楊國富

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院<揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院>影像科 江蘇 南京 211200）

肺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病，如果治療不及時(shí)，就可能發(fā)展為肺癌[1]。在臨床中，手術(shù)是治療肺結(jié)節(jié)的主要方法。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)發(fā)病前期病灶比較小，需術(shù)前定位病灶，以此提高手術(shù)成功率。在肺結(jié)節(jié)診斷與治療中，CT引導(dǎo)下術(shù)前穿刺定位術(shù)與穿刺活檢術(shù)應(yīng)用十分普遍，能夠準(zhǔn)確定位病灶位置、獲得病理結(jié)果，為治療計(jì)劃的制定提供了參考依據(jù)[2]。然而，由于CT引導(dǎo)下術(shù)前穿刺定位術(shù)與穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)操作，如果操作稍有不慎，就可能引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果[3]。所以，應(yīng)積極探索發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，制定有效的防范措施?；诖?，本文以南京市溧水區(qū)中醫(yī)院2019年7月—2021年9月收治的肺結(jié)節(jié)患者51例為研究對象，對CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位術(shù)及穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市溧水區(qū)中醫(yī)院2019年7月—2021年9月收治的肺結(jié)節(jié)患者51例為研究對象，其中女性24例，男性27例；年齡26～68歲，平均年齡（48.97±4.76）歲；病程3～9個月，平均病程（5.91±1.43）個月。

1.2 方法

16例患者在GE Revolution CT引導(dǎo)下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)術(shù)前穿刺定位術(shù)，根據(jù)預(yù)設(shè)體位，指導(dǎo)患者躺在CT床上，對患者胸部區(qū)域進(jìn)行掃描，并對穿刺層面予以標(biāo)記，明確穿刺點(diǎn)；以穿刺點(diǎn)為中心，對周圍區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，之后實(shí)施局麻；麻醉生效之后，根據(jù)術(shù)前穿刺方案置入穿刺針，深度與方向依據(jù)預(yù)設(shè)方案執(zhí)行；最后利用CT掃描確定穿刺針與病灶關(guān)系，穿刺成功后定位導(dǎo)絲，之后實(shí)施切除手術(shù)，如果穿刺不理想，再次進(jìn)行穿刺操作。

35例患者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，在CT監(jiān)控下準(zhǔn)確置入穿刺針后，進(jìn)行多向多點(diǎn)穿刺取樣，采集病灶組織，放入福爾馬林溶液（濃度10%）中固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者性別、年齡、穿刺時(shí)間、病灶深度等情況進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄，總結(jié)分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并統(tǒng)計(jì)分析引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2值檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

51例患者中，7例發(fā)生氣胸，占比13.73%；10例發(fā)生出血，占比19.61%。

2.2 患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析可知，穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、病灶深度、慢性肺部疾病是并發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）；穿刺時(shí)間、病灶大小、病灶深度、病灶周圍炎癥是并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表1。

表1 患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素[n（%）]

3 討論

對于肺結(jié)節(jié)患者來說，發(fā)病早期是最佳的治療時(shí)機(jī)，但若患者結(jié)節(jié)比較小，就會導(dǎo)致手術(shù)定位難度增大，影響手術(shù)效果。為此，在肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)前經(jīng)常需要定位病灶位置，以此制定切實(shí)可行的手術(shù)方案[4]。目前，在肺結(jié)節(jié)診斷與治療中，CT引導(dǎo)下術(shù)前穿刺定位術(shù)及穿刺活檢術(shù)應(yīng)用十分普遍，具有定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，受到了臨床醫(yī)師及患者的高度認(rèn)可與青睞[5-6]。然而，在實(shí)際操作中，也會引起氣胸、出血等并發(fā)癥，使得患者治療效果受到影響[7-8]。經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，穿刺時(shí)間、病灶大小、病灶深度、穿刺時(shí)間、慢性肺部疾病、病灶周圍炎癥是引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，究其原因可能為穿刺操作易損傷肺部，引起出血；同時(shí)，病灶越小，定位難度越大，在操作過程中，需要反復(fù)調(diào)整穿刺針，進(jìn)而容易增大損傷，引起并發(fā)癥；除此之外，病灶越深，穿刺路徑越長，遇到的血管越多，使得血管非常容易受到損傷，進(jìn)而引起出血[9]。

