何聰聰，孟利敏，劉慧珍，郭秀芳，王菲菲，林棟美

據(jù)統(tǒng)計，2020年全球有1 930萬新發(fā)癌癥病例［1］。癌癥患者在疾病進(jìn)展和/或治療過程中會出現(xiàn)多種癥狀，且癥狀常以癥狀群（symptom cluster）的形式存在。癥狀群的出現(xiàn)會降低癌癥患者治療效果和生活質(zhì)量，甚至縮短其生存期，因此亟須對癌癥患者癥狀群進(jìn)行整體性干預(yù)，以緩解患者的癥狀負(fù)擔(dān)，提高癥狀管理效果［2-3］。目前針對癌癥患者癥狀群的非藥物干預(yù)措施可分為心理干預(yù)、運動干預(yù)、傳統(tǒng)中醫(yī)療法、綜合干預(yù)等；既往研究多側(cè)重對單一非藥物干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理在減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度中的效果進(jìn)行比較，缺乏對不同非藥物干預(yù)措施的直接比較研究，何種非藥物干預(yù)措施效果最佳尚有分歧［4］。網(wǎng)狀Meta分析是一種可實現(xiàn)間接比較的統(tǒng)計分析方法，在無直接比較的原始研究的情況下，被用來評價和衡量多種干預(yù)措施在類似的受試者中的有效性和安全性，并支持按照某一結(jié)局指標(biāo)對干預(yù)措施的優(yōu)劣進(jìn)行排序，可為臨床研究提供更有針對性和可靠的依據(jù)［5］。因此，本研究運用網(wǎng)狀Meta分析的方法，系統(tǒng)評價不同非藥物干預(yù)措施對癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度的干預(yù)效果，以期為醫(yī)護(hù)人員選擇最佳干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗（RCT）。（2）研究對象：年齡≥18歲，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)或骨髓穿刺確診為癌癥患者。（3）干預(yù)措施：試驗組采用非藥物干預(yù)，包括穴位按摩、正念減壓等，對照組采用非藥物干預(yù)/常規(guī)護(hù)理/空白對照。（4）研究工具：采用安德森癥狀評估量表（M. D. Anderson Symptom Inventory，MDASI）對癌癥患者進(jìn)行癥狀評估。（5）結(jié)局指標(biāo)：癌癥患者癥狀群的嚴(yán)重程度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者接受過同期手術(shù)治療；（2）無法獲取原始數(shù)據(jù)，以及數(shù)據(jù)無法提取/合并的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）質(zhì)量等級為C的文獻(xiàn)；（5）非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 于2021年9月，計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Wiley Online Library，獲取關(guān)于非藥物干預(yù)措施對減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度效果的研究，檢索時限均為建庫至2021年9月。同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為：腫瘤/癌癥，癥狀群/癥狀集/癥候群/癥狀簇，管理/干預(yù)。英文檢索詞為：“oncology/cancer/tumor/neoplasms/carcinoma/neoplasms［Mesh］/carcinoma［Mesh］”，“symptom clusters/concurrent symptoms/multiple symptoms/syndrome［Mesh］”，“management/intervention”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第3方協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，剔除無法獲取全文的文獻(xiàn)，以及排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中/英文文獻(xiàn)。采用統(tǒng)一的資料提取表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，內(nèi)容主要包括：第一作者，發(fā)表年份，國家，研究對象類型、病程與年齡，病例數(shù)，干預(yù)措施、時長、頻率與癥狀群，指標(biāo)測評時間。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者獨立采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究對象或干預(yù)者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚7個方面［6］。