蔣薇

關(guān)鍵詞：小兒麻醉;拔管;氣道并發(fā)癥;窒息;護理配合

【中圖分類號】 ?R614【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

目前小兒麻醉多采取全身麻醉，主要是是由小兒自制力差、智能發(fā)育欠佳，采取其他麻醉方式難以保證術(shù)中良好的配合。全身麻醉主要是經(jīng)靜脈注射麻醉藥物與經(jīng)呼吸道吸入麻醉麻醉藥物的方式，發(fā)揮阻斷痛覺傳導作用，促使小兒意識消失，保持無痛和良好的肌肉狀態(tài)，利于手術(shù)操作[1]。手術(shù)過程中需要依據(jù)手術(shù)操作、小兒動態(tài)變化及手術(shù)時長不斷追加麻醉藥物，控制麻醉深度，以保證麻醉效果及安全性。小兒由于年齡小，身體生長快速，呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等逐漸發(fā)育完善，但抵抗力弱，代償能力差，繼而提高麻醉難度和危險性[2]。雖然隨著醫(yī)療技術(shù)及麻醉水平的提高，小兒麻醉安全性越來越高，術(shù)中通過氣管插管保證呼吸道通暢，但術(shù)后小兒拔管后將面臨喉痙攣、嘔吐、誤吸等諸多風險，可能導致窒息，因此小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息的預防護理及拔管后窒息復蘇中護理配合備受臨床重視。

一、小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息的風險因素及護理

窒息作為臨床常見的危險病理狀態(tài)，是導致人們腦損傷及死亡的主要原因，是指因各種因素導致缺氧、二氧化碳潴留，患者表現(xiàn)出組織細胞代謝障礙、功能紊亂及形態(tài)結(jié)構(gòu)損傷。麻醉不良事件中窒息較為常見，且危險性高，因此小兒麻醉可能出現(xiàn)呼吸過程受阻，引起呼吸不暢，若未能及時處理，損害小兒腦細胞，誘發(fā)心跳驟停及行動過緩，威脅小兒生命安全。小兒麻醉術(shù)后拔管后氣道并發(fā)癥較為多見，而氣道并發(fā)癥又是導致窒息的主要原因，因此需注重對各種氣道并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)及處理[3]。

小兒麻醉術(shù)后拔管后容易出現(xiàn)各種危險事件，其中舌根后墜較為多見，尤其會因為體位變化出現(xiàn)，舌根后墜阻塞呼吸通道，患兒胸骨切跡下陷，需及時進行對癥處理，變化體位，托起下頜，將頭偏向一側(cè)。麻醉術(shù)后拔管后需及時做好應對措施，其中分泌物滯留是導致窒息及其他嚴重并發(fā)癥的危險因素，需及時定時清理。術(shù)后患兒多表現(xiàn)出反復咳嗽咳痰，可引起小兒喉痙攣，麻醉藥物刺激也可引起小兒喉痙攣，導致呼吸異常，血壓升高及心率加快，增加窒息的危險性，需給予正壓通氣及藥物松弛聲帶，必要時需再次插管，預防缺氧。小兒因氣道狹窄，插管拔管易損傷氣道，易導致喉水腫，應協(xié)助患者取垂直水平臥位，給予腎上腺素吸入治療，盡快緩解缺氧癥狀，必要時應選擇更小的導管再次插管，改善通氣[4]。術(shù)后惡心嘔吐較為多見，為避免因嘔吐物導致誤吸，需從術(shù)前飲食管理、術(shù)后減輕咽喉部刺激預防惡心嘔吐，而鎮(zhèn)痛藥物、肌肉藥物可導致小兒吞咽反射消失，而滯留的分泌物、血液等，很容易誤吸，需及時進行清理，否則可能出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音消失、紫紺，如定時利用吸引器清理分泌物，保持俯臥位或側(cè)臥位，霧化吸入治療、吸氧治療等，若無法改善需再次插管。發(fā)生窒息的患兒需應及時面罩給氧，預防性使用甘露醇，放置腦水腫，合理使用堿性藥物預防酸中毒[5]。

二、小兒麻醉拔管前的預防護理

由于小兒麻醉的危險性較高，需從術(shù)前便開始落實各項預防性護理工作，依據(jù)小兒年齡、身體狀況、手術(shù)類型等全面評估，如若上呼吸道感染手術(shù)麻醉易發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣[6]。發(fā)熱患兒多伴隨其他癥狀，如鼻炎、咽炎等，非急診手術(shù)應暫緩手術(shù)，尤其發(fā)熱38℃以上，需采取物理降溫和靜脈輸注冷液體降溫。

