翟 莉， 邱 楠

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，泰安 271000）

抗合成酶綜合征（anti-synthetase syndrorme，ASS）是以血清抗氨酰tRNA 合成酶（aminoacyltRNA synthrtase，ARS）抗體陽性為特征，以肌炎、間質(zhì)性肺炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手等為癥狀表現(xiàn)的綜合征[1-2]。目前已發(fā)現(xiàn)多種抗ARS抗體[2]，其中抗蘇氨酰t-RNA 合成酶（threonyl-tRNA synthetase，PL-7）抗體約占10%～15%[3]?？筆L-7抗體陽性的ASS與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的臨床表現(xiàn)相似，易誤診、漏診，抗ARS 抗體的檢測有助于臨床診斷，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

男性，61 歲，因“對稱性多關(guān)節(jié)腫痛21 年，反復(fù)發(fā)熱10 d”于2019 年8 月14 日入院?；颊哂?998 年出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，于2008 年查紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、類風(fēng)濕因子（theumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體均陽性，診斷為RA，應(yīng)用甲氨蝶呤等治療，病情緩解。于2012 年查肺CT 提示輕度間質(zhì)性肺炎，暫停甲氨蝶呤，應(yīng)用強的松、來氟米特等治療，病情平穩(wěn)。2019 年8 月初出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動在38 ℃上下，伴畏寒、寒戰(zhàn)、輕咳、少痰。病程中無皮疹、咽痛、肌痛、肌無力、技工手及雷諾現(xiàn)象。查體：體溫37.9 ℃，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量爆裂音，雙手指呈“天鵝頸”樣畸形，左足跖趾關(guān)節(jié)輕壓痛，各關(guān)節(jié)無腫脹，四肢肌肉無壓痛，肌力Ⅴ級。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)為4.41×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為78.2%、ESR 為40 mm·h-1、CRP為43.7 mg·L-1、RF 為52 IU·mL-1、抗CCP 抗體＞100 RU·mL-1、降鈣素原為0.104 ng·mL-1，肝功、腎功、血脂、血糖、肌酶、抗核抗體、抗ENA 抗體、（1-3）-β-D葡聚糖、曲霉菌半乳甘露聚糖、結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測、凝血檢查、病毒標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、二便常規(guī)（-）；心電圖、腹部超聲（-）；肺CT 提示雙肺多發(fā)片絮狀陰影。入院后予左氧氟沙星、哌拉西林鈉/他唑巴坦治療7 d，病情加重，體溫最高達(dá)39.5 ℃，伴煩躁、憋喘，咳嗽、咳痰加重，復(fù)查：白細(xì)胞計數(shù)為4.94×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為70.0%、ESR 為24 mm·h-1、CRP 為40.5 mg·L-1、降鈣素原為0.148 ng·mL-1，且血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（-），?？股兀杓讖婟?0 mg/日×3 d，病情無改善，復(fù)查CT 提示肺部病變加重，呈快速進(jìn)展趨勢，肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙，進(jìn)一步查抗ARS 抗體提示抗PL-7 抗體2+，明確診斷為抗PL-7 抗體陽性的ASS 合并RA，予甲強龍250 mg/日×5 d 續(xù)80 mg/日×2 d，以后續(xù)強的松60 mg/日，聯(lián)合靜滴環(huán)磷酰胺0.6 g，體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、憋喘逐漸消失。隨診1 年病情平穩(wěn)，強的松減至7.5 mg/日，環(huán)磷酰胺減至最小有效劑量維持，復(fù)查ESR、CRP 降至正常，CT 提示肺內(nèi)陰影基本消失，病情持續(xù)穩(wěn)定。

2 討論

本例患者RA 診斷明確且病情穩(wěn)定，病程中出現(xiàn)的發(fā)熱及快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎用RA 難以解釋，考慮合并其他原因，經(jīng)查抗ARS 抗體發(fā)現(xiàn)抗PL-7 抗體陽性，根據(jù)2010 年Ji 等[4]提出的ASS 正式診斷標(biāo)準(zhǔn)——抗ARS 抗體陽性，再加一個或多個臨床表現(xiàn)（肌炎、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、技工手、雷諾現(xiàn)象和/或不可解釋的發(fā)熱）才能確診ASS。因此，可以解釋發(fā)熱及快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎，治療上應(yīng)用中等劑量激素效差，給予大劑量激素及環(huán)磷酰胺后病情迅速改善。

ASS 與RA 是兩種不同的臨床癥候群，抗PL-7 抗體陽性的ASS 主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、肌炎及發(fā)熱[1]，且肌炎癥狀多輕微，易與RA 混淆，容易導(dǎo)致誤診、漏診。ASS 與RA 均可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎，但部分ASS 的間質(zhì)性肺炎可迅速進(jìn)展，導(dǎo)致急性呼吸功能不全[1]。抗PL-7 抗體陽性的ASS 間質(zhì)性肺炎發(fā)病率高、出現(xiàn)較早、易快速進(jìn)展、病情較重，其中肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率較高、程度較重、預(yù)后較差[5-6]。ASS的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)與RA 相似，發(fā)生率20%～70%[7]，其中以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者約27%[8]，主要表現(xiàn)為多發(fā)性手部小關(guān)節(jié)炎，多為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，但也可出現(xiàn)侵蝕性關(guān)節(jié)炎，多見于抗CCP 抗體陽性的ASS，與該抗體陰性的ASS 比較，這類患者幾乎均有關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹及放射學(xué)損害更常見，但關(guān)節(jié)外表現(xiàn)無差異，提示ASS 重疊RA[7，9]，其中抗PL-7 抗體的陽性的ASS 更易重疊RA[10]。ASS 的肌肉受累與抗ARS 抗體的類型有關(guān)，其中抗PL-7 抗體陽性的ASS 肌炎較輕[11]，重疊RA 者甚至無肌肉受累，但未來有出現(xiàn)肌炎的可能[10，12]。ASS 的發(fā)熱情況與抗ARS 抗體的類型無明確相關(guān)性[13]，抗PL-7 抗體陽性的ASS 發(fā)熱概率較高，約為60%[14]。

在治療上，大劑量激素應(yīng)用是治療的基礎(chǔ)，可聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)孢素、他克莫司等治療[1]。腫瘤壞死因子拮抗劑在RA 中廣泛使用，但該藥會加重甚至誘發(fā)ASS，對于重疊ASS、抗ARS 抗體陽性或合并間質(zhì)性肺炎的RA 患者，應(yīng)避免使用[9，15]。對于難治性病人，利妥昔單抗安全有效[1]。

抗PL-7 抗體陽性的ASS 臨床較少見，合并RA 者更罕見，利用篩查抗ARS 抗體的方法，有助于臨床診斷，避免誤診、漏診。本病例提示對于關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎，尤其是快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺炎者，無論抗CCP 抗體陽性還是陰性、關(guān)節(jié)炎有無侵蝕性，均要考慮ASS，及時、足量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是治療關(guān)鍵。