戴文妹，葉曉穎，蔣朝霞

（博羅縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 廣東 惠州 516100）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見疾病，其發(fā)病多與受精卵游走、輸卵管手術等關系密切，近年來異位妊娠的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。由于異位妊娠早期未出現(xiàn)破裂，其臨床癥狀無特異性，誤診率較高，導致部分患者出現(xiàn)大出血情況，甚至死亡。超聲是診斷婦產(chǎn)科疾病常用的方法，但常規(guī)超聲在孕周初期難以辨別異位妊娠，存在一定的“妊娠盲區(qū)”，容易出現(xiàn)漏診情況，且探查深度有限，此時需要有血清標志物作為輔助檢查方式。血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是臨床公認診斷妊娠敏感度和特異度均較高的指標，其血清含量波動與孕周關系密切。本研究旨在探討陰道超聲聯(lián)合血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的價值，為臨床早期診斷未破裂異位妊娠提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取博羅縣人民醫(yī)院2018年4月—2021年4月收治的63例未破裂異位妊娠患者作為試驗組，選取同期孕檢的正常孕婦63名作為對照組。納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》中關于未破裂異位妊娠的診斷標準；②生命體征穩(wěn)定；③未經(jīng)其他藥物干預治療者；④伴有不同程度的陰道出血、腹痛癥狀等。排除標準：①盆腔惡性腫瘤；②心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病者；③異位妊娠流產(chǎn)或破裂者；④合并生殖道炎癥或卵巢囊腫病變者；⑤近期使用過激素類藥物治療者等。試驗組年齡22～42歲，平均年齡（30.22±4.12）歲；BMI 20～27 kg/m，平均（48.22±2.12）kg/m；經(jīng)產(chǎn)婦30例，初產(chǎn)婦33例。對照組年齡22～40歲，平均年齡（30.38±4.25）歲；BMI 21～27 kg/m，平均（48.31±2.15）kg/m；經(jīng)產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）超聲檢查：采用GE Voluson P8（韓國通用電氣超聲有限公司）彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率設為7.5 MHz，進行斜、橫、縱等多個切面的掃查，掃查時按壓患者腹部，縮小宮體和探頭間距，查看子宮形態(tài)、位置和大小，再以彩色多普勒技術觀察包塊血流情況，脈沖多普勒在血流信號豐富處檢測，測量子宮內(nèi)膜厚度，并測量阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)，每個點測量3次取平均值。（2）血清檢測：抽取兩組研究對象空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清，使用電化學發(fā)光檢測法檢測血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平。

1.3 觀察指標

（1）血清水平及子宮內(nèi)膜厚度。比較兩組研究對象血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平、子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)。（2）超聲特點：使用彩色多普勒超聲檢查兩組研究對象子宮情況并進行超聲特點分析。（3）單項及聯(lián)合檢測的診斷價值。比較陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的敏感度和特異度，并進行ROC曲線分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組血清水平及子宮內(nèi)膜厚度比較

試驗組血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平和子宮內(nèi)膜厚度均低于對照組，阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組血清水平及子宮內(nèi)膜厚度比較（± s）

2.2 兩組超聲特點比較

未破裂異位妊娠根據(jù)超聲特點分為3種類型。其中，孕囊型包塊患者20例（31.75%），子宮旁妊娠囊樣無回聲，超聲顯示環(huán)狀血流信號圍繞?！癉onut”型患者30例（47.62%），超聲顯示環(huán)狀或弧形血流信號。非特異性包塊患者13例（20.63%），附件可見不均質(zhì)回聲包塊，超聲顯示繁星狀血流信號。

2.3 影響未破裂異位妊娠的多因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)作為自變量，發(fā)生異位妊娠作因變量。logistic回歸分析結果顯示，阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平均是影響未破裂異位妊娠的因素（＜0.05），其中阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)是獨立危險因素（＜0.05）；血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是保護因素（＜0.05），見表2。

