雙手護(hù)住傷口，避免腹內(nèi)壓增加影響傷口愈合。

2.2.2 生命體征監(jiān)測 術(shù)后入住ICU 期間，持續(xù)床旁心電監(jiān)測、持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，記錄每小時(shí)尿量及24 h 出入量，及時(shí)處理心律失常及低血壓。4 h 分析1 次動(dòng)脈血?dú)?、血糖，及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，及時(shí)處理高血糖。4 h 測1 次體溫，如體溫＞38 ℃，評(píng)估是否發(fā)生排斥反應(yīng)或感染。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與處理

2.2.3.1 潛在出血的可能 密切觀察切口敷料是否清潔干燥，定時(shí)擠壓移植腎區(qū)引流管和移植胰區(qū)引流管，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、性狀和量，遵醫(yī)囑每日檢測血常規(guī)、凝血狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。本研究病人術(shù)后引流液為淡血性，量不多，未見明顯出血征象。術(shù)后第3 天，血常規(guī)提示血紅蛋白為67 g/L，為中度貧血，遵醫(yī)囑輸入A 型Rh+紅細(xì)胞懸液2 U。術(shù)后第4 天查血常規(guī)示血紅蛋白為90 g/L，輸血有效。

2.2.3.2 血栓形成 糖尿病受者凝血因子升高，內(nèi)源性抗凝物質(zhì)減少，機(jī)體處于高凝狀態(tài)；移植物缺血再灌注損傷；移植胰腺炎；移植物排斥反應(yīng)；移植物血管扭曲受壓[12]；病人吻合血管多等，導(dǎo)致病人易形成血栓。術(shù)后早期遵醫(yī)囑靜脈持續(xù)泵入肝素，防止血栓形成，監(jiān)測凝血狀況，維持病人凝血功能指標(biāo)稍高于正常水平，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為40～50 s。每日行深靜脈血栓評(píng)估，遵醫(yī)囑進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)，病人住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

2.2.3.3 移植胰腺炎 移植術(shù)后禁飲禁食3 d，早期采用全胃腸外營養(yǎng)。遵醫(yī)囑采用微量泵經(jīng)靜脈泵入生長抑素抑制胰腺外分泌，生長抑素3 mg，12 h 使用1 次。術(shù)后3 d 每天監(jiān)測血淀粉酶、尿淀粉酶，以早期發(fā)現(xiàn)胰腺炎。此病人術(shù)后未發(fā)生移植胰腺炎。

2.2.3.4 預(yù)防胰漏與胰瘺 移植胰區(qū)引流液明顯增多，引流液淀粉酶明顯增高時(shí)，高度懷疑胰漏或胰瘺發(fā)生。護(hù)理時(shí)應(yīng)定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，一旦懷疑胰漏與胰瘺時(shí)，通知醫(yī)生及時(shí)處理。經(jīng)過嚴(yán)密觀察及精心護(hù)理，病人術(shù)后未發(fā)生胰漏與胰瘺。

2.2.4 排斥反應(yīng)的觀察與處理 胰腎聯(lián)合移植的排斥反應(yīng)，按移植物可分為移植胰腺的排斥反應(yīng)、移植腎的排斥反應(yīng)以及移植胰腺和移植腎同時(shí)或相繼發(fā)生的排斥反應(yīng)[12]。術(shù)后每周監(jiān)測3 次血藥濃度，預(yù)防排斥反應(yīng)發(fā)生。目前，常用他克莫司血藥濃度預(yù)測腎移植排斥反應(yīng)的發(fā)生，優(yōu)化療效和最小毒性反應(yīng)推薦濃度為5～15 ng/mL[13]。本例病人采用的免疫抑制方案為嗎替麥考酚酯+他克莫司+糖皮質(zhì)激素。因病人為跨血型移植，屬于排斥反應(yīng)高危情況，故醫(yī)生及藥師對(duì)病人充分評(píng)估后，將圍術(shù)期他克莫司目標(biāo)濃度設(shè)定為10～12 ng/mL，病人術(shù)后測得他克莫司血藥濃度為5.3 ng/mL，遵醫(yī)囑口服五酯膠囊調(diào)節(jié)血藥濃度，復(fù)測血藥濃度為8.8 ng/mL、9.4 ng/mL，未見明顯急性排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4.1 超急性排斥反應(yīng) 胰腺移植超急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于移植胰腺恢復(fù)血流24 h 內(nèi)，并可與移植腎超急性排斥反應(yīng)同時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為移植胰腺呈紫褐色、質(zhì)軟、花斑狀、無血管搏動(dòng)、胰液分泌減少或停止。受者可出現(xiàn)移植胰腺區(qū)腫脹、明顯壓痛，胰周引流管血性引流液增多，可伴有高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)。超聲檢查可見移植胰腺體積腫大，內(nèi)部結(jié)構(gòu)欠清晰，血流明顯減少或消失。如出現(xiàn)血淀粉酶急劇下降，提示移植胰腺廣泛微血栓形成[12]。每日床旁超聲檢查移植腎和移植胰腺情況，注意觀察病人有無排斥反應(yīng)發(fā)生，一旦發(fā)生，及時(shí)配合醫(yī)生處理。該病人術(shù)后24 h 內(nèi)未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。

2.2.4.2 急性排斥反應(yīng) 可首先出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為移植腎排斥反應(yīng)，如血清肌酐升高、尿少、發(fā)熱、血壓升高、移植腎腫大及壓痛等。胰腺排斥反應(yīng)的表現(xiàn)通常晚于腎臟表現(xiàn)，且多為血淀粉酶或血糖升高，C 肽水平和空腹胰島素下降[12]。密切觀察病人有無上述表現(xiàn)，一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，及時(shí)配合醫(yī)生處理。本例病人血清肌酐正常，尿量可，未發(fā)熱，移植腎未腫大，無壓痛等表現(xiàn)。

