杜妍蓉，陳彥樺，2*，王培成，2，李晗歌，安朝陽，朱紀明，4*

20世紀90年代后期，我國開始全面推進全科醫(yī)學的規(guī)范化發(fā)展，至2010年已建立起較為完善的全科醫(yī)學教育體系［1-2］。特別是我國建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度以來，全科醫(yī)學教育得到了長足發(fā)展。然而，我國全科醫(yī)學教育仍存在課程體系不系統(tǒng)/不完善、理論與實踐脫節(jié)、臨床訓練與基層需求不相符、難以對住院醫(yī)師表現(xiàn)進行嚴格評估等問題［3-6］，限制了我國全科醫(yī)學人才培養(yǎng)一體化體系的形成。置信職業(yè)行為（entrustable professional activities，EPAs）是醫(yī)學教育領(lǐng)域的前沿成果，由荷蘭學者Olle ten Cate于2005年提出，指學員在具備被信任的能力后，能夠獨立執(zhí)行和完成的具體臨床任務(wù)［7］。EPAs通過對特定行為的評估，將勝任力與日常臨床實踐聯(lián)系起來，已成為被醫(yī)學教育者廣泛采用的評估框架［8-9］。由于全科醫(yī)學具有較強的應(yīng)用性和綜合性等學科特點，全科醫(yī)學生的培養(yǎng)應(yīng)更注重醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床實踐之間的整合與梳理［10-11］。目前，美國、加拿大、澳大利亞等多國學者開發(fā)了全科醫(yī)學EPAs清單，并將其應(yīng)用于全科醫(yī)生培訓與評估中，以驗證其臨床適用性。我國對EPAs的研究尚處于起步階段，將EPAs應(yīng)用于全科醫(yī)學領(lǐng)域有望推動我國全科醫(yī)學教育高質(zhì)量發(fā)展，理順全科醫(yī)學人才培養(yǎng)鏈條。本文旨在梳理EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域的國際研究現(xiàn)狀及進展，分析現(xiàn)有全科EPAs的優(yōu)勢與不足，從而為我國全科醫(yī)學EPAs的系統(tǒng)構(gòu)建和進一步研究提供參考。

1 EPAs的起源與概念

1.1 EPAs的起源 基于勝任力的醫(yī)學教育（competency-based medical education，CBME）是一種以結(jié)果為導(dǎo)向的評估方法，強調(diào)對醫(yī)學教育項目的設(shè)計、實施、評估及評價，已成為現(xiàn)代培養(yǎng)醫(yī)生的主流手段［12］。為了推進勝任力評估的“可操作化”，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（US Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME） 引入了里程碑計劃（milestones）并將其作為具體勝任力的發(fā)展階段，通過描述可觀察行為的發(fā)展過程，并使用更通俗的語言來描述六大核心勝任力，向住院醫(yī)師提供更具體的反饋和評估［13］。然而在實踐中，這些勝任力框架和里程碑計劃存在執(zhí)行程序復(fù)雜、過于理論化、不夠具體、與臨床活動脫節(jié)等缺陷，在醫(yī)學教育實踐過程中逐漸顯現(xiàn)出弊端，使得監(jiān)督者難以評估學員的勝任力，無法對住院醫(yī)師的課程開發(fā)提供足夠指導(dǎo)，不利于對住院醫(yī)師開展合理評估［14-16］。醫(yī)學教育領(lǐng)域亟須一個強大的、全方位的評估系統(tǒng)，來實現(xiàn)對學員持續(xù)、準確的評估，并監(jiān)督學員的勝任力發(fā)展［17-18］。