每個條目采用“低偏倚風(fēng)險”“高偏倚風(fēng)險”和“不清楚”進(jìn)行評價。若文獻(xiàn)完全滿足評價標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A；若部分滿足評價標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B；若完全不滿足評價標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為C［6］。本研究最終納入A、B級文獻(xiàn)。在評價文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險的過程中，若產(chǎn)生分歧，由第3方裁決或經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用RevMan 5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗、傳統(tǒng)Meta分析和發(fā)表偏倚檢驗，連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示合并效應(yīng)量。采用Q檢驗判斷研究間是否存在異質(zhì)性，同時結(jié)合I2評估異質(zhì)性大小。若I2＜50%且P＞0.10，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%且P≤0.10，則通過敏感性分析探討異質(zhì)性的來源，在排除臨床或方法學(xué)異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時運用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評價。利用Addis 16.6軟件繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖，分析納入研究是否具備網(wǎng)狀Meta分析的前提條件。基于貝葉斯框架及馬爾可夫鏈蒙特卡羅方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。在Addis 16.6軟件中設(shè)置4條馬爾可夫鏈，初始值為2.5，退火迭代20 000次，模擬迭代50 000次，細(xì)化迭代10次，并采用潛在標(biāo)尺減少因子（PSRF）評估模型收斂性，當(dāng)PSRF趨向于1時，提示模型收斂程度滿意，一致性模型分析結(jié)論的可信度較高。當(dāng)證據(jù)網(wǎng)絡(luò)存在閉環(huán)時，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點分裂值判斷，P＜0.05時可認(rèn)為不一致性明顯。通過累積排序概率圖下面積（SUCRA）呈現(xiàn)每個干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。0≤SUCRA≤1，為1時提示干預(yù)措施絕對有效，為0時則提示干預(yù)措施絕對無效。根據(jù)SUCRA值的大小進(jìn)行干預(yù)措施優(yōu)劣的排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索獲得英文文獻(xiàn)1 767篇、中文文獻(xiàn)834篇，采用Note Express軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)99篇，經(jīng)閱讀文題和摘要剔除與主題無關(guān)的文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)55篇，通過閱讀全文剔除文獻(xiàn)43篇，最終納入7篇［7-13］中文文獻(xiàn)、5篇［14-18］英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of the literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 12篇［7-18］文獻(xiàn)發(fā)表于2012—2021年；樣本量合計1 116例（其中試驗組555例，對照組561例）；研究對象年齡主要集中在50～60歲；分別有5篇［8-10，15-16］、6篇［7-8，11-14］文獻(xiàn)未限定癌癥種類、病理分期；共涉及8種非藥物干預(yù)措施、6組癥狀群，8種非藥物干預(yù)措施分別為認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓、穴位按摩、多模態(tài)運動、運動與健康咨詢、耳壓貼穴、敘事護(hù)理、注意力控制，6組癥狀群分別為能量缺乏癥狀群、胃腸道癥狀群、心理癥狀群、大腸癌造口相關(guān)癥狀群、肝癌相關(guān)癥狀群和口腔癥狀群。納入文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了干預(yù)的時長、頻率等內(nèi)容。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic characteristics of included randomized controlled trials

