羅 娜

（南京市江寧區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心孕產保健科 江蘇 南京 211000）

唐氏綜合征（down's syndrome，DS）是導致我國新生兒出生缺陷的常見染色體數目異常遺傳性疾病。唐氏綜合征可導致新生兒智力低下、生長發(fā)育遲緩、頭面部特征異常等一系列病變，給家庭和社會帶來沉重負擔。孕期進行唐氏篩查是產檢必檢項目，可使DS胎兒在孕期的診斷率明顯提高，極大地降低了DS新生兒出生率。但唐氏篩查也存在一定不足之處，對DS的陽性預測值較低。利用高通量測序技術能提高對DS檢測的特異度和準確率。近年來，外周血游離胎兒DNA檢測在DS篩查中得到廣泛應用，。本文進一步分析孕婦中期唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測的診斷價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2021年1月在南京市江寧區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心孕產保健科進行DS產前篩查的230例DS高風險孕婦的臨床資料，均接受唐氏篩查和外周血游離胎兒DNA檢測，將單純唐氏篩查作為A組，單純外周血游離胎兒DNA檢測作為B組，唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測作為C組?；颊吣挲g20～34歲，平均年齡（27.4±3.2）歲；孕周12～18周，平均（16.1±2.5）周；體重46～72 kg，平均（56.4±7.8）kg。所有孕婦均為單胎妊娠，處于孕中期，常規(guī)行唐氏篩查后顯示為唐氏綜合征篩查高風險，或超聲檢查提示胎兒異常，或孕婦服用過致畸藥物或有感染等致畸史、有染色體異常家族史、曾經生育過染色體異?；純骸⒂胁幻髟虻奶ネ＜八捞サ?；所有孕婦均充分了解外周血DNA檢測技術，明確檢測適應證及局限性；排除多胎妊娠、孕早期或孕晚期、內分泌性疾病、遺傳性疾病、拒絕DS篩查等。本研究經我院倫理委員會批準，所有孕婦均知情同意。

1.2 方法

（1）唐氏篩查。采集孕婦肘靜脈血10 mL，保存于EDTA抗凝管中，在4 h內進行檢測，于4 ℃下離心1 600 r/min，處理10 min，取上清液，分裝至多個1.5 mL離心管中，以時間分辨免疫熒光法測定血清游離β-人絨毛膜促性腺激素（β-Human chorionic gonadotropin,β-hCG）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）二聯篩查法，檢查結果以中倍數（multiples of the median, MOM）表示，結合孕婦年齡、體重、既往是否有21-三體不良孕史等指標，應用DS風險評估軟件，計算DS風險值，唐氏高危切割值為1:270。（2）外周血游離胎兒DNA檢測。抽取孕婦外周靜脈血10 mL，置入專用采血管混勻，在8 h內進行檢測，分離血漿，在4 ℃下1 600 g離心100 min，將獲得的上清液置入幾個2 mL離心管中，再次4 ℃下1 600 g離心100 min，將獲得的上清液置入2 mL離心管中，置于-80 ℃冰箱中待查；提取血漿中游離DNA的血漿超過2 mL，經PCR擴增后獲得樣本DNA文庫，使用高通量測序儀測定外周血胎兒游離DNA，計算待測染色體的比例與總體人群的比例之差，除以待測染色體的方差，得出每條染色體所占的比例，計算Z值，若Z值≥3，為三體高危，Z值＜3，為單體高危。（3）聯合篩查。先行唐氏篩查，再行外周血游離胎兒DNA檢測。（4）對唐氏篩查陽性孕婦行羊水穿刺，在超聲引導下穿刺針經腹壁及子宮，進入羊膜腔抽取羊水20 mL，離心后獲取沉淀物0.5 mL，混合均勻，轉入加有羊水培養(yǎng)基的瓶內，開放式培養(yǎng)后觀察羊水細胞生長情況，加入一定量秋水仙素，停止細胞分裂至中期，制片后得到羊水細胞標本片，進行介入性產前診斷，以染色體核型分析結果作為DS診斷的金標準。

1.3 觀察指標

記錄三組對DS的診斷陽性及陰性病例數；統計三組對DS診斷的敏感度、特異度和準確率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 三組診斷結果分析

A組陽性27例（真陽性9例、假陽性18例），陰性203例（真陰性201例、假陰性2例）；B組陽性21例（真陽性10例、假陽性11例），陰性209例（真陰性208例、假陰性1例）；C陽性13例（真陽性11例、假陽性2例），陰性217例（真陰性217例、假陰性0例），見表1。