1.2 EPAs的概念解析 為彌合CBME和臨床實踐之間的裂痕，EPAs的概念應(yīng)運而生。EPAs將抽象的“勝任力”概念與具體臨床環(huán)境中的職業(yè)行為相結(jié)合，使得勝任力可獨立執(zhí)行、可觀察、可衡量［7］，適用于日常實踐中的培訓和評估［19-20］。EPAs包含3個核心概念，分別為：職業(yè)行為（professional activities）、置信等級（levels of supervision）、置信決策（entrustment decisions）［21］。（1）職業(yè)行為，即學員要完成的任務(wù)。職業(yè)行為不是孤立的，其具有整體性，包括完成該職業(yè)行為所需的知識、態(tài)度及技能。例如，進行胸骨穿刺的職業(yè)行為要求住院醫(yī)師具備相關(guān)知識和技能，能夠向患者簡單、清晰地解釋病因，具備團隊合作和組織協(xié)調(diào)能力等［7］。（2）置信等級，即學員以有效和安全的方式完成職業(yè)行為所需的監(jiān)督者的協(xié)助水平或被監(jiān)督者所給予的信任程度。置信等級一般分為5級，由低到高依次為：①在直接監(jiān)督的情況下，學員觀察但不執(zhí)行；②學員可以在監(jiān)督者直接、主動的監(jiān)督下執(zhí)行；③學員在被動監(jiān)督下執(zhí)行，可按監(jiān)督者要求快速執(zhí)行該任務(wù)；④學員可以在監(jiān)督者遠程和/或臨時監(jiān)督下執(zhí)行；⑤學員達到擔任監(jiān)督者的水平。（3）置信決策，即監(jiān)督者相信學員能夠完成特定任務(wù)的判斷，反映了監(jiān)督者對學員承擔某種臨床責任的信任程度［7］。通常而言，監(jiān)督者的置信決策受4組變量的影響，分別是：①受訓者的屬性，如疲倦、自信、訓練水平等；②監(jiān)督者的屬性，如寬松或嚴格；③環(huán)境，如一天中的時間、可用的設(shè)施；④EPAs的性質(zhì)，如罕見/常見、復(fù)雜/簡單程度［19］。

可以看出，在EPAs的應(yīng)用過程中，監(jiān)督者對學員的信任是至關(guān)重要的一環(huán)，同時也是有效臨床教育的基礎(chǔ)。荷蘭一項國家婦產(chǎn)科課程框架建議，當學員執(zhí)行EPAs的能力達到預(yù)定的置信等級（一般是第4級）時，可頒發(fā)“授予責任聲明”（statement of awarded responsibility，STAR），這是對學員在該置信等級下進行臨床實踐能力和權(quán)利的正式認可［14］。

1.3 CBME、里程碑計劃、EPAs的區(qū)別 勝任力、里程碑、EPAs作為醫(yī)學教育發(fā)展的重要階段，三者一脈相承，關(guān)系密切。其中，勝任力是學員應(yīng)當具備的基本能力，里程碑是特定勝任力在發(fā)展不同階段能力水平的等級標準［19，22-23］，EPAs則是學員在不同階段結(jié)束后能否獨立執(zhí)行臨床行為或任務(wù)的決策判斷［24］。在實踐中，三者的主要區(qū)別在于：勝任力具有高度凝練和簡潔的特征，但在評估活動中難以有效落實，從而促成了里程碑的建立，也促使了EPAs這樣的可觀察行為的發(fā)展［25］。從內(nèi)容來看，里程碑是核心勝任力的進一步擴展，并為之提供了一個漸進的階段性發(fā)展框架［26］；EPAs是工作的一部分，每條EPAs通常需要2個及以上的勝任力領(lǐng)域的整合［27］，EPAs是將抽象勝任力轉(zhuǎn)化為臨床實際行為的一種手段。作為評價工具，盡管里程碑和EPAs均需要階段性評價，但是里程碑更多地被用于對學員進行階段性評價（通常為每年兩次），而非學員短期評估，難以實現(xiàn)對其臨床實踐的即時反饋，難以評估初期階段學員培訓結(jié)果［28-29］，而EPAs則能填補里程碑在這些方面的不足，可以用于評估學員的初期狀態(tài)，有效實現(xiàn)了對學員的即時評估與反饋。

