陳文雅， 郭 培， 張微微， 孫小星， 顧玉玲

（南通市第三人民醫(yī)院康復(fù)科，南通 226000）

腦卒中是指腦某個(gè)區(qū)域血液循環(huán)突然障礙而引起腦組織缺血缺氧的一類綜合征[1]。失語(yǔ)癥是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，占所有腦卒中患者的1/4～1/3[2]。失語(yǔ)癥產(chǎn)生的主要原因是卒中期間大腦半球語(yǔ)言及其相關(guān)中樞產(chǎn)生缺血性損害，影響機(jī)體語(yǔ)言成分解碼及編碼能力，表現(xiàn)為外在的影響交流癥狀[3]?，F(xiàn)臨床有關(guān)失語(yǔ)癥的主要治療方式為語(yǔ)言治療，可一定程度改善患者的語(yǔ)言功能，但療效具有局限性，主要體現(xiàn)在過(guò)度結(jié)構(gòu)化和以治療師為主導(dǎo)等缺陷[4]。針灸是一種中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，以往有研究表明針灸可較好地改善語(yǔ)言功能[5]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是目前較為新型的失語(yǔ)癥治療方式，常用于治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]。本研究將針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后失語(yǔ)癥的臨床療效整理報(bào)道如下，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省南通市第三人民醫(yī)院在2018 年7 月至2021 年2 月收治的腦卒中后失語(yǔ)癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]，失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查法》[8]，經(jīng)X 線計(jì)算機(jī)斷層攝影（computed tomography，CT）與磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等神經(jīng)影像學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次腦卒中者，病程3 周至12 個(gè)月；2）神志清楚且體征穩(wěn)定；3）小學(xué)及以上文化程度；4）知悉本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非發(fā)音器官明顯受損所致構(gòu)音障礙；2）先天性語(yǔ)言發(fā)育遲緩；3）完全性失語(yǔ)癥者；4）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；5）合并造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙者；6）有乙醇、藥物濫用史；7）對(duì)本次研究治療方案存在禁忌者。符合標(biāo)準(zhǔn)共81 例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（40 例）和研究組（41 例），兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者組間一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用語(yǔ)言治療，包括聽(tīng)力/理解、口語(yǔ)、閱讀、書(shū)寫(xiě)4 個(gè)方面。聽(tīng)力/理解：由患者辨認(rèn)治療師發(fā)出的指令，并執(zhí)行?？谡Z(yǔ)：由治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的口型發(fā)音練習(xí)。閱讀：理解基礎(chǔ)單詞并朗讀。書(shū)寫(xiě)：書(shū)寫(xiě)練習(xí)熟悉的字、語(yǔ)句。語(yǔ)言治療由語(yǔ)言治療師一對(duì)一完成，每次30 min，5 次/周，訓(xùn)練內(nèi)容難度視個(gè)人接受度調(diào)整，連續(xù)治療4 周。

1.2.2 研究組 該組患者在語(yǔ)言治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺及低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用經(jīng)顱磁刺激器（南京偉思醫(yī)遼科技股份有限公司），頻率設(shè)置為1.0 Hz，每個(gè)序列20 次脈沖，60 序列/d，每天共進(jìn)行1 200 次脈沖，每周治療5 次。針刺每天1 次，每周治療5 次，穴位則選取關(guān)沖、太沖、神門(mén)和中沖穴，上述穴位采用75%酒精消毒，使用三棱針快速刺入皮膚，后用棉球按壓。針刺與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療均為期4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[8]對(duì)治療效果采用失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度和失語(yǔ)癥漢語(yǔ)評(píng)測(cè)法進(jìn)行評(píng)估。無(wú)效：失語(yǔ)癥分級(jí)未見(jiàn)提高甚至惡化；有效：失語(yǔ)癥分級(jí)提高1 級(jí)；顯效：失語(yǔ)癥分級(jí)提高2 級(jí)；痊愈：失語(yǔ)癥分級(jí)提高3 級(jí)或語(yǔ)言功能恢復(fù)；總有效率=痊愈率+顯效率。

1.3.2 磁共振波譜指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行磁共振波譜檢查，時(shí)間點(diǎn)選取治療前、治療4 周后，首先使用MRI、DWI 影像確定梗死病灶的位置。測(cè)定膽堿（choline，Cho）、N-乙酰天冬氨酸（N-acetyl aspartic acid，NAA）、乳酸（lactic acid，Lac）、肌酸（creatine，Cr）水平，計(jì)算Cho/Cr、NAA/Cr、Lac/Cr并作組間比較。