表1 三組診斷結果分析

2.2 三組對DS診斷的陽性預測值、特異度和準確率比較

A組對DS診斷的陽性預測值為33.33%（9/27）、特異度為91.78%（201/219）、準確率為91.30%（210/230）；B組對DS診斷的陽性預測值為47.62%（10/21）、特異度為94.98%（208/219）、準確率為94.78%（218/230）；C組對DS診斷的陽性預測值為84.62%（11/13）、特異度為99.09%（217/219）、準確率為99.13%（228/230），差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 三組對DS診斷的陽性預測值、特異度和準確率比較

2.3 唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測結果與染色體核型結果分析

21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的診斷符合率均為100%，見表3。

表3 唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測結果與染色體核型結果分析

3.討論

我國每年新增出生缺陷新生兒約120萬，占每年所有出生人口的6%。新生兒出生缺陷的發(fā)生主要與遺傳、環(huán)境等因素有關，其中，染色體異常是最常見的遺傳因素，主要表現為染色體數目或結構的異常。我國每年因染色體異常而發(fā)生出生缺陷的患兒達10萬左右，而染色體非整倍體異常約占所有染色體異常出生缺陷患兒的95%。臨床統計顯示，最常見的染色體異常類型包括21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征及性染色體綜合征，尤其以21-三體綜合征的發(fā)病率最高，危害也最為嚴重。依靠目前的臨床治療技術，尚無法治療染色體疾病，因此，加強產前染色體疾病的篩查及診斷，及時終止妊娠，是降低出生缺陷患兒出生率的關鍵。

DS是產科重點排查畸形的疾病之一，也是孕期必檢項目，早期發(fā)現并干預，對保障新生兒出生質量有重要意義。目前，唐氏篩查是孕期主要的DS篩查方法，具有篩查成本低、創(chuàng)傷小、孕婦接受度高、臨床開展便利等優(yōu)點，通過血清測定F-βhCG、AFP，計算DS風險值來評估DS發(fā)病情況。但唐氏篩查對胎兒DS的診斷率較低，仍需要結合其他檢測方法進一步明確診斷。

既往臨床產前診斷通過羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺、絨毛活檢等侵入性方法來獲取胎兒細胞進行染色體核型檢驗，這些方法均屬于有創(chuàng)性產前診斷，可引起流產、感染、胎兒損傷、孕婦出血等并發(fā)癥或不良結局，臨床開展明顯受限。近年來，無創(chuàng)產前基因檢測在臨床得到推廣，通過抽取母體外周血，提取游離胎兒DNA，采用高通量測序法檢測游離胎兒DNA的染色體非整倍體，具有無創(chuàng)、準確性高等優(yōu)點，明顯提高了DS的診斷率，減少了羊水穿刺給孕婦帶來的痛苦，甚至可造成流產風險。相關研究表明，宮內胎兒DNA可呈游離狀態(tài)進入母體外周血循環(huán)，母體血漿總游離DNA中游離胎兒DNA高達10%以上，且在孕5周即可檢出。且胎兒游離DNA分子長度多不足200 bp，明顯短于母體DNA，容易在孕婦外周血中檢測出游離胎兒的DNA。這給臨床早期診斷DS提供了有利證據。但該技術的檢測成本較高，在基層醫(yī)院及經濟欠發(fā)達地區(qū)難以普及。唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測能夠優(yōu)勢互補，兩者結合能提高診斷準確性，減少檢查費用，提高DS的早期診斷及干預率。

本文結果顯示，A組對DS診斷的陽性預測值為33.33%（9/27）、特異度為91.78%（201/219）、準確率為91.30%（210/230），B組對DS診斷的陽性預測值為47.62%（10/21）、特異度為94.98%（208/219）、準確率為94.78%（218/230），C組對DS診斷的陽性預測值為84.62%（11/13）、特異度為99.09%（217/219）、準確率為99.13%（228/230），差異有統計學意義（＜0.05）；C組對21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的診斷符合率均為100%。充分證明唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測能有效檢測出21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征，整體對DS的診斷敏感度、特異度及準確率高，為臨床診斷胎兒是否存在染色體非整倍體提供了可靠依據。

綜上所述，孕婦中期唐氏篩查聯合外周血游離胎兒DNA檢測的診斷價值確切，診斷準確率高，且安全無創(chuàng)，可為臨床早期診斷DS及終止妊娠提供可靠依據，值得臨床應用。