1.4 EPAs的優(yōu)勢 EPAs具有以下優(yōu)勢：（1）EPAs有助于對學員開展長期且全面的評價。對醫(yī)學教育來說，由于對學員的直接觀察受到時間和頻率的限制，如何在臨床環(huán)境中客觀評估學員的勝任力是一項挑戰(zhàn)［30］。EPAs清單提供了一份全面、有條理的臨床職業(yè)行為，可以在臨床實踐中用于即時記錄和追蹤學員的學習進展，評估其勝任力發(fā)展水平，制定個性化的培養(yǎng)方案［31］。EPAs清單是培訓環(huán)境中實用的評估工具，即使在結(jié)構(gòu)性較差的教育環(huán)境中也能發(fā)揮評估作用［32］。（2）EPAs有助于保障患者安全。在醫(yī)療保健中，項目清單作為降低醫(yī)療風險的常用方法被廣泛采用［33］。一方面，患者安全可以作為EPAs清單的一部分，被納入對學員的評估考察中［34］；另一方面，EPAs的置信等級促進了學員在不同置信等級下完成任務(wù)或操作，在提升學員專業(yè)水平的同時，也提高了患者安全性。（3）EPAs有助于幫助學員形成正確的自我認知，比如：通過比較監(jiān)督者評價與學員自評之間的區(qū)別，可幫助監(jiān)督者識別出過度自信的學員；更重要的是，可以使學員了解學習目標，形成對自身勝任力的準確認知，準確掌握自身的勝任力發(fā)展，從而完善個人學習計劃［32，35-36］。

2 EPAs的國內(nèi)外研究進展

2.1 EPAs的研究趨勢 EPAs自提出后便得到推廣，在多個專業(yè)中被迅速采用，包括但不限于兒科［37］、內(nèi)科［38］、精神病學［39］、病理學［40］、安寧醫(yī)療［41］、全科醫(yī)學［16，42］。EPAs的應(yīng)用也由最初的畢業(yè)后醫(yī)學教育［7，14］，逐漸發(fā)展進入院校醫(yī)學教育階段［43］。自2005年Olle ten Cate提出EPAs概念以來，EPAs相關(guān)文獻的發(fā)文量從2013年起迅速增長，并于2018年后進入相對活躍期，相關(guān)研究主要集中在美國、荷蘭及加拿大等國家［44］。

我國對EPAs的研究尚處于起步階段。我國以EPAs為主題的研究探討了國際上EPAs研究的總體態(tài)勢［44］，詳細介紹了EPAs的概念、定義、現(xiàn)狀、國際進展，以及其在不同領(lǐng)域的應(yīng)用情況［24，45-49］，如護理［50-51］、急診科［52］、兒科［53-54］、超聲醫(yī)學科［55］、神經(jīng)內(nèi)科［56］等。已有學者探索性地進行了EPAs清單本土化構(gòu)建與應(yīng)用，如：林箐等［57］開發(fā)了主治醫(yī)師EPAs清單（7條），內(nèi)容包括指導(dǎo)病歷書寫、終末病案質(zhì)控、團隊搶救、醫(yī)患溝通、臨床查房、院感防控、不良事件處置；馮莉莉等［52］開發(fā)了急診科15條EPAs清單，主要包含癥狀學、技能操作、溝通3方面內(nèi)容；齊心等［58］開發(fā)了住院醫(yī)師15條EPAs指標，內(nèi)容包括接診患者、實驗室檢查選擇和判讀、診斷與鑒別診斷、治療決策、醫(yī)療文書書寫等，為驗證該15條EPAs指標在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實際意義，李珊等［53］將其引入原有兒科住院醫(yī)師的形成性評價體系。總體而言，我國已在多個學科領(lǐng)域開展EPAs的研究，為我國EPAs的發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2.2 EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域的研究進展與應(yīng)用 全科醫(yī)學是一個涉及范圍十分廣泛的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，構(gòu)建一份全面的全科醫(yī)學EPAs清單尤為重要［16］。當前，在國際范圍內(nèi)，全科醫(yī)學的EPAs框架開發(fā)已取得一定進展，主要集中在美國〔全科醫(yī)學76條EPAs清單、家庭醫(yī)學與美國健康（Family Medicine for America's Health，F(xiàn)MAHealth）20條EPAs清單〕、加拿大（全科住院醫(yī)師35條EPAs清單）、澳大利亞（全科職業(yè)培訓評估13條EPAs清單、全科學員80條求助EPAs清單）等國家，極大地推動了EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展（表1）。我國學者在全科醫(yī)學領(lǐng)域也已對EPAs開展相應(yīng)研究。如張勇等［59］介紹了在德國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中將需要學習的核心能力分解成一系列EPAs以促進醫(yī)學教育訓練的典型經(jīng)驗，展現(xiàn)了EPAs在醫(yī)學教育評估中的優(yōu)勢。但相對而言，我國EPAs研究仍然有待深入，在全科醫(yī)學領(lǐng)域同樣亟須進一步開展相關(guān)的理論和實證研究。