2.2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 12篇［7-18］文獻(xiàn)中，2篇［15-16］為A 級文獻(xiàn)，10 篇［7-14，17-18］為 B 級文獻(xiàn)；8 篇［7-9，12-13，15-16，18］報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法；2篇［15-16］提及了盲法及分配隱藏的具體實施細(xì)節(jié)；7篇［7，12，14-18］數(shù)據(jù)完整性較好。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果Table 2 Bias risk assessment results of included randomized controlled trials

2.3 異質(zhì)性檢驗及傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果 納入的12篇［7-18］文獻(xiàn)共涉及9種比較方案。在相同比較方案下，異質(zhì)性檢驗（認(rèn)知行為干預(yù)比常規(guī)護(hù)理、正念減壓比常規(guī)護(hù)理、穴位按摩比常規(guī)護(hù)理、多模態(tài)運動比常規(guī)護(hù)理）結(jié)果顯示，I2＜50%且P＞0.05，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示：認(rèn)知行為干預(yù)、正念減壓、穴位按摩、多模態(tài)運動、耳壓貼穴對癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度的改善效果優(yōu)于對照組干預(yù)措施（P＜0.05）；運動與健康咨詢、敘事護(hù)理在改善癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度方面與常規(guī)護(hù)理相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖2。

圖2 不同非藥物干預(yù)措施對癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度影響的Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot of the effects of different non-pharmacological interventions on the severity of symptom clusters in cancer patients

2.4 癌癥患者癥狀群干預(yù)措施網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖 納入的12篇［7-18］文獻(xiàn)均為雙臂研究，除1篇［15］文獻(xiàn)比較了兩種非藥物干預(yù)措施的優(yōu)劣外，其余文獻(xiàn)均為單一非藥物干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理的優(yōu)劣比較研究?；谥苯颖容^數(shù)據(jù)形成網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖：比較認(rèn)知行為干預(yù)與常規(guī)護(hù)理的研究最多，比較多模態(tài)運動、正念減壓、穴位按摩與常規(guī)護(hù)理的研究較多，9個干預(yù)節(jié)點未形成三角形閉合環(huán)，見圖3。本研究納入的干預(yù)措施之間存在直接或間接證據(jù)，適合進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。

圖3 癌癥患者癥狀群非藥物干預(yù)措施的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)Figure 3 Evidence network plot of differentnon-pharmacological interventions on the severity of symptom clusters in cancer patients

2.5 不同非藥物干預(yù)措施對減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度效果的網(wǎng)狀Meta分析

2.5.1 收斂性和一致性檢驗 本研究構(gòu)建的貝葉斯模型，馬爾可夫鏈的上下波動較小，迭代軌跡趨于穩(wěn)定水平，且PSFR接近1，提示模型收斂程度滿意，故采用一致性模型進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。由于9個干預(yù)節(jié)點未形成三角形閉合環(huán)，無須開展一致性評價。

2.5.2 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta分析顯示：對于減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度的效果，穴位按摩優(yōu)于除正念減壓外的其他干預(yù)措施（P＜0.05），正念減壓優(yōu)于常規(guī)護(hù)理〔SMD=1.70，95%CI（0.12，3.11），P＜0.05〕 與 敘 事 護(hù)理〔SMD=1.86，95%CI（0.03，3.54），P＜0.05〕， 認(rèn) 知 行為干預(yù)優(yōu)于多模態(tài)運動〔SMD=0.77，95%CI（0，1.55），P＜0.05〕、 常 規(guī) 護(hù) 理〔SMD=1.12，95%CI（0.54，1.78），P＜0.05〕與敘事護(hù) 理〔SMD=1.27，95%CI（0.15，2.45），P＜0.05〕，見表 3。

表3 不同非藥物干預(yù)措施減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度效果的網(wǎng)狀Meta分析〔SMD（95%CI）〕Table 3 Network meta-analysis of the efficiency of different interventions on relieving the severity of symptom clusters in cancer patients

2.5.3 非藥物干預(yù)措施對減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度的優(yōu)劣排序 對SUCRA進(jìn)行定性檢驗，結(jié)果顯示，穴位按摩干預(yù)效果最好，正念減壓次之，敘事護(hù)理、運動與健康咨詢效果較差。SUCRA排序：穴位按摩＞正念減壓＞認(rèn)知行為干預(yù)＞耳壓貼穴＞注意力控制＞多模態(tài)運動＞常規(guī)護(hù)理＞敘事護(hù)理＞運動與健康咨詢，見表4。

表4 不同非藥物干預(yù)措施對癥狀群嚴(yán)重程度干預(yù)效果的累積排序概率圖下面積（×100%）Table 4 The surface under the cumulative ranking curve of the intervention effect on the severity of symptom clusters by different interventions