1.3.3 量表評(píng)分 治療前、治療4 周后采用西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）[9]量表評(píng)估兩組患者語(yǔ)言功能，WAB 包括自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、聽(tīng)理解、命名、失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ）5 個(gè)維度，AQ 評(píng)分=（命名/10+聽(tīng)理解/20+自發(fā)言語(yǔ)+復(fù)述/10）×2，分?jǐn)?shù)越高表示語(yǔ)言功能越好。治療前、治療4 周后采用腦卒中失語(yǔ)癥生活質(zhì)量量表（stroke aphasia quality of life scale，SAQOL-39）[10]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，SAQOL-39 包括3 個(gè)維度39 個(gè)條目，分為生理、溝通及心理社會(huì)，采用0～4 分評(píng)分法，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝腎功能指標(biāo)等異常情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。磁共振波譜指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)（組內(nèi)）或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（組間）。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效

研究組治療總有效率為90.24%，對(duì)照組為65.00%，治療組總有效率高于對(duì)照組（χ2=7.465，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比［例（%）］

2.2 兩組患者磁共振波譜指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組Cho/Cr、NAA/Cr、Lac/Cr 組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），治療后，兩組Cho/Cr、Lac/Cr 較治療前降低，NAA/Cr 較治療前升高，且研究組的改善幅度均大于對(duì)照組（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者磁共振波譜指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者磁共振波譜指標(biāo)對(duì)比（±s）

與治療前相比*P＜0.05；與對(duì)照組相比#P＜0.05。

組別n時(shí)間點(diǎn)Cho/CrNAA/CrLac/Cr對(duì)照組40治療前2.29±0.241.19±0.271.16±0.28治療后1.76±0.29*1.42±0.34*0.73±0.22*研究組41治療前2.27±0.181.23±0.241.19±0.22治療后1.34±0.25*#1.78±0.25*#0.49±0.21*#

2.3 兩組患者WAB 量表評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、聽(tīng)理解、命名、AQ 這5 個(gè)維度評(píng)分組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），治療后，兩組自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、聽(tīng)理解、命名、AQ 這5 個(gè)維度評(píng)分較治療前均升高，且研究組的改善幅度均大于對(duì)照組（P 均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者WAB 量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表4 兩組患者WAB 量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

與治療前相比*P＜0.05；與對(duì)照組相比#P＜0.05。

組別n時(shí)間點(diǎn)自發(fā)言語(yǔ)復(fù)述聽(tīng)理解命名AQ對(duì)照組40治療前6.16±1.3939.54±5.3188.91±7.2325.84±5.2434.29±4.68治療后8.84±1.23*44.93±5.27*96.38±8.46*31.37±6.19*42.58±5.37*研究組41治療前6.21±0.9939.13±6.3688.37±10.2325.29±6.3734.14±4.22治療后11.79±1.25*#47.62±5.21*#107.54±9.18*#37.45±5.22*#51.35±5.72*#

2.4 兩組患者SAQOL-39 量表評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組生理、溝通、心理社會(huì)這3 個(gè)維度評(píng)分組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組生理、溝通、心理社會(huì)這3 個(gè)維度評(píng)分較治療前升高，且研究組的改善幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者SAQOL-39 量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表5 兩組患者SAQOL-39 量表評(píng)分對(duì)比（±s，分）

與治療前相比*P＜0.05；與對(duì)照組相比#P＜0.05。

?組別n時(shí)間點(diǎn)生理溝通心理社會(huì)對(duì)照組40治療前23.77±5.7525.88±5.9724.23±5.67治療后27.49±7.64*29.25±5.83*28.17±5.54*研究組41治療前23.97±6.1325.74±7.3424.85±4.80治療后32.07±7.42*#34.93±8.52*#34.23±5.92*#

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

所有患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo)均處于正常波動(dòng)范圍，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