表1 全科醫(yī)學領(lǐng)域EPAs的開發(fā)與應(yīng)用Table 1 Development and application of entrustable professional activities in general practice

2.2.1 美國全科醫(yī)學76條EPAs清單 2013年，美國全科醫(yī)學領(lǐng)域研究者SHAUGHNESSY等［16］運用德爾菲法開發(fā)了全科醫(yī)學領(lǐng)域的76條EPAs。該項清單以英國皇家全科醫(yī)學院的示范課程、美國全科醫(yī)師學會的全科醫(yī)師課程概述、丹麥全科醫(yī)學專業(yè)文件為基礎(chǔ)，經(jīng)兩輪德爾菲法后，將初始的91條精簡至76條。清單條目包括進行成人體檢、管理糖尿病患者、管理發(fā)熱兒童、進行兒童體檢、進行新生兒體檢、管理腹痛患者等。

為評估美國全科醫(yī)學76條EPAs清單的實際應(yīng)用效果，SHAUGHNESSY等［60］選取其中60條構(gòu)建了住院醫(yī)師認知技能文檔（resident cognitive skills documentation，CogDoc），對住院醫(yī)師認知技能的3個方面（醫(yī)學知識、理解及應(yīng)用）進行評估。經(jīng)過14個月的監(jiān)督與評估，38名教職員工對33名住院醫(yī)師的勝任力情況進行了評價，填寫了5 201份CogDoc文檔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不同培訓年限住院醫(yī)師的能力存在明顯差異，但都隨著時間推移得到提升；住院醫(yī)師查閱CogDoc文檔后，一致認為這些文檔記錄和反映了其個人表現(xiàn)，CogDoc文檔的一致性系數(shù)較高，表現(xiàn)出較高的信度，能夠用于住院醫(yī)師勝任力的監(jiān)督與評估。總的來說，這種評估方法不僅價格低、快速、易于實現(xiàn)，而且能夠在一定程度上有效記錄和評估住院醫(yī)師的臨床接觸經(jīng)歷，實現(xiàn)了臨床上的高頻率觀察?？梢?，EPAs為住院醫(yī)師評估項目提供了一個可靠的評估工具。

2.2.2 美國FMAHealth 20條EPAs清單 2015年，F(xiàn)MAHealth委員會基于健康結(jié)果改善、醫(yī)療系統(tǒng)效率、醫(yī)療公平性的理念，制定了一份20條的EPAs清單。隨后，家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目主任協(xié)會（Association of Family Medicine Residency Directors，AFMRD）參與進來，成立了一個由來自美國農(nóng)村、社區(qū)、大學的項目主任和副主任組成的EPAs工作組，以推進該份EPAs清單在住院醫(yī)師培訓中的應(yīng)用［61］。FMAHealth 20條EPAs清單的主要內(nèi)容包括：為所有年齡段的人提供全面、縱向的醫(yī)療服務(wù)；在多種環(huán)境下照顧患者和家屬；針對健康及醫(yī)療問題提供首診服務(wù)；提供預(yù)防保健，從而改善健康狀況，干預(yù)疾病和傷害的風險因素，并在早期可治療階段發(fā)現(xiàn)疾??；提供加速康復(fù)和功能改善的醫(yī)療服務(wù)等。

FMAHealth 20條EPAs清單的構(gòu)建目的是完善全科醫(yī)學住院醫(yī)師教育，并向社會和臨床闡釋全科住院醫(yī)師培養(yǎng)目標。AFMRD工作組認為，20條EPAs清單在住院醫(yī)師評估、住院醫(yī)師培訓計劃開發(fā)、課程評估與設(shè)計等方面表現(xiàn)良好［62］。MURDOCH等［62］運用FMAHealth 20條EPAs清單，對15名正在進行畢業(yè)后全科醫(yī)學3年培訓項目（post-graduate year training，PGY）的住院醫(yī)師展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：不同年級住院醫(yī)師的自評EPAs勝任準備程度隨時間推移而增加，且這種趨勢具有統(tǒng)計學意義；勝任程度的提升幅度在PGY第1年和PGY第2年之間最大；與低年級相比，PGY第3年的EPAs自評評分更加統(tǒng)一。可見，EPAs清單也可用于住院醫(yī)師自評，這種即時、客觀的自評反饋有助于掌握學員的學習進度。