術(shù)后拔管前需做好充分的準備工作，重視患兒呼吸道的管理，確保氣管插管妥善固定，一般采取雙膠帶交叉固定方法可保證固定效果和舒適性，需定時觀察防止脫管[7]。采用呼吸機給氧和濕化治療，對濕化液加溫，維持在30℃-35℃，控制適宜的溫度，預防低體溫或氣道灼傷。患兒氣管插管中容易出現(xiàn)痰液堵塞，需定時吸痰處理，一般2h/次-3h/次，吸痰壓力<100mmHg，依據(jù)小兒年齡及生長發(fā)育情況，選擇適宜直徑大小的吸痰管，操作過程中嚴格無菌操作規(guī)范，從氣管導管開始，保持動作輕柔，控制吸痰時間，避免因為負壓過高或停留時間過長導致黏膜損傷出血，而且需注意若氣管及口腔內(nèi)分泌物不多，可減少吸痰頻次[8]。拔管前4h-6h停用鎮(zhèn)靜劑，確保拔管前患兒保持清醒的神志，做好患兒的安撫，依據(jù)年齡、智能等采取適宜的安撫方式，如撫觸、音樂、講故事等，幫助患兒穩(wěn)定情緒[9]。

三、術(shù)后拔管后窒息復蘇中護理配合及監(jiān)護

小兒尚處于生長發(fā)育階段，呼吸功能欠佳，很容易因為麻醉出現(xiàn)缺氧癥狀，而且小兒對各種應激反應較差，組織氧耗率高，術(shù)后可能出現(xiàn)通氣不足，即多種危險因素導致小兒麻醉術(shù)后拔管后窒息情況的發(fā)生，需重視復蘇護理及監(jiān)護[10]。

3.1 準備護理

護理人員嚴格遵從相關(guān)規(guī)范進行復蘇設(shè)備的核對和準備，包含聽診器、吸引器、面罩、不同型號的呼吸囊、小兒口咽通氣管、氧氣管、三通管、胃管、輸液器等，將啟動的機器處于待機狀態(tài)，如呼吸機[11]。

核對復蘇藥物的準備無誤，確保儀器、設(shè)備無損壞。護理人員嚴格遵從醫(yī)囑及相關(guān)規(guī)章制度，按照護理環(huán)節(jié)展開護理操作，快速完成完整的復蘇，能夠及時準確應對指令，嚴格執(zhí)行查對制度，準確判斷、快速處理，能夠在窒息可逆時間內(nèi)快速復蘇，減輕因窒息造成的損害，預防或減輕后遺癥[12]。

3.2 復蘇護理

拔管后密切監(jiān)測患兒生命體征及神色狀態(tài)，評估并發(fā)癥風險，若出現(xiàn)窒息需第一時間進行正確復蘇處理，如保持呼吸道暢通，快速建立有效的循環(huán)，保持有效的呼吸[13]。將患者取平臥位，將肩背墊高保持頭后仰體位，利于氣道暢通，促進呼吸，借助吸引器進行分泌物的清理，分析導致窒息的原因，如是否發(fā)生舌后墜、喉痙攣、喉水腫等，及時對癥處理，必要時氣管插管，盡可能縮短窒息時間，預防對腦細胞造成不可逆的損害[14]。若為輕度窒息，患兒有自主呼吸，可采用面罩吸氧改善，但若改善不明顯，仍存在呼吸暫停，缺氧癥狀無緩解，伴紫紺，則可通過正壓給氧輔助呼吸，維持在5L/min-10L/min，若癥狀無變化，若有呼吸但心率<60次/min，需快速進行氣管插管。評估患兒是否建立有效循環(huán)，測定心率變化，若仍未改善，給予阿托品0.01mg/kg-0.02mg/kg靜注，用藥后心率無變化，或出現(xiàn)進行性下降，需給予0.1%腎上腺素0.1ml/kg靜注[15]。經(jīng)各種處理措施后，心率仍無明顯改善，以正確的手法進行胸外心臟按壓，單手掌法對患兒胸骨中1/3位置進行按壓，控制力度為患兒胸壁下陷1cm-2cm，頻次為100次/min-120次/min，呼吸25次/min-35次/min，及時判斷及處理，嚴格把控有效循環(huán)的指標。復蘇成功后患兒會因為窒息導致重要器官出現(xiàn)缺氧性損傷，發(fā)生復雜的病理生理變化，容易出現(xiàn)腦缺血、心律紊亂、電解質(zhì)紊亂等情況，針對已經(jīng)發(fā)生的問題專業(yè)處理，但仍有較多潛在問題，需加強各方面的監(jiān)測及評估，做好針對性預防[16]。

