陸才福，謝加強(qiáng)

（黃石愛康醫(yī)院肛腸科 湖北 黃石 435000）

混合痔的發(fā)生與人們飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣和生活作息等因素有關(guān)，發(fā)病后患者的生活質(zhì)量和身心健康也會(huì)嚴(yán)重受損。內(nèi)痔發(fā)展為Ⅲ度以上，并構(gòu)成混合痔以后，痔脫后無法還納或者是還納后再次脫出的患者稱為Ⅳ度痔，這部分患者普遍合并不同程度的出血癥狀。而對(duì)于Ⅳ度混合痔的患者通常需要實(shí)施手術(shù)方案治療，尤其是針對(duì)環(huán)狀混合痔的患者。環(huán)狀混合痔作為一種肛腸科治療難度較大的疾病類型，病變范圍涉及整個(gè)肛門部位，增加了手術(shù)治療的難度和治療的失敗率，且患者術(shù)后面臨較高的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是臨床上公認(rèn)的治療難題。以往的環(huán)狀混合痔治療，更多應(yīng)用開放式外剝內(nèi)扎術(shù)等方案，但術(shù)后肛門疼痛、肛門失禁、肛門狹窄相關(guān)癥狀和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)用效果并非完全滿意。所以，需創(chuàng)新治療術(shù)式以改善預(yù)后，提高安全性。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展完善，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH）逐漸在混合痔的治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取代了以往的外剝內(nèi)扎手術(shù)方案。然而單一的PPH治療也會(huì)出現(xiàn)不完全切除等情況，且患者術(shù)后存在肛門水腫、明顯疼痛等問題，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，切口部位愈合速度較慢。本文選取80例混合痔患者，分組觀察，探討混合痔患者在PPH基礎(chǔ)上加用外剝內(nèi)扎術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月在黃石愛康醫(yī)院外科就診的80例混合痔患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的檢查結(jié)果與《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南（2012）版》相符合，確定為混合痔；②患者經(jīng)保守治療未取得理想效果，需要改成手術(shù)方案治療；③病例資料齊全，并自愿配合隨訪；④患者符合相關(guān)手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善，依從性差；②有混合痔手術(shù)治療史患者；③合并結(jié)締組織外痔的混合痔患者；④合并臟器缺陷或是疾病患者；⑤合并手術(shù)相關(guān)禁忌證患者；⑥合并心理或是疾病障礙的患者；⑦合并凝血功能異常患者。對(duì)照組男性20例，女性20例；年齡20～85歲，平均年齡（52.44±23.44）歲；病程2～19年，平均（10.18±3.52）年；Ⅲ期16例，Ⅳ期24例。實(shí) 驗(yàn) 組 男 性20例，女 性20例；年 齡21～84歲，平均年齡（52.53±23.27）歲；病程2～18年，平 均（10.30±3.33）年；Ⅲ期18例，Ⅳ其22例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用外剝內(nèi)扎術(shù)方案：（1）患者術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前2 h進(jìn)行灌腸清洗，所用藥物為甘油灌腸劑，患者實(shí)施靜脈麻醉護(hù)士硬膜外麻醉，保持截石位或左側(cè)臥位。（2）手術(shù)部位清潔后保證肛門用透明肛門鏡進(jìn)行充分?jǐn)U張?zhí)幚?，利用縫扎器輔助，齒狀線周圍3 cm部位進(jìn)行荷包狀的直腸黏膜縫合，縫合完成后包繞打結(jié)并經(jīng)帶線器取出剩余的縫線，擰緊吻合器安全窗。（3）對(duì)于女性患者，需要確定其有無陰道后壁損傷情況，需要在檢查安全性的基礎(chǔ)上激發(fā)吻合器45 s，隨后將其退出手術(shù)部位，并對(duì)吻合環(huán)的完整性進(jìn)行檢查，若患者存在滲血情況，則需要實(shí)施縫扎止血。（4）對(duì)于嚴(yán)重肛周糜爛以及上提不完全痔核的患者，則需要實(shí)施外剝內(nèi)扎治療，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行Ⅴ形修剪，保證術(shù)后方便引流，術(shù)后無需縫合創(chuàng)面使其自然愈合。對(duì)照組僅依據(jù)上述流程開展痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均實(shí)施通便、藥物坐浴以及相關(guān)藥物抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組觀察對(duì)象的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和愈合時(shí)間等手術(shù)觀察指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈為患者手術(shù)治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀完全消失，有效為患者手術(shù)治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀有所改善，無效為患者手術(shù)治療后，痔核脫出、腫脹、便血等混合痔癥狀未見好轉(zhuǎn)，仍然較為嚴(yán)重。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)分析兩組混合痔患者手術(shù)治療后，術(shù)后復(fù)發(fā)、直腸狹窄、肛緣水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和愈合時(shí)間等手術(shù)治療指標(biāo)結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組混合痔患者手術(shù)治療指標(biāo)比較（± s）

2.2 兩組患者臨床手術(shù)治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)治療總有效率（100.00%）高于對(duì)照組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床手術(shù)治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（35.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