2.2.3 加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單 2015年，加拿大全科醫(yī)師和醫(yī)學教育研究者SCHULTZ等［42］為加拿大全科醫(yī)學住院醫(yī)師項目開發(fā)了35條EPAs清單。在開發(fā)過程中，SCHULTZ等［42］將全科醫(yī)學的連續(xù)性、專業(yè)知識的更新、理論和實踐的結(jié)合情況等納入考量，以把握全科醫(yī)學的獨特之處。加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單分為9個領(lǐng)域，分別為：母嬰醫(yī)療服務(wù)、兒童和青少年的醫(yī)療服務(wù)、成年人的醫(yī)療服務(wù)、老年人的醫(yī)療服務(wù)、臨終關(guān)懷、行為醫(yī)學、全球健康與弱勢群體的醫(yī)療服務(wù)、外科與操作技能、職業(yè)素養(yǎng)。每個領(lǐng)域涵蓋3～5項EPAs，如老年人醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域包含老年患者定期健康體檢、老年患者一過性輕癥的診療、老年患者慢性病的診療、老年患者多重疾病的綜合診療、老年患者急危重癥的診療5項EPAs。

加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單不僅是評估住院醫(yī)師勝任力發(fā)展的基礎(chǔ)工具，也是住院醫(yī)師的學習工具。其從3個方面發(fā)展住院醫(yī)師勝任力：一是有助于監(jiān)督者形成對住院醫(yī)師勝任力水平的基本認知；二是可以降低監(jiān)督者置信決策的主觀性，及時校準對學員的期望；三是可以為住院醫(yī)師提供一個清晰的勝任力提升路徑［42］。2013—2014年，SCHULTZ等［42］將該35條EPAs清單納入現(xiàn)有評估系統(tǒng)，用于關(guān)注住院醫(yī)師的能力發(fā)展情況，監(jiān)督者針對140名住院醫(yī)師填寫了共計6 658份EPAs評價表。納入EPAs后，監(jiān)督者的評價表填寫數(shù)量相比于未納入EPAs清單前同期增長10%。這些數(shù)量豐富的EPAs評價表，形成了對住院醫(yī)師勝任力發(fā)展的可追蹤軌跡圖，能夠有效支持住院醫(yī)師培訓計劃的推進。

2.2.4 澳大利亞全科職業(yè)培訓評估13條EPAs清單

2019年，澳大利亞學者VALENTINE等［32］提出了用于全科職業(yè)培訓評估的13條EPAs。該EPAs的開發(fā)結(jié)合了相關(guān)文獻、澳大利亞全科醫(yī)生學會課程、澳大利亞農(nóng)村和邊遠地區(qū)醫(yī)學學會課程等，主要用于評估在社區(qū)培訓的全科職業(yè)培訓階段的醫(yī)療質(zhì)量。該EPAs包括13條內(nèi)容，如：全面采集病史，并對所有患者進行檢查；診斷常見病，并對鑒別診斷進行優(yōu)先排序；在多種醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中管理急癥患者；管理常見慢性病患者和多病共存狀態(tài)等。VALENTINE等［32］同時制定了EPAs的置信等級，分為4個等級，分別為：（1）需要經(jīng)常的密切監(jiān)督；（2）大部分情況下需要現(xiàn)場監(jiān)督；（3）可遠程進行監(jiān)督；（4）無須監(jiān)督。

VALENTINE等［36］將該EPAs清單同時運用于自評與他評，驗證了該清單在評估中的有效性。該研究組進一步將EPAs清單應(yīng)用于臨床上對學員的評估，監(jiān)督者對282名低/高年資學員開展了4次為期12個月的全科培訓EPAs評估，學員同時使用相同的EPAs清單完成自我評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：監(jiān)督者可靈活運用置信等級為學員評分；與低年資學員相比，高年資學員各項EPAs上的置信等級更高；隨著時間推移，低/高年資學員的置信等級均得到提升。該研究展現(xiàn)了EPAs及其置信等級在培訓評估中的優(yōu)勢。