四、結(jié)束語

綜上所述，小兒麻醉后拔管后窒息作為發(fā)生率較高，而且嚴重威脅患兒生命安全的并發(fā)癥，需從手術(shù)前便進行各個方面的評估和預防，制定及時準確的應對措施，準確有效、爭分奪秒完成對小兒窒息的復蘇恢復，保證小兒生命安全。護理中需落實嚴密監(jiān)護，充分認識到小兒與成人的差異，重視對護理人員的培訓，護理小組成員的分工明確，熟練完成各項操作，準確配合醫(yī)師的操作，而且通過評估小兒的窒息風險因素及危險程度，實施針對性護理和科學的氣道管理。確保急救設(shè)備及藥品準確完善，盡可能縮短小兒窒息后的各項措施的處理時間，減輕窒息對各臟器系統(tǒng)的損害，提高急救效率和護理質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻：

[1]宋茜. 探討人文關(guān)懷護理在小兒術(shù)后麻醉復蘇護理中的應用[J]. 醫(yī)學美學美容，2020，29（10）：157.

[2]劉剛，楚建平，陳建麗，等. 兒童重癥監(jiān)護病房先天性心臟病患兒心肺復蘇效果及預后影響因素分析[J]. 中華兒科雜志，2022，60（3）：197-202.

[3]Soneru C N， ?Fernandez A M， ?Bradford V， et al. A Survey of the Global Impact of COVID on the Practice of Pediatric Anesthesia： A Study from the Pediatric Anesthesia COVID Collaborative Group[J]. Pediatric Anesthesia， 2021.

[4] 羅英，葛培，薛芳. 循證護理模式與預見性護理模式在全麻手術(shù)患者中的應用效果比較[J]. 齊魯護理雜志，2022，28（6）：61-64.

[5]韋啟清，覃春艷，韋珊珊，等. 側(cè)臥位復蘇在小兒喉罩全身麻醉蘇醒期中的應用效果[J]. 廣西醫(yī)學，2021，43（17）：2058-2061.

[6]王曉寒. 麻醉前再評估降低聯(lián)合預見性護理降低日間手術(shù)麻醉意外及并發(fā)癥率應用研究[J]. 國際護理學雜志，2021，40（15）：2809-2814.

[7]胡元葉，萬園園，張月嶸. 基于體溫為照護導向的精細化管理在手術(shù)麻醉蘇醒期患兒中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2020，26（22）：18-20.

[8]唐朝亮，張哲弢，公顏平，等. 機組管理訓練模式在新生兒窒息復蘇培訓中的應用[J]. 安徽醫(yī)專學報，2022，21（1）：98-100.

[9]楊潔，劉晶，李艷梅. 基于循證理念的預警性護理在肺葉切除術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2022，28（4）：49-52.

[10]歐高文，郭履平，黃麗明，等. 興趣誘導對不同性格特征的學齡前患兒圍手術(shù)期情緒及行為的影響[J]. 廣州醫(yī)科大學學報，2021，49（5）：117-120.

[11]涂青青，藍魏芳，賴麗梅，等. 優(yōu)質(zhì)護理在新生兒窒息復蘇后護理中的應用效果[J]. 中國急救醫(yī)學，2018，38（z2）：244.

[12]吳立新，陳媛珍，趙宗輝，等. 濕化高流量鼻導管通氣在全麻下小兒氣道異物硬支氣管鏡窒息插管期預充氧應用的安全性[J]. 廣東醫(yī)學，2021，42（9）：1052-1055.

[13]曾薇，陳旭，潘先鳳，等. 小兒全麻復蘇期呼吸抑制的原因分析及臨床護理[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（4）：224-227.

[14] Dost B， Z Kmürcü， ?Bilgin S， et al. Investigating the Effects of Protective Face Masks on the Respiratory Parameters of Children in the Post-Anesthesia Care Unit During the COVID-19 Pandemic[J]. Journal of PeriAnesthesia Nursing， 2021.12（22）：102-109.

[15] Chandrakantan A， ?Adler A C， ?Matava C T， et al. Lung and airway ultrasound in pediatric anesthesia[J]. Pediatric Anesthesia， 2022， 32（2）：202-208.

[16]滿林林，劉葉. 循證護理在麻醉復蘇室小兒低體溫護理中的應用及對自主呼吸時間的影響[J]. 國際護理學雜志，2022，41（4）：736-738.