2.2.4.3 慢性排斥反應(yīng) 常發(fā)生于移植術(shù)后半年或1年。病人轉(zhuǎn)普通病房住院期間及出院后需做好健康宣教，密切觀察隨訪，預(yù)防慢性排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.2.5 用藥護(hù)理

2.2.5.1 抗凝藥物護(hù)理 術(shù)后早期應(yīng)用肝素抗凝時(shí)，采用微量注射泵準(zhǔn)確泵入，并根據(jù)病人凝血功能遵醫(yī)囑進(jìn)行速度調(diào)整。轉(zhuǎn)回普通病房后，采用低分子肝素皮下注射，皮下注射部位優(yōu)選腹壁，其次為上臂，并注意有規(guī)律的輪換注射部位[14]。使用抗凝藥物期間，密切觀察病人有無出血表現(xiàn)，如黑便、血尿、皮下瘀斑、引流液突然增多等。

2.2.5.2 免疫抑制藥物護(hù)理 術(shù)晨及術(shù)后第2 天，遵醫(yī)囑靜脈輸入兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白，單通道輸入，輸注時(shí)間＞6 h。12 h 口服1 次免疫抑制劑，嚴(yán)格按照時(shí)間間隔給藥，給藥時(shí)間分別為07：00 和19：00。氣管插管期間，遵醫(yī)囑給予胃管管飼口服藥；拔除氣管插管后，保證為病人發(fā)藥到手、服藥到口，避免錯(cuò)服和漏服。遵醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測血藥濃度。

2.2.5.3 循環(huán)液輸注護(hù)理 持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP 為8 cmH2O 左右；記錄每小時(shí)尿量，腎移植術(shù)后有多尿期，補(bǔ)液量遵循“量出為入”原則。根據(jù)尿量和CVP及時(shí)調(diào)整循環(huán)液輸注速度和量，尿量＜500 mL/h 時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)液量等于上1 h 出量全量；尿量為500～1 000 mL/h 時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)液量為上1 h 出量的2/3；尿量＞1 000 mL/h時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)液量為上1 h 出量的1/2。保持出入量基本平衡；后1 h 補(bǔ)液量與速度根據(jù)前1 h 尿量確定。循環(huán)液采用輸液泵輸注，精確記錄。

2.2.6 營養(yǎng)支持和飲食護(hù)理 胰腺移植術(shù)后早期予以禁飲禁食及全腸外營養(yǎng)。全腸外營養(yǎng)期間，每日熱量要求為15～20 kcal/kg，全腸外營養(yǎng)經(jīng)深靜脈24 h 勻速泵入，注意監(jiān)測血糖。術(shù)后第3 天轉(zhuǎn)回病房后，開始經(jīng)口進(jìn)食，采取從流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)飲食、軟食、普食的飲食管理方法，為減輕腎臟負(fù)擔(dān)，盡量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、奶制品、瘦肉、魚等。移植術(shù)后早期，病人由于應(yīng)用大量激素，易出現(xiàn)血糖增高的情況，建議少食多餐，多選用升糖指數(shù)低的食物，少攝入甜食、多攝入新鮮蔬菜，增加維生素及膳食纖維攝入，移植術(shù)后病人建議清淡少鹽飲食，每天食鹽攝入量≤6 g。

2.2.7 感染預(yù)防

2.2.7.1 做好病室管理 術(shù)后病人入住單間病房，實(shí)施保護(hù)性隔離，進(jìn)入病房應(yīng)洗手、戴口罩和帽子、穿隔離衣。病房每日開窗通風(fēng)2 次，每次半小時(shí)，地板和床單元每日用500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒2 次。

2.2.7.2 嚴(yán)格遵循操作規(guī)程 嚴(yán)格無菌操作；引流液每日培養(yǎng)；切口敷料一旦滲濕通知醫(yī)生及時(shí)更換。

2.2.7.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理包括口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、皮膚護(hù)理。肛周及尿道口每日清洗消毒2 次；每日用2%氯己定擦洗全身皮膚2 次，6 h 予以益口含漱液行口腔護(hù)理1 次；保持床單清潔干燥；2 h 翻身、叩背1 次。

2.2.7.4 合理使用抗生素 嚴(yán)密觀察病人體溫和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆。

2.2.8 血型抗體效價(jià)監(jiān)測 術(shù)后每隔1 d 遵醫(yī)囑監(jiān)測1 次抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗體。術(shù)后第1 天血型抗體效價(jià)：抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2；術(shù)后第3天血型抗體效價(jià)：抗A-IgM=1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶2、抗B-IgG＜1∶2。血型抗體效價(jià)均＜1∶16，符合要求。

3 小結(jié)

跨越ABO 血型的器官移植擴(kuò)大了供體資源，減少了等待移植的時(shí)間，可能成為糖尿病病人腎臟和胰腺的新來源。對(duì)于1 型糖尿病終末期腎病病人，可考慮同時(shí)進(jìn)行胰腺和腎移植，其手術(shù)過程復(fù)雜，需要加強(qiáng)圍術(shù)期醫(yī)療、護(hù)理監(jiān)測[15]。我院成功開展了1 例雙親屬活體供體ABO 跨血型胰腎聯(lián)合移植手術(shù)，為今后收治同類病人提供了參考。