2.2.5 澳大利亞全科學員80條求助EPAs清單2020年，澳大利亞醫(yī)學教育家INGHAM等［63］借鑒EPAs的思想，開發(fā)了一套80條全科學員的求助EPAs。其開發(fā)基于定性分析法和社會構(gòu)建主義理論框架，通過7輪焦點小組討論，企圖全面覆蓋全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)范圍。80條求助清單主要包含了急診、惡性腫瘤的早期識別、心理健康、兒科、女性健康、老年醫(yī)療服務(wù)和姑息治療、普通內(nèi)科、依賴/成癮/疼痛管理、性健康、旅行醫(yī)學10個領(lǐng)域內(nèi)容。每個領(lǐng)域下分為若干臨床問題，如急診領(lǐng)域下細分為虛脫/寒顫、生命體征極度異常、急性呼吸短促、嚴重腹痛、胸部疼痛等14條臨床問題。

為反映全科醫(yī)學的廣度，澳大利亞80條求助清單力求納入更多的求助項目，從而導(dǎo)致篇幅較長。開發(fā)者認為，在應(yīng)用過程中，監(jiān)督者可以根據(jù)全科學員獨立執(zhí)行能力的實際情況，逐條刪去EPAs的條目，縮減求助清單的篇幅，減輕評估壓力。但在刪除任何一條前，監(jiān)督者需要考慮條目被納入求助清單的原因，從而更精準、謹慎地做出決策。開發(fā)者同樣表示，盡管該份求助清單在數(shù)目上顯得有些龐大，但其有助于教學和監(jiān)督的實施，對確?；颊叩陌踩哂休^高價值，同時可以幫助全科學員規(guī)劃學習路徑、設(shè)置臨床教學課程主題［64］。

澳大利亞全科學員進入醫(yī)學培訓初期，監(jiān)督者可能無法及時對全科學員進行嚴密監(jiān)督、常規(guī)監(jiān)控和指導(dǎo)。而INGHAM等［63］開發(fā)的80條求助EPAs清單，涵蓋了全科學員應(yīng)當向監(jiān)督者尋求幫助的一系列工作場景，其應(yīng)用起到3方面的作用：一是便于進行臨床教學課程的學習規(guī)劃和主題教育，有助于臨床教學和監(jiān)督；二是通過廣泛提示全科學員及時求助，更好地保障患者安全；三是有利于實現(xiàn)對全科學員的監(jiān)督，有效提升醫(yī)療質(zhì)量。

3 EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域應(yīng)用的潛在問題與展望

在全科醫(yī)學領(lǐng)域，EPAs清單的開發(fā)已取得一定進展，但仍有部分問題亟待解決和達成共識。此外，EPAs因其廣泛的應(yīng)用范圍，具有較高臨床實用價值，有望在未來得到進一步的研究和開發(fā)。

3.1 潛在問題 上述不同國家針對不同情況開發(fā)的全科EPAs清單仍有其自身局限性。例如：美國全科醫(yī)學76條EPAs清單未包含一些臨床上必備的技能和知識；構(gòu)建過程中，專家地域分布不均、專家組名單受師資和理念影響等問題，可能會在一定程度上影響該清單的構(gòu)成。澳大利亞80條求助EPAs清單被質(zhì)疑過度地求助可能會起到反作用，使得全科學員產(chǎn)生求助依賴，而導(dǎo)致其臨床獨立性難以養(yǎng)成［63］。