術(shù)前穿刺定位及穿刺活檢并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素可從三個方面分析，一是病灶因素。當(dāng)病灶比較小時(shí)，非常容易受到呼吸活動度的影響，導(dǎo)致取材難度比較大，使得一次性穿刺成功率比較低，在一定程度上增加了操作次數(shù)，延長了操作時(shí)間，導(dǎo)致穿刺針非常容易穿透病灶，致使周圍肺泡、血管受到損傷，進(jìn)而提高了氣胸、出血的發(fā)生率[10]。當(dāng)病灶與胸膜的距離比較遠(yuǎn)時(shí)，穿刺針經(jīng)過的組織越多，從而引起的損傷越嚴(yán)重，同時(shí)因?yàn)椴≡畋容^深，無法有效掌控進(jìn)針深度，經(jīng)常需要反復(fù)調(diào)整進(jìn)針方向，使得氣胸、出血發(fā)生概率增大。一般來說，下肺野并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中上肺野，下肺活動度比較大，非常容易引起胸膜損傷，使得定位難度比較大，進(jìn)而增加了穿刺次數(shù)，提高了并發(fā)癥發(fā)生率。二是患者自身因素，對于肺氣腫患者來說，因?yàn)榉谓M織彈性下降，肺泡不斷擴(kuò)張，肺回縮性減弱，使得穿刺時(shí)易形成肺大泡，從而引發(fā)氣胸。在穿刺過程中，倘若患者咳嗽或呼吸急促，非常容易引起胸膜撕裂出血；若呼吸幅度時(shí)小時(shí)大，就會增大定位難度，增加穿刺次數(shù)，從而提高并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)患者呼吸與心率加快、精神緊張、血壓升高時(shí)，就會對疼痛刺激非常敏感，從而引起胸膜反應(yīng)[11]。三是穿刺技術(shù)，穿刺是一種徒手操作技術(shù)，從選擇穿刺點(diǎn)至確定進(jìn)針方向、深度、角度，都需要操作者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)與嫻熟的技術(shù)，如果操作者經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)不嫻熟，就會導(dǎo)致進(jìn)針方向、深度、角度出現(xiàn)偏差，進(jìn)而增加穿刺次數(shù)，提高并發(fā)癥發(fā)生率。

氣胸是穿刺操作中最為常見的一種并發(fā)癥，尤其是病灶與胸膜距離比較遠(yuǎn)或者伴有阻塞性肺疾病的患者，氣胸發(fā)生率相對較高。在進(jìn)行操作之前，應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，如果患者咳嗽頻繁，可遵照醫(yī)囑給予止咳鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)；針對氣胸高?；颊邅碚f，應(yīng)在術(shù)中予以高濃度吸氧。一般來說，氣胸多發(fā)生于穿刺后1 h內(nèi)，但偶爾也會發(fā)生于穿刺后12～24 h內(nèi)，所以，在穿刺操作之后，應(yīng)叮囑患者側(cè)臥位，休息12 h，予以吸氧、止咳等干預(yù)，并常規(guī)給予抗生素防感染[12]。同時(shí)，對患者呼吸頻率進(jìn)行密切觀察，注意是否出現(xiàn)氣促、胸痛、胸悶等癥狀，觀察穿刺側(cè)呼吸音變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，馬上告知醫(yī)生，及時(shí)予以胸片檢查。若患者氣胸少量，可不進(jìn)行處理，叮囑患者臥位休息，若肺壓縮超過30%，給予胸腔抽氣術(shù)治療，必要時(shí)予以胸腔閉式引流。

出血預(yù)防與護(hù)理：有關(guān)文獻(xiàn)[13]研究顯示，出血就是穿刺抽吸時(shí)受到損傷或者病灶區(qū)域動靜脈受損引起。為此，在穿刺過程中，應(yīng)叮囑患者保持平穩(wěn)的呼吸，禁止咳嗽，如果忍不住，必須及時(shí)告知操作者，以免造成損傷。在穿刺之后，應(yīng)對患者是否存在活動性出血現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)大出血情況，應(yīng)馬上告知醫(yī)生，并實(shí)施以下操作[14-15]：①保持患者呼吸道順暢，取患者平臥位，頭部偏向一側(cè)，或者保持頭低腳高位，快速清除口鼻中血塊，予以中流量吸氧。②主動和患者溝通，盡可能消除患者緊張、恐懼等負(fù)性情緒，必要時(shí)予以小劑量鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)。③快速建立靜脈通道，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用止血藥物。④對患者心率、血壓、呼吸、神志等指標(biāo)變化予以密切監(jiān)測，觀察患者是否出現(xiàn)紫紺、大汗淋漓、煩躁不安等窒息先兆，一旦出現(xiàn)上述不適情況，馬上予以氣管插管。

綜上所述，在肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前穿刺定位術(shù)與穿刺活檢術(shù)后易并發(fā)氣胸、出血癥狀，經(jīng)調(diào)查分析可知，穿刺時(shí)間、病灶大小、病灶深度、穿刺時(shí)間、慢性肺部疾病、病灶周圍炎癥是引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，為此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對上述因素分析與重視，謹(jǐn)慎操作，制定有效的防范措施，提高操作安全性。