楊 博，張正澤

（秀山縣人民醫(yī)院骨科 重慶 409900）

胸腰椎骨折主要是因外力對(duì)胸腰椎造成損傷，導(dǎo)致其穩(wěn)定性與完整性遭到破壞。脊柱是常見(jiàn)損傷部位，疼痛是其典型癥狀，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腰部軟弱、腰背肌肉痙攣以及無(wú)法站立等癥狀，甚至影響排尿、運(yùn)動(dòng)等功能，同時(shí)可出現(xiàn)如神經(jīng)損傷、合并脊髓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者機(jī)體健康。既往臨床常采用腰椎氣囊推托板或墊枕進(jìn)行治療，但是效果不明顯。目前椎弓根內(nèi)固定手術(shù)在臨床中應(yīng)用逐漸廣泛，可提升內(nèi)固定強(qiáng)度，還能夠促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)揮重要作用。萬(wàn)向螺釘椎弓根固定較其他固定方式相比，可使尾釘達(dá)到較好的旋轉(zhuǎn)效果，以此避免因螺釘應(yīng)力集中致使固定效果降低。本文旨在探討胸腰椎骨折患者給予經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018年7月—2021年7月 秀 山 縣 人 民 醫(yī) 院200例胸腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為單椎體骨折；②傷椎一側(cè)椎弓根較完整；③脊髓或馬尾神經(jīng)無(wú)出現(xiàn)損傷患者；④椎管占位＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有病理性骨折疾病；②出現(xiàn)手術(shù)禁忌證患者；③骨質(zhì)疏松患者；④配合度偏低患者；⑤合并內(nèi)臟或顱腦損傷患者；⑥研究期間退出患者。對(duì)照組男61例，女39例；年齡25～65歲，平均年齡（45.15±5.21）歲；致傷類型：32例高處跌落，68例撞傷；骨折類型：12例爆裂型骨折，88例壓縮型骨折。觀察組男55例，女45例；年齡25～65歲，平均年齡（45.20±5.13）歲；致傷類型：40例高處跌落，60例撞傷；骨折類型：23例爆裂型骨折，77例壓縮型骨折。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療：對(duì)患者全身麻醉后取俯臥位，確保胸腹部位懸空，同時(shí)在骼前上棘進(jìn)行墊高處理。圍繞傷椎位置做正中切口，將皮膚切開(kāi)后顯露傷椎、附件椎體椎板及關(guān)節(jié)突。使用橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)定位法進(jìn)針，于傷椎椎體兩側(cè)椎弓根部位放置4枚螺釘，并進(jìn)行連接棒的安裝，同時(shí)對(duì)其實(shí)施固定。放置引流管后縫合切口。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在傷椎單側(cè)椎弓根部位放置萬(wàn)向椎弓根螺釘，并與安裝棒連接并固定，最后放置引流管后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組手術(shù)前后椎后凸Cobb角、疼痛程度、椎體前緣高度以及傷椎椎體壓縮率。（1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）對(duì)患者疼痛程度實(shí)施評(píng)估，總分值為1～10分，分值越高表明疼痛程度越高。（2）對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量，分析兩組慢性腰背痛、假關(guān)節(jié)形成、內(nèi)固定失敗發(fā)生率。（3）療效評(píng)定：患者臨床癥狀、疼痛消失，生活步入正常為顯效；患者臨床癥狀、疼痛顯著減輕，骨折部位明顯愈合，患者可做簡(jiǎn)單家務(wù)為有效；患者臨床癥狀、疼痛未改變，部分患者出現(xiàn)加重情況，嚴(yán)重影響日常生活為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組傷椎后凸Cobb角比較

術(shù)前及術(shù)后1周，兩組傷椎后凸Cobb角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后24個(gè)月，觀察組傷椎后凸Cobb角顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組胸腰椎骨折患者傷椎后凸Cobb角比較（± s，°）

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后1周兩組VAS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后24個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組椎體前緣高度比較

術(shù)前兩組椎體前緣高度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后1周、24個(gè)月兩組椎體前緣高度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組胸腰椎骨折患者椎體前緣高度比較（± s，%）

2.4 兩組傷椎椎體壓縮率比較

術(shù)前及術(shù)后1周，兩組傷椎椎體壓縮率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后24個(gè)月，觀察組傷椎椎體壓縮率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組胸腰椎骨折患者傷椎椎體壓縮率比較（± s，%）

2.5 兩組臨床指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組胸腰椎骨折患者臨床指標(biāo)比較（± s）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%）低于對(duì)照組（53.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組胸腰椎骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.7 兩組總有效率比較

術(shù)后，觀察組總有效率（98.00%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組胸腰椎骨折患者總有效率比較[n（%）]

3.討論

胸腰椎脊柱因部位的特殊性，缺少肋骨支撐，且在日常生活中承載大部分運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與生理載荷，若外部對(duì)其出現(xiàn)較大的作用力，極易導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)骨折?；颊叱霈F(xiàn)胸腰椎骨折后，其脊柱功能降低，身體穩(wěn)定性差，劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者身心健康，需及時(shí)采取有效治療手段，避免對(duì)傷椎高度的恢復(fù)造成影響。胸腰椎脊柱的主要治療方式包括手術(shù)與保守治療，患者可根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇，保守治療方法需要患者臥床休息期間恢復(fù)骨折椎體高度，但此種方法治療時(shí)間長(zhǎng)，且療效不明顯，治療后較多患者依然存在后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療能夠?qū)ρ刀谓馄市蛄羞M(jìn)行重建，確保椎體高度快速恢復(fù)，椎管占位得到緩解，具有較高的安全性，療效顯著。