當前學界對EPAs清單的討論還集中在條目數(shù)量上。例如，美國全科醫(yī)學76條EPAs清單和澳大利亞80條求助EPAs清單，能夠涵蓋詳細的臨床問題但篇幅偏長，評價內(nèi)容較為繁復(fù)，不利于監(jiān)督者對學員進行即時反饋和評價［30，65］，會影響其實用性。再如，加拿大全科住院醫(yī)師35條EPAs清單和澳大利亞全科職業(yè)培訓評估13條EPAs清單，條數(shù)適中但內(nèi)容較為寬泛，削弱了其作為監(jiān)督工具的效用［63，66］。事實上，在篇幅長短和內(nèi)容詳略之間平衡較為困難，一般而言，為了不給監(jiān)督者增加額外的評估負擔，EPAs清單不宜過長。有學者提出，對于畢業(yè)后醫(yī)學教育來說建議的EPAs條數(shù)為20～30條［19］；也有學者認為，考慮到全科醫(yī)學是一門同時在多領(lǐng)域培養(yǎng)勝任力的學科，全科EPAs的內(nèi)容不能過于籠統(tǒng)，否則會失去其作為評估工具的價值［42，63］；在實際情況中，有限的EPAs條目難以詳盡地描述全科醫(yī)師的全部職業(yè)行為，這不可避免地會導(dǎo)致生成過長的EPAs清單［66］。針對學者們對數(shù)目的爭議，Olle ten Cate認為，只要EPAs清單能夠適當?shù)刈R別出需要掌握的職業(yè)行為，那么不同條目數(shù)量的EPAs設(shè)置都是合適的［19］。

總的來說，由于EPAs在全科領(lǐng)域尚處于發(fā)展階段，仍存在以下不足：第一，監(jiān)督者需要適應(yīng)期。2018年在多倫多大學開展的一項對全科醫(yī)學教師的研究顯示，監(jiān)督者難以清晰區(qū)分勝任力和EPAs，這可能是由于其缺乏對勝任力和EPAs的深刻理解［67］。第二，全科EPAs清單內(nèi)容和框架未達成一致。由于全科醫(yī)學的特點，EPAs清單無法詳盡描述全科醫(yī)學領(lǐng)域的全部臨床關(guān)鍵行為，學者們難以在清單的長度和內(nèi)容上實現(xiàn)較好的平衡，過長或是表述過于籠統(tǒng)的EPAs清單都會干擾住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標，增加監(jiān)督者評估的工作量［66］。第三，基于EPAs的評估需要監(jiān)督者頻繁、多次地對學員進行直接觀察，這在一定程度上限制了監(jiān)督者對EPAs清單的進一步利用［30］。

3.2 研究展望 EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域的研究有望得到進一步深化。第一，全科醫(yī)學EPAs清單內(nèi)容的共識亟待達成。目前，已開發(fā)的全科EPAs清單尚未達成普遍共識，當全科醫(yī)學EPAs清單在未來的開發(fā)和應(yīng)用達到一定程度時，需要達成一個普遍共識，以促進EPAs清單的推廣和標準化應(yīng)用［30］。第二，推進全科EPAs的中國本土化和區(qū)域化研究與應(yīng)用。盡管EPAs已在多國得到開發(fā)和應(yīng)用，但亞洲區(qū)域仍缺乏關(guān)于EPAs的研究。我國目前關(guān)于EPAs的研究較為有限，缺乏實證研究和本土化研究，在全科領(lǐng)域的EPAs研究則更少，需要在未來加強探索。第三，推進全科EPAs在住院醫(yī)師個人勝任力發(fā)展、確?；颊甙踩确矫娴膽?yīng)用，讓EPAs在全科醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)揮更多、更重要的作用［16，68-69］。

綜上所述，在當代醫(yī)學教育中，為彌合教育理論與臨床實踐之間的裂痕，EPAs作為一種實用策略出現(xiàn)，有助于在醫(yī)學教育中實施CBME的臨床評估。盡管EPAs在醫(yī)學教育的不同專業(yè)和不同階段均有應(yīng)用，在全科醫(yī)學領(lǐng)域也有部分研究成果，但仍處于豐富理論、構(gòu)建清單、推廣應(yīng)用、評估效果的起步階段，尚需要進一步的研究拓展。在全科醫(yī)學領(lǐng)域，EPAs應(yīng)用范圍較廣，應(yīng)用優(yōu)勢明顯；同時，因其處于發(fā)展階段，仍有部分不足需要克服。EPAs的研究在醫(yī)學教育領(lǐng)域有方興未艾之勢，我國對全科EPAs的研究仍稍顯匱乏，亟須學者的關(guān)注和研究，最終推動我國全科醫(yī)學教育的高質(zhì)量發(fā)展。

作者貢獻：杜妍蓉、陳彥樺、朱紀明負責文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集與整理；杜妍蓉負責文章撰寫與修訂；陳彥樺、王培成、李晗歌、安朝陽參與文章修訂和可行性分析；朱紀明負責文章的質(zhì)量控制，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。