失語(yǔ)癥發(fā)病機(jī)制不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，語(yǔ)言模式學(xué)說(shuō)在該病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮主要作用。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦的特定部位和特定的語(yǔ)言功能之間存在一定的聯(lián)系。生理狀態(tài)下，雙側(cè)大腦半球間存在平衡狀態(tài)，而腦卒中發(fā)生后，大腦皮質(zhì)受到某種損害，破壞了雙側(cè)大腦半球間的這種平衡，進(jìn)而導(dǎo)致語(yǔ)言功能暫時(shí)性或永久缺失[11]。失語(yǔ)癥可讓患者無(wú)法與他人進(jìn)行正常交流，無(wú)法維持正常的工作與生活。現(xiàn)階段，腦卒中后失語(yǔ)癥治療多以語(yǔ)言訓(xùn)練為主，主要通過(guò)強(qiáng)聽(tīng)覺(jué)刺激，促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)。然而，此類患者發(fā)病后多存在理解、認(rèn)知、心理等方面的障礙，治療效果并不理想。

中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中后失語(yǔ)癥的發(fā)病要點(diǎn)在于風(fēng)、痰、瘀方面，在受到誘因刺激的情況下，致使陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，最終上沖犯腦[12]。針刺是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)原理，刺激人體穴位可發(fā)揮平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)患者氣血運(yùn)行的作用[13]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種增強(qiáng)神經(jīng)可塑性的神經(jīng)電生理技術(shù)[14]，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善中風(fēng)后失語(yǔ)患者的癥狀。本研究結(jié)果顯示，與單純的語(yǔ)言治療相比，針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后失語(yǔ)癥，可緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，優(yōu)化臨床療效?，F(xiàn)代神經(jīng)學(xué)研究[15]發(fā)現(xiàn)，穴位的分布連接著人體的神經(jīng)、血管、淋巴。關(guān)沖、太沖、神門(mén)和中沖穴為基于經(jīng)典與現(xiàn)代的“四沖穴”配伍，其中中沖穴可清心火，關(guān)沖穴可活血通絡(luò)、清利喉舌，二穴均可清熱、醒腦、利喉舌及開(kāi)竅，神門(mén)穴可安神定志、寧心清熱，太沖穴可調(diào)氣理血、平肝熄風(fēng)[16]。針刺“四沖穴”時(shí)，激活相應(yīng)的局部組織、臟腑經(jīng)絡(luò)中的神經(jīng)纖維發(fā)生反應(yīng)，有效刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)其恢復(fù)，從而促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)[17]。同時(shí)，針刺還可抑制炎性反應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞凋亡，利于受損神經(jīng)傳導(dǎo)束殘存功能的發(fā)揮，進(jìn)而為語(yǔ)言功能的恢復(fù)提供良好條件[18]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激提高患者語(yǔ)言功能的主要機(jī)制在于，通過(guò)使用磁力裝置的脈沖，刺激腦部神經(jīng)結(jié)構(gòu)，從而增強(qiáng)正常神經(jīng)細(xì)胞的電生理活動(dòng)，阻斷部分異常細(xì)胞放電，最終促使大腦中各個(gè)區(qū)域可以和諧一致工作，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)[19-20]。周芳等[21]學(xué)者的臨床研究證實(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效利用自身的感應(yīng)磁場(chǎng)，對(duì)皮質(zhì)中神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位產(chǎn)生刺激作用，反復(fù)地刺激神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，從而改善失語(yǔ)癥。針刺聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療從不同的作用機(jī)制促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)，共同提升療效。NAA、Cho、Cr、Lac 可有效反映腦細(xì)胞的活動(dòng)情況，均是大腦皮質(zhì)細(xì)胞工作時(shí)產(chǎn)生的重要代謝物質(zhì)[22]。本研究中研究組的Cho/Cr、NAA/Cr、Lac/Cr 改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可以通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)生理活動(dòng)，繼而促進(jìn)患者語(yǔ)言功能恢復(fù)[23]。同時(shí)兩組治療期間均無(wú)不良反應(yīng)，證實(shí)了該治療方案的安全性。本研究仍然存在部分局限性，如納入研究的病例數(shù)較少，小樣本研究易導(dǎo)致結(jié)論存在偏倚；同時(shí)本研究對(duì)失語(yǔ)癥改善程度采用量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在主觀性，也可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；后續(xù)將就此進(jìn)行改進(jìn)式分析報(bào)道。

綜上所述，腦卒中后失語(yǔ)癥患者經(jīng)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合針刺治療后，癥狀得到改善，生活質(zhì)量進(jìn)一步提升，可能與調(diào)節(jié)腦部代謝物水平有關(guān)。