手術(shù)治療主要包括經(jīng)傷椎、跨傷椎椎弓根固定治療?？鐐底倒潭ㄊ侵竿ㄟ^(guò)傷椎鄰近的椎弓根萬(wàn)向螺釘產(chǎn)生提拉力，此拉力具有多向性功能，以此確保韌帶與纖維環(huán)產(chǎn)生較大張力，促進(jìn)傷椎高度的快速恢復(fù)。但是，從長(zhǎng)期療效角度進(jìn)行分析，此固定方法極易使傷椎出現(xiàn)壓縮風(fēng)險(xiǎn)，患者需通過(guò)長(zhǎng)期臥床達(dá)到較好的愈合效果。經(jīng)萬(wàn)向螺釘椎弓根固定主要通過(guò)椎弓根萬(wàn)向螺釘建立在骨折椎體上的支撐點(diǎn)，將傷椎與椎體撐開(kāi)后對(duì)前后縱韌帶進(jìn)行牽拉，以此達(dá)到恢復(fù)椎體高度的目的。此固定方法還可借助傷椎椎弓根萬(wàn)向螺釘自身力量，對(duì)椎管骨折塊進(jìn)行復(fù)位壓迫，確保椎管內(nèi)壓迫得到緩解，同時(shí)將螺釘?shù)某惺軕?yīng)力有效分散，從而使應(yīng)力分布改善。

在臨床治療中，常采用跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，該治療方法可顯著提高脊柱活動(dòng)度，恢復(fù)脊柱功能?？鐐底倒葆攦?nèi)固定治療可使椎體形態(tài)有效恢復(fù)，確保椎體高度恢復(fù)至正常范圍，可避免因過(guò)度支撐致使無(wú)法達(dá)到有效的內(nèi)固定，提高了釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定治療方法，可有效治療椎體損傷及壓縮性骨折，其椎弓根基底部有較高的生理功能。椎體皮質(zhì)骨可通過(guò)椎弓根基底部提高應(yīng)力，較多椎體承力主要是由椎弓根提供，所以此種治療方法可有效提高治療中的安全性，療效顯著。該治療方法從生物力學(xué)特征角度分析將其分為單向椎弓根螺釘與萬(wàn)向椎弓根螺釘兩種，其中萬(wàn)向椎弓根螺釘中頂冠與釘桿間是窩球結(jié)構(gòu)偶聯(lián)體，可確保螺釘折彎應(yīng)力有效減少，以此避免內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，從而使斷釘減少。在對(duì)患者使用該方法治療期間，傷錐置入單向或萬(wàn)向螺釘?shù)囊罁?jù)為患者具體病情，其中萬(wàn)向螺釘無(wú)窩球結(jié)構(gòu)，能夠有效恢復(fù)骨折部位。若患者出現(xiàn)椎體后緣縱向骨折期間，在對(duì)固定棒進(jìn)行安裝時(shí)，由于安裝角度問(wèn)題，極易導(dǎo)致傷錐螺釘橫向作用力，無(wú)法提高內(nèi)固定的有效性，萬(wàn)向椎弓根螺釘中的尾釘具有旋轉(zhuǎn)功能，可確保螺釘應(yīng)力集中減少，避免出現(xiàn)內(nèi)固定異常。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月，兩組傷椎后凸Cobb角、VAS評(píng)分、傷椎椎體壓縮率對(duì)比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后1周、24個(gè)月兩組椎體前緣高度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、慢性腰背痛、假關(guān)節(jié)形成等發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。術(shù)后，觀察組傷椎椎體壓縮率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組總有效率（98.00%）高于對(duì)照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定治療，可顯著緩解骨折部位疼痛，恢復(fù)椎體前緣高度及后凸Cobb角，療效顯著。在對(duì)患者采用此種方法治療期間，螺釘?shù)倪x擇需根據(jù)臨床患者實(shí)際情況針對(duì)性選擇：（1）其中單向椎弓根螺釘無(wú)窩球結(jié)構(gòu)，可對(duì)骨折部位快速?gòu)?fù)位，若患者出現(xiàn)椎體后緣縱向骨折，由于固定棒自身安裝角度的影響，極易引起傷錐螺釘?shù)臋M向作用力，很難達(dá)到穩(wěn)定的內(nèi)固定效果。（2）萬(wàn)向椎弓根螺釘?shù)奈册斂筛鶕?jù)的實(shí)際情況實(shí)施旋轉(zhuǎn)，能夠避免螺釘自身受到應(yīng)力過(guò)于集中，可達(dá)到較好的內(nèi)固定效果。

綜上所述，對(duì)胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎萬(wàn)向螺釘椎弓根固定，可達(dá)到較好的內(nèi)固定效果，有助于骨折復(fù)位，能夠快速恢復(fù)椎骨前緣高度，顯著緩解骨折部位疼痛感，值得臨床應(yīng)用。