2.6 發(fā)表偏倚檢驗 由圖4校正-比較漏斗圖可看出，納入研究大致分布于垂直線兩側(cè)，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖4 不同非藥物干預(yù)措施對癥狀群嚴(yán)重程度干預(yù)效果的校正-比較漏斗圖Figure 4 Adjusted funnel plot comparing different interventions on relieving the severity of symptom clusters in cancer patients

3 討論

3.1 穴位按摩對癌癥患者癥狀群干預(yù)效果最佳 本研究累積排序概率結(jié)果顯示，穴位按摩對癌癥患者癥狀群的干預(yù)效果最好，國內(nèi)外相關(guān)研究也證實了穴位按摩在減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度中效果明顯［9，19］。穴位按摩作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法可有效緩解癌癥患者的軀體癥狀群，提高患者舒適度，進(jìn)而有助于提升其生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)臟腑及四肢，病變時相互影響，治療時相互作用［20］。例如：足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、降逆利氣的作用；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，具有鎮(zhèn)靜止痛、解表泄熱的作用。通過按摩上述穴位，可有效改善癌癥患者疼痛、疲乏及消化道相關(guān)癥狀群。穴位按摩、耳壓貼穴隸屬中醫(yī)傳統(tǒng)療法范疇，在癌癥防治領(lǐng)域得到廣泛運用并取得良好效果。然而，目前穴位按摩、耳壓貼穴主要應(yīng)用于獨立的臨床試驗中，在臨床實踐中，因缺少專業(yè)人員指導(dǎo)，其尚未得到充分的應(yīng)用。未來，可加大對中醫(yī)保健從業(yè)人員的非侵入性傳統(tǒng)中醫(yī)療法培訓(xùn)力度，鼓勵其為癌癥患者提供穴位按摩指導(dǎo)和服務(wù)，倡導(dǎo)將穴位按摩、耳壓貼穴等納入健康教育計劃中，最終在緩解癌癥患者癥狀負(fù)擔(dān)的同時，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

3.2 正念減壓對癌癥患者癥狀群干預(yù)效果較好 癌癥患者由于疾病本身或治療等因素承受著心理和生理的雙重壓力，常會陷入負(fù)性情緒中，而負(fù)性情緒又可導(dǎo)致其軀體癥狀進(jìn)一步加重，最終形成互為因果的惡性循環(huán)，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［21］。正念減壓以“正念”為基礎(chǔ)，是一種系統(tǒng)性的壓力管理技術(shù)，能夠有效緩解個體的壓力，促進(jìn)個體身心健康［22］。例如：冥想及情緒管理等方法的實施，有助于緩解患者的焦慮及悲傷感，促使患者以非批判、積極的態(tài)度對待疾病，進(jìn)而有利于緩解睡眠障礙等其他癥狀。既往研究結(jié)果表明，正念減壓雖然能夠有效減輕癌癥患者的心理和生理癥狀，但對于持續(xù)改善癌癥患者部分癥狀，如疼痛、疲乏、睡眠障礙等的效果不明確［23-25］。究其原因，可能與以下幾點原因有關(guān)：首先，隨著癌癥治療的深入，患者病情得到控制，部分生理癥狀（如疼痛）得到明顯緩解，此時患者的醫(yī)療費用支出呈現(xiàn)減少趨勢，心理負(fù)擔(dān)明顯減輕，故而其癥狀改善幅度趨于平穩(wěn)；其次，隨著治療時間的延長，患者易感倦怠，進(jìn)而導(dǎo)致干預(yù)效果不明顯。因此，未來研究需深入探討正念減壓療法的最佳干預(yù)時長及長期干預(yù)效果，并基于癥狀群發(fā)生機(jī)制探究不同干預(yù)時長的正念減壓訓(xùn)練導(dǎo)致干預(yù)效果差異的原因。