表2 影響未破裂異位妊娠的多因素分析

2.4 單項及聯(lián)合檢查的診斷價值

以手術結果為金標準，陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷敏感度分別為77.63%、71.23%及67.82%，特異度分別為81.23%、80.36%及79.76%；曲線下面積分別為0.788、0.824及0.871；聯(lián)合檢測的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.917、88.63%及93.81%.均高于單項檢測，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3、圖1。

表3 單項及聯(lián)合檢測的診斷價值

圖1 單項及聯(lián)合檢測的診斷價值ROC曲線

3.討論

由于未破裂妊娠的癥狀和體征不明顯，難以診斷，因此，選擇準確度高的診斷方法非常有必要。既往臨床上多采用腹部超聲診斷未破裂異位妊娠，但其難以有效檢出附件區(qū)小包塊，圖像分辨率低，且其容易受肥胖、腹部瘢痕、腸氣等多種因素的影響。陰道超聲可有效解決腹部超聲的不足，在檢查過程中不受肥胖、膀胱充盈程度的影響，圖像分辨率高，可清晰顯示盆腔及附件病變，其對早期異位妊娠小包塊的檢出率高于腹部超聲，但其掃查深度和范圍不足，使其單獨診斷異位妊娠存在一定的局限性。近年來，有研究將陰道超聲與血清檢測指標聯(lián)合應用于異位妊娠的診斷中，結果顯示，陰道超聲與血清檢測指標聯(lián)合應用與金標準符合度更高，對指導臨床制定治療方案和保證母嬰結局有重要意義。

正常宮內(nèi)妊娠9周左右β-人絨毛膜促性腺激素水平達到峰值，當出現(xiàn)異位妊娠時其水平下降。孕酮在孕12周前無明顯波動，正常孕婦的孕酮水平顯著高于異位妊娠患者，因此孕酮是診斷異位妊娠的客觀指標。本文結果顯示，試驗組血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平和子宮內(nèi)膜厚度均低于對照組，阻力指數(shù)和脈搏指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。logistic回歸分析結果顯示，阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平均是影響未破裂異位妊娠的因素（＜0.05），其中阻力指數(shù)、脈搏指數(shù)是獨立危險因素（＜0.05）；血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮是保護因素（＜0.05）。陰道超聲、血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮聯(lián)合檢測的敏感度、特異度均高于單項檢測，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。表明未破裂異位妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平異常表達，三者聯(lián)合檢測診斷未破裂異位妊娠的診斷價值較高，與王妮娜等研究結果相符。正常宮內(nèi)妊娠血清β-人絨毛膜促性腺激素水平含量接近，隨著子宮內(nèi)膜發(fā)育為蛻膜，血管擴張，構成特異性滋養(yǎng)層血流，隨著妊娠周數(shù)的增加，血清β-人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高。但在異位妊娠中，受精卵植入環(huán)境較差，滋養(yǎng)層發(fā)育差，細胞發(fā)育不良，卵泡周邊血管較少，導致血清β-人絨毛膜促性腺激素水平較低，診斷女性妊娠異常的特異性較高。妊娠囊著床部位血液供應差也會導致血清β-人絨毛膜促性腺激素水平低于對照組。孕酮是卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，其水平會隨著月經(jīng)周期而變化，可反映滋養(yǎng)層細胞的功能，在受精卵著床后，其水平較穩(wěn)定，因此靈敏度較高。妊娠初期，受妊娠黃體影響，血清孕酮水平會持續(xù)升高，而孕酮會提高輸卵管平滑肌細胞腎上腺素受體活性，利于受精卵通過，但血清β-人絨毛膜促性腺激素水平降低時，孕酮水平隨之下降，導致受精卵難以通過。經(jīng)陰道超聲檢測患者血流呈條狀或點狀，分析其原因在于異位妊娠囊著床環(huán)境差，絨毛組織發(fā)育不良，因此表現(xiàn)為條狀、點狀血流。未破裂異位妊娠超聲表現(xiàn)多樣化，因此在鑒別時應結合患者疾病史、血清生化指標等進行綜合判斷，避免誤診。

綜上所述，未破裂異位妊娠患者血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮水平異常表達，陰道超聲聯(lián)合血清β-人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷未破裂異位妊娠的診斷價值較高。