混合痔作為一種肛腸系統(tǒng)高發(fā)疾病問題，可以表現(xiàn)為外痔和內(nèi)痔兩種不同的疾病特征。其中，內(nèi)痔的逐步發(fā)展惡化會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的混合痔問題，痔核脫出無法還納或者是已經(jīng)還納有再次脫出的患者，臨床上將其定義為Ⅳ度混合痔，這部分患者普遍存在出血等不同癥狀問題。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)展惡化為Ⅳ度混合痔的患者來說，通常無法利用非手術(shù)方案治療，需要開展外科手術(shù)處理，從而獲得更好的治療效果。針對(duì)不同混合痔表現(xiàn)、類型和嚴(yán)重程度的患者確定最佳的治療方案，是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)問題?；旌现淌且环N內(nèi)外痔結(jié)合的疾病類型，患者普遍存在脫垂出血等問題，外剝內(nèi)扎屬于一種常規(guī)的混合痔基礎(chǔ)治療方案，在混合痔的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，手術(shù)操作期間患者的肛門括約肌部位痔核可完整切除，從而根治混合痔，適用于多痔核分布的環(huán)狀混合痔患者，能夠最大限度減少肛墊組織損傷問題，且對(duì)于纖維組織、神經(jīng)和血管的剝離較少，但患者術(shù)后肛門整體組織也會(huì)受到破壞。

外剝內(nèi)扎在混合痔的治療中應(yīng)用率較高，這一治療方法能夠以Milligan-Morgan外切內(nèi)扎術(shù)為基礎(chǔ)，充分納入中醫(yī)內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的相關(guān)理論和經(jīng)驗(yàn)，最終構(gòu)成一個(gè)系統(tǒng)的治療方案，并在國(guó)內(nèi)外臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，該治療方案能夠有效改善肛門括約肌部位痔核問題，從而起到剝離切除徹底治愈混合痔的目標(biāo)，如果患者存在多痔核情況，則應(yīng)完全剝離血管、神經(jīng)及纖維組織等，進(jìn)而對(duì)于患者機(jī)體造成直接的肛墊組織損害，并降低肛門組織的整體性。如果齒狀線嚴(yán)重破損，則會(huì)增加患者的疼痛感，并延遲切口愈合時(shí)間，降低手術(shù)治療的有效性，術(shù)后也會(huì)增加肛門狹窄、控便差等風(fēng)險(xiǎn)。PPH是屬于新興混合痔治療方案的一種，該方案能夠在齒狀線3～4 cm處將病變部位黏膜切除，破除上移肛墊的生理結(jié)構(gòu)，并切除黏膜下層痔動(dòng)脈，使其失去營(yíng)養(yǎng)供給而逐漸萎縮，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)效果好等很多明顯的優(yōu)勢(shì)，有效性和安全性更高，有利于保持患者的肛墊功能，最大限度保留患者的肛門控便能力。PPH治療流程簡(jiǎn)便且出血量較少，不會(huì)損傷患者的痛覺支配神經(jīng)功能，對(duì)于患者的整體影響較輕。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)該方案用于重度痔瘡的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果證實(shí)，這一治療方案的應(yīng)用效果和效率明顯優(yōu)于常規(guī)的外剝內(nèi)扎手術(shù)，治療流程簡(jiǎn)便。

單一的PPH治療方案局限性較為明顯，尤其是重度混合痔的患者，其手術(shù)治療后面臨一定的局部痔核外翻、脫出風(fēng)險(xiǎn)，主要原因在于痔瘡吻合器釘倉容量較小，增加了治療難度。如果患者屬于重度糜爛且為提前處理失血痔核，也會(huì)造成不良預(yù)后，并長(zhǎng)貧血和吻合口撕裂出血等多種問題?；A(chǔ)的PPH治療盡管能夠?qū)つは聦又虅?dòng)脈切斷，但是，這一過程中也會(huì)切斷靜脈和淋巴的回流通路，造成術(shù)后水腫和疼痛。相關(guān)研究表明，聯(lián)合手術(shù)治療的方案能夠保證痔核回到正常的位置，對(duì)于合并多種癥狀的痔核患者開展這一手術(shù)方案治療，能夠降低患者的術(shù)后水腫風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了吻合口的張力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本文結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和愈合時(shí)間等手術(shù)治療指標(biāo)結(jié)果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組總有效率（100.00%）高于對(duì)照組（85.00%），術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（35.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說明與單一的PPH手術(shù)治療方案相比，聯(lián)合治療雖然會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛程度的增加，但切口的愈合狀態(tài)相對(duì)更加理想，特別是對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的控制效果更好，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也更低，有利于患者生活質(zhì)量的改善。不同的手術(shù)治療方案均具有自身的優(yōu)勢(shì)和問題，因而在實(shí)際的治療方案選擇和應(yīng)用過程中，需要從不同治療方案的優(yōu)劣勢(shì)出發(fā)，確定最為有效的治療方法，彰顯手術(shù)方案的價(jià)值，規(guī)避潛在的風(fēng)險(xiǎn)和問題。PPH手術(shù)可以能夠痔核逐漸恢復(fù)正常的解剖位置，此時(shí)對(duì)于未完全上提痔核患者開展治療，可以一直常規(guī)治療方案的損傷風(fēng)險(xiǎn)問題，只有充血、糜爛、脫出嚴(yán)重的痔需要進(jìn)行外剝內(nèi)扎治療，減少術(shù)后水腫風(fēng)險(xiǎn)。而與單一的PPH手術(shù)治療方案相比，兩種術(shù)式相結(jié)合的治療方法能夠雖然會(huì)增加患者的短期疼痛癥狀，且愈合時(shí)間較長(zhǎng)，但是，患者切口愈合的狀態(tài)較為理想。

綜上所述，混合痔患者實(shí)施痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)方案治療，效果理想，且術(shù)后安全性較高，操作方法簡(jiǎn)便易行，值得臨床應(yīng)用。