3.3 敘事護(hù)理、運動與健康咨詢對癌癥患者癥狀群干預(yù)效果不明顯 敘事護(hù)理鼓勵患者通過講故事的形式將個人經(jīng)歷和感受表達(dá)出來，促使患者以積極的態(tài)度應(yīng)對未來生活中的負(fù)性事件［26］。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理對癌癥患者癥狀群的干預(yù)效果弱于常規(guī)護(hù)理；傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，敘事護(hù)理在改善肝癌患者肝癌相關(guān)癥狀群嚴(yán)重程度方面與常規(guī)護(hù)理相比無明顯差異，與張麗麗等［27］的研究結(jié)果相一致。分析其原因可能是：對于肝癌引起的疼痛、疲乏等特異性癥狀，非藥物干預(yù)措施對其改善效果較為有限，多僅能通過藥物緩解。因此，建議醫(yī)務(wù)人員采取藥物與非藥物聯(lián)合干預(yù)的方式控制癌癥患者的癥狀群，進(jìn)而緩解癌癥患者的癥狀困擾，提高其生活質(zhì)量。

運動與健康咨詢是一種將監(jiān)督鍛煉、放松訓(xùn)練與飲食指導(dǎo)相結(jié)合的綜合干預(yù)策略。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，運動與健康咨詢對癌癥患者癥狀群的干預(yù)效果弱于常規(guī)護(hù)理；傳統(tǒng)Meta分析結(jié)果顯示，運動與健康咨詢在改善白血病患者能量缺乏癥狀群嚴(yán)重程度方面與常規(guī)護(hù)理相比，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，這與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果不一致［28］。究其原因可能是：JARDEN等［18］研究中，納入的研究對象為化療期患者，而化療可引起患者相關(guān)癥狀群的嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致干預(yù)效果不佳。醫(yī)護(hù)人員在對癌癥患者癥狀群進(jìn)行非藥物干預(yù)時：應(yīng)考慮到患者所處的治療時期；需在合適的時機(jī)采取適當(dāng)?shù)木C合性非藥物干預(yù)措施，以提高癥狀群管理的效果。

本研究局限性及進(jìn)一步研究建議：

（1）本研究并未根據(jù)癥狀群的不同進(jìn)行亞組分析，可能導(dǎo)致結(jié)果特異性不強(qiáng)，未來可深入分析不同非藥物干預(yù)措施對同一癥狀群的干預(yù)效果。（2）本研究雖然對非藥物干預(yù)措施的優(yōu)劣進(jìn)行了排序，但暫無法解釋排列順序形成的原因，主要原因是國內(nèi)外僅有少量研究將不同非藥物干預(yù)措施進(jìn)行直接比較，大部分研究僅探討了某一種非藥物干預(yù)措施與常規(guī)護(hù)理相比在改善癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度中的效果；今后需著力開展“三臂”研究，基于癥狀群發(fā)生機(jī)制深入探究排列順序形成的原因。（3）納入多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)僅包括癥狀群的嚴(yán)重程度（干預(yù)效果），較少關(guān)注患者的主觀感受；建議研究者未來在開展有關(guān)癌癥患者癥狀群的干預(yù)性研究時，適當(dāng)增加次要結(jié)局指標(biāo)，如患者的依從性、滿意度等，從多個角度探究癥狀群干預(yù)措施的有效性，進(jìn)而增強(qiáng)研究結(jié)果的臨床適用性，同時研究者還可深入探討藥物與非藥物聯(lián)合干預(yù)模式對減輕癌癥患者癥狀群嚴(yán)重程度的效果，從而提升非藥物干預(yù)措施在癌癥患者癥狀群干預(yù)中的臨床應(yīng)用前景。

作者貢獻(xiàn)：何聰聰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫；孟利敏、林棟美負(fù)責(zé)文章的可行性分析，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；何聰聰、郭秀芳、王菲菲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；何聰聰、劉慧珍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；何聰聰、林棟美負(fù)責(zé)論文的修訂；劉慧珍、林棟美負(fù)責(zé)英文的修訂